X. — EXSTROPHIE DE LA VESSIE

Procédés opératoires. — Aucun procédé opératoire ne permet juscju’à présent de guérir cette infirmité terrible qu’est rexstrophie de la vessie, caractérisée pai’ la saillie à la région l^yP'^D^'istrique de la paroi postérieure de la vessie par suite de 1 absence do la paroi abdominale à ce niveau et de la paroi antérieure de l’organe, vessie rudimentaire se continuant sans ligne de démarcation avec un urètre compb'dement ouvert en haut sous forme d’une gouttière qui passe en avant d’un ligament fibreu.x réunissant les deu.v pubis écartés sur la ligne médiane.

L’exstrophie est une infirmité grave, d’une part en raison des ennuis dont elle est la source pour les malades ; inondation perpétuelle de toute la région pubo-crurale par de l’urine qui irrite la peau, douleur provoquée par le contact de la muciueuse vésicale avec les vêtements ; d’autre part, en raison des dangers qu’elle lui fait courir; les uretères sont forcés en effet, poui’ aboutir au bas-fond de la vessie très surélevé, de décrire un trajet plus long et courbe dans le petit bassin, d’où gène dans l’écoulement de l’urine, si bien ([u’à la moindre infection il peut éclater des accidents de pyélonéphrite.

L’idéal serait évidemment de reconstituer une vessie cpie l’on pourrait remettre en place derrière la paroi abdominale reformée et de reconstituer également un urètre avec les sphincters nécessaires pour la continence. Il n’a pas encore été atteint et comme pour toute affection pour laquelle il n’existe pas un procédé de traitement donnant satisfaction sur tous les points, les procédés de cure de l’e.xstrophie de la vessie sont nombreux, destinés les uns à atténuer tel ou tel inconvénient, les autres à parer à un danger.

Ces procédés peuvent être groupés en cinq classes :

1“ Reconstitution et reposition de la vessie derrière la paroi abdominale et le pubis. Reconstitution de l’urètre. .\lbarran reconstitue la vessie et l’urètre par dissection et avivement de leurs bords; puis il va sectionner les pubis de façon à les rapprocher deAant la vessie et l’urètre reconstitués, en même temps ([ue les muscles droits qui s’insèrent sur les pubis. Opération très rationnelle, puisqu’elle cherche à remédier à tous^ les inconvénients, mais opération grave et inefficace par rapport à 1 incontinence qui })ersiste en raison de rim{)Ossibilité dans laquelle on se trou\c de reconstituer le sphinclcr membraneux.

2'‘ Reconstitution delà vessie et de l’urètre. Wood, Le foil reconstituent la vessie au moyen de lambeaux cutanés.

Lejars leconstituc la ve.ssie en disséiiuunl le pourtour delà saillie

INDICATIONS. — VESSIE. — EXSTROPHIE.

([u'elle l’ail et en ramenant et suturant les lambeaux muqueux ainsi oblenus. Mikulicz exclut une anse intestinale qu il adjoint plus tard à la vessie de façon à obtenir une cavité plus grande. L urètre est reconstitué de façon un peu variée par les auteurs.

Tous ces procédés ont pour but de supprimer l’inconvénient qui résulte de la mise à nu de la muqueuse vésicale et de canaliser l'urine de façon à pouvoir la recueillir dans un urinai portatif.

Le procédé de Mikulicz est grave, sans avantage sur les autres ; les procédés de Wood, Le Fort ont l’inconvénient d’utiliser la peau qui s'incruste de sels calcaires ; le procédé de Lejars est le meilleur.

3“ Suppression de la vessie. — Sonnenburg supprime la vessie et abouche les deux uretères à la racine de Furètrc reconstitué en canal. Segond supprime la vessie en tant que cavité et se sert de la paroi vésicale pour former le canal de l’urètre. Ici encore le but est de supprimer l’irritation de la vessie et de canaliser l’urine dans un appareil spécial. Le procédé de Segond est supérieur à celui de Sonnenburg, parce qu’il respecte les orilices urétéraux dont le rétrécissement après déplacement et suture est possible.

