II. — FISTULES URÉTÉRALES

Aperçu anatomo-pathologique. — Les fistules de l’uretère peuvent être intestinales, vaginales, cutanées.

Comme fistules cutanées, on peut en décrire trois variétés: 1° les fistules communes résultant d’une lésion urétérale, donnant passage à de l’urine, le rein c.xistant encore ; 2° les fistules donnant passage à (le l’urine, ou simplement à du pus, ayant comme point de départ la présence de l’uretère après ablation du rein ; dans ce cas, lorsque l’urine passe, elle remonte de la vessie ; 3'> les abouchements anormaux de l’uretère d’origine congénitale.

Les fistules communes, première variété de ce groupe, sont soit d’origine traumatique, résultant d’un accident ou d’une opération ayant intéressé Luretère, soit pathologiques succédant à une lésion ulcéreuse de l uretère, néoplasme, tuberculose, calcul.

Au point de vue de la fac^on dont l’uretère est intéressé, il faut distinguer les fistules complètes dans lesquelles la conlinuité de Luretère est complètement interrompue et les fistules incomplètes dans lesquelles il n’y a qu'une ouverture latérale du conduit.

considérer les connexions de Luretère lésé avec la peau, on distinguera les fistules directes, Luretère s’abouchant directement à la peau, et les fistules indirectes, dans lesquelles la communication avec l'extérieur s’établit par l’intermédiaire d'un trajet plus ou moins long, quelquefois cavité purulente plus ou moins complexe.

D’autre paid, les fistules, au point de vue de leur siège, peuvent être dites p as apy cliques, lorsque la lésion siège immédiatement audessous du bassinet, paravésicules s\ elle siège tout près de la vessie, interméiliaires sur tout le trajet de Luretère.

Lorsqu'on entreprendra la cure d’une fistule ui'étéi’ale, il aura fallu commencer j>ar préciser soigneusement tous ces points, ainsi que l'état des deux reins. On y parviendra en général par l’étude des commémoratifs, de l'urine qui passe pai' la fistule, de l'urine (jui passe par la vessie, le cathétérisme de Luretère, des injections pratiquées par la sonde urétérale.

Indications.— 10 Les fistules intestinales seront respectées, et ce n’est (pi'au cas où le rein deviendrait le siège d'une pyélonéphiile ascendante, lerminaison fréquente de Louvcidurc de I ui'etere dans le bassinel, (|ue l’on intei'viendrait jtour enlever h' l'ein, si toutefois celui de l’autre côté est en bon état.

Au cas où les deux reins seraient envahis, la seule solution serait la crealion d une fistule double uréléi'i(|ue lomliaii'c, ui'étéi'oslomie

MAtilON. - TIIÈRAI'EUTIQUE URÎNAlllE.

(|iii permeUi'ail la désinfection des reins, parce que leur évacuation et leur lavage.

2° Les fistules cutanées qui s’accompagnent de lésions du rein correspondant, le rein du côté opposé étant .sain, seront traitées par la néphrectomie.

3® Les fistules cutanées par lésions tuberculeuses ou néoplasiques de l'uretère seront de même traitées par la néphrectomie avec ablation do l'uretère, si la chose est |)ossible.

4“ Les fistules résultant de la présence d'un uretère infecté, le rein ayant été supprimé, seront traitées par l'ablation de l'uretère, urétérectomie.

5° En présence d'une fistule complète de l’uretère, on commencera par rechercher les deu.v bouts de l’uretère, le bout supérieur en se guidant sur la listule urinaire, le bout inférieur en le recherchant après avoir placé une sonde urétérale. De deux choses l une, ou bien l'on pourra rapprocher les deux bouts ou l'un des bouts du bassinet en haut s'il s’agit d'une listule pararénale, de la vessie en bas s'il s'agit d'une listule paravésicale, et alors on tentera une urétérorraphie, une urétéro-pyélonéostomie, pour les listules supérieures, une urétéro-cyslo-néostomie pour les listules inférieures.

Ou bien il sera impossible de reconstituer l’uretère, et l'on tentera alors un abouchement de l’uretère dans une portion de l’intestin, urétéro-entérostomie.

Si pourtant l'autre rein était connu comme absolument sain, et celui du côté de la listule déjà atteint, il serait préférable de faire immédialement la népbredomie.

Ces opérations sur l’uretère ne devront être tentées ((u’après un cei'tain tcm[)s ; il faut (|ue les tissus se soient désinlectés et assouplis avant que l’on puisse intervenir. Elles ne sont d’autre itarl possibles que si l’uretère n’est pas le siège d’une urétérite avec é|)aississement des parois.

ü° En présence d'une fistule incomplète de l’uretère, il tant d'abord essayer de la sonde à demeui't' urétéi’ale complétée par un débridement du trajet intermédiaire à la peau et à I uretère, li'ajet souvent infecté. On obtiendra parfois de.xccllents résulluts.

Si l'on échoue, on se conduira comme il a été dit poui' les listules c,i»m[)lètes.

7® L(!s fistules vaginales jieuvent être traitées par le vagin ou l'abdoimm. S'il existe! en même temps une lislule vésico-vaginale, l•ommc (!<‘la peuit ariiver, on (Muploiera la voie vaginale, agrandissant au besoin l’orilice! vésical juseju'à l'oi’ilice ureitiü'al listuleux, puis feruuinl la lislule ainsi moililiée suivant les procédés ordinaires

INDICATIONS. — URETÈRE. — CALCULS.

(le l’opération des listules vésico-vaginales. Si l’on échoue, on tentera par rabdomcn une urétéro cystostomie.

Lorsqu'il n’existe pas de fistule vésico-vaginale, mieux vaut d'emblée passer par l’a])doinen pour faire une urétéro-cystostomie, plutôt que de risquer d’aggraver la situation de la malade en lui créant une fistule vésico-vaginale, temps indispensable à la mise en place de l'embouchure vaginale de l’uretère dans la vessie.

8" Les abouchements anormaux congénitaux seront traités par l'abouchement dans la vessie de l’iiretère reconnu par le cathétérisme urétéral si possible.

En général, on devra passer par le péritoine.

Cependant, chez la femme, lorsqu'il existe un abouchcmen t vaginal ou vulvaire, on pourra tenter l’opération par la vessie de la façon suivante : un instrument le plus volumineux possible, sonde cannelée, sera introduit dans l'uretèro; lorsque la vessie sera ouverte, on fera saillir l’extrémité de la sonde cannelée sous la paroi inférieure de la vessie; on incisera cette paroi jusqu’à la sonde et l'on suturera les lèvres de l'incision vésicale et urétérale. Secondairement on extirpera la portion de l’uretère située au-dessous do la nouvelle bouche urétérale.

9® Lorsque, à la suite de tentatives répétées, on verra persister la fistule, deux solutions se présenteront : la néphrectomie, l’urétérostomie. Cette dernièresera choisie si le reiudel'auti'e côté est malade. L'urétérostomie bien faite, eniretenue par la dilatation de l'oritico, aura l'avantage do permcLIre l’écoulement de l’urine et empêchera ainsi l'infection rénale, toujours à craindre dans les fistules de de l'uretèi e.