Dérivation de l'urine dans l'intestin. — Maydl dissèque la A'essie et l’extirpe en réservant seulement la portion qui supporte l’abouchement des uretères. 11 va ensuite fixer cette plaque de paroi vésicale à l’anse sigmo'ide. Tuffier met en communication le basfond vésical et le rectum, puis dissèque la vessie, en résèque une partie et suture le reste de façon à former en avant la cavité vésicorectale. Peters dissèque la vessie et l’extirpe en ménageant autour des deux uretères une petite portion de muqueuse. Dans chacun des ;i uretères un peu libérés, on place une sonde que l’on fixe par un fil ;

puis une incision prérectale permet d’aller chercher ces uretères,

' (jui sont amenés dans la cavité rectale au moyen de deux boutonnières pratiquées sur la paroi antérieure du l'ectum au moyen d’une pince glissée par l’anus et sortant dans la plaie périnéale par les boutonnières.

Ces procédés seront destinés à supprimer l’incontinence d’urine • en même temps que les ennuis de l’irritation vésicale. Sans qu’on

1 puisse dire pour(|uoi, il est des malades dont l’intestin supporte

I facilement le contact de l’urine et qui arrivent fort bien à conserver

i cette ui'ine plusieurs heures; chez d’autres, au contraire, il se déclare

(les phénomènes de rectite pénibles. D’autre pai't, cette dérivation intestinale expose aux accidents de pyélonéphrite (jui est la ' terminaison habituelle ; cefjondant certains malades égalemeni vécurent tirs longteirq)s .sans |)ré.senler de troubles du cAté de leurs reins.

Tnf;UAl>KUTlyUlC UUINAIUK.

l'nnni tous cos prooûdés, celui do Pelecs est focl séduisuni ; celui de Maydl a iieul-iHce fait davantage ses iiceuves.

a® Création d'une cavité nouvelle continente. — SouboUiiie ' constilue une cavité aux dé[)ens de l'exlcémilé inlecieure du reclum cloisonné suivant son axe longitudinal ; celle cavité est réunie à la , vessie lennée en avant. L'urine s’écoule donc dans une cavité rendue 1 continente par le sphincter anal, cavité indépendante de rintesliii et par conséquent exposant peu à l’infection.

Dérivation des urines par une urétérostomie ou une \ néphrostomie. — On no s’occupe jias de l'inconlinence, mais seu- I leinent des dangers d’infection des reins, auxquels on pare en les ouvrant largement à la peau. La vessie est supprimée.

Indications. — U est vraiment très difficile de faire un choix au milieu de tous ces procédés, et rien dans les caractères de l’exslrophio ne permet de poser une indication à ce sujet. Seul l’état du sujet pourra faire pencher vers l’un ou l’autre ; s’il est particulièrement bon, on pourra tenter une intervention plus sérieuse, ' remédiant davantage aux ditlèrents inconvénients ou dangers; si, au contraire, il est médiocre, on emploiera le procédé le plus simple. ' .\u point de vue du résultat obtenu quant à l'incontinence, on peut | diviser tous les procédés en deux classes : ceux dans lesquels cette ’ incontinence persiste, que l’on ail supprimé la vessie ou qu’on l’ait reconstituée, et ceux dans lesquels l’incontinence est supprimée.

Parmi les premiers, le procédé de Segond, si simple, mérite la préférence, car il permet aussi bien do recueillir les urines; il >

n’e.xpose pas davantage aux accidents de pyélonéphrite, et il est I

d’une réalisation facile, .le ne vois pas la nécessité de reconstituer (

une vessie dans laquelle l’urine n’est pas destinée i\ rosier. |

Parmi les procédés supprimant finconlincnce, j’emploierais volon- I

tiers celui de Soubottine, très séduisant, réalisant la continence sans j

ex[»oser à la pyélonéphrite et qui a donné i\ son auteur un résultat ;

particulièrement bon. Les procédés de Maydl et de Peters ont donné i

de bons résultats, mais ils exposent davantage à l’infection. j

Lutin si sur un malade traité par l’une de ces méthodes on voyait ^ à un moment apparaitre do la lièvre, dos douleurs rénales, une i augmentation du rein, il faudrait en arriver à la néphrostomie.