V. — TUBERCULOSE RÉNALE

A|)erçu anatonjo-clinique. — Au point de vue anatomique, il est à noter que la tuberculose rénale est en règle une tuberculose primitive, d’origine vasculaire et non secondaire à la tuberculose vésicale.

Au début, la tuberculose l'énale se montre sous forme de granulations situées dans la substance corticale, granulations dont la confluence et le déveloi)pement arrivent à former des masses qui se ramollissent et linis.sent [>ar déverser leur contenu dans le bassinet. IJans une première i)hase, il s’agit donc d’une tuberculose fermée qui, dans une seconde, se transforme en tuberculose ouverte, (’/est à ce moment (|ue l'uretére et la vessie s'infectent secondairement.

Fait de la |)lus haute importance ; la tuberculose rénale est, au (lél)ut, une tuberculose unilatérale, et môme, lors(iue tardivement les malades succombent à leur tuberculose, on trouve (|ue, dans plus de la moitié des cas, un rein est res|)ecté, et si les deux .sont filteints, l’un des deux présente des lésions beaucoup plus jeunes.

I.a tiilMM'culose rétiale aboutit peu à peu à la destruction de l’oigaiie par fonte caséeuse; exceptionnellement elle peut guérir i)ar cic.alrisulion des lésions, ou oblitération complète de l'uretère et

Iransformalion de l’organe en une masse homogène analogue à du mastic.

Quelquefois la luherculose rénale se caraclérise par le développement d’une hydronéphrose.

L’affection peut se compliquer d’infeclions secondaires ou de rétention provoquant la formation d’une pyonéphrose susceptible de se rompre dans le tissu cellulaire périrénal.

Au point de vue clinique, il faut bien savoir que presque toujours un malade atteint de tuberculose rénale n'attire pas l'attention du côté de son rein; il vient pour des phénomènes vésicaux : pollakyurie, douleurs à la lin de la miction, pyurie, tous phénomènes de cystite dont la nature tuberculeuse sera généralement facile à établir en raison de son apparition spontanée, des antécédents et des résultats de l’examen du pus. Or une cystite bacillaire n’est pour ainsi dire jamais primitive; elle succède à une tuberculose soit génitale, soit rénale. 11 conviendra donc, chaque fois que l’on se trouvera en présence d’une cystite tuberculeuse, de rechercher si cette cystite ne masquerait pas un rein tuberculeux. La palpation qui provoquera de la douleur et fera constater un rein augmenté de volume, mais en général légèrement, les caractères des urines permettront de déceler la lésion primitive, dont les phénomènes vésicaux ne sont que la conséquence et la manifestation. Car, notion importante à connaître, les symptômes vésicaux ne relèvent pas complètement des lésions de la vessie, ces symptômes se modifiant notablement aussitôt (pie le rein malade a été supprimé.

Plus rarement on se trouve en présence de malades accusant une pollakyurie légère avec polyurie claire, ou se plaignant simplement d'uriner du pus. Dans d’auLi'es cas, ce sont des douleurs lombaires simulant |)arfois la colique néphrétique, des hématuries, [)lus rarement une tumeur rénale qui les amènent à consulter. Le diagnostic est alors des plus difficiles; l’élimination d’autres affections, la recherche du bacille, les inoculations pourront quehiuefois (lermettre de reconnaître la nature de l’alfection ; souvent on sera obligé d’attendre l’apparition d’anti’os symptômes.

Dans tous les cas, Vagyravalion est à peu près fatale, et le malade finit par succomber soit aux progrès do la tuberculose urinaire qui, par la destruction des reins, la suppuration, les douleui’s vésicales, le conduisent peu à peu au dernier degré de la cache.xie, soit à d autres localisations de la tuberculose. La guérison est tout à fait exceptionnelle, il n’y faut [>as compter.

Moyens d’action. — A. Traitement médical. — Le Iraitemenl médical que 1 on peut o[»poser à la tiibeiculose l’énale ne diffère

pas sensiblemenl de celui que l’on a l’habilude de prescrire à tout tuberculeux : séjour au grand air, soit dans un climat d’altitude, soit au bord de la mer; alimentation aussi réconl'ortante que possible dont sera banni tout ce qui est susceptible de provoquer la congestion du rein : les viandes faisandées, la charcuterie, les mets épicés, l’oseille, les tomates, l’alcool. .Médication générale par l’huile de foie de morue à haute dose et l’ar.senic. Localement on conseillera la révulsion lombaire sous forme de pointes de feu. Lorsque les urines tendent à l’alcalinité, on donnera l’urotropine, mais à faibles doses et avec précaution, car elle agit mal sur l’albuminurie, qui peut compliquer la tuberculose rénale. Contre les hématuries, on donnei'a l’essence de térébenthine à la dose de 1 à 4 grammes en vingt-quatre heures par capsule de 0g'',25.

L’efficacité de ce traitement est très discutable; de temps en temps, on signale un malade amélioré par lui, peut-être guéri; mais le plus souvent il reste sans action sur la tuberculose rénale. S'il doit être conseillé, ce n’est donc que lorsque l’on hésite encore sur le diagnostic, lorsque les lésions sont encore peu et mal caractérisées, à titre de traitement d’attente, ou bien lorsqu’il est impossible de faire autre chose comme traitement palliatif.

B. Traitement chirurgical. — Trois opérations ont élé proposées contre la tuberculose rénale: la néphrotomie, la néphrectomie

partielle, la néphrectomie totale.

11 convient de mettre tout d’abord de côté la xéphrectomie p.\rtielle; elle a bien l’avantage de respecter une partie en apiiarence saine du rein tuberculeux, mais, comme nous ne pouvons juger de l’intégrité que sur une coupe, il est facile, à des lésions situées à côté de cette coupe, de passer inaperçues.

La néphrectomie partielle expose donc à laisser des foyers qui continueront à se développer, car, si la règle est (jue la tuberculose rénale soit unilatérale, la règle est également qu elle se dévelo|)pe en foyers multiples dans le même rein.

La néphi'ectomie partielle doit donc être abandonnée. Sa seule indication pourrait être trouvéecomme opération complémentaire d une néphrotomie dans le but de su[)primer une |)oche rénale à|)aiois très minces, afin de diminuer l'étendue des surlaces suppui'autes.

I..a NÉPiinoTO.MiE, ou mieux la népiikostomie, consiste dans 1 incision du rein malade, l’évacualion des foyers tuberculeux et la fixation de l’organe ouvert à la paroi. Dans les soins coiiséculifs, on agil au moyen de substances modilicatiâces, de caulérisalions sur les loyeis malades, comme l’on agit sur une lésion tuberculeuse que Ion a largement ouverte.

La néphrostomie a bien l’avantage de conserver le rein ; théoriquement, on pourrait espérer, en agissant sur les parois malades, pouvoir les guérir. Mais, pratiquement, comme il est impossible d’ouvrir toutes les lésions rénales, la néphrostomie ne conduit que bien exceptionnellement à la guérison et laisse presque constamment après elle une listule uro-purulente interminable.

Ce grave inconvénient doit donc Faire rejeter la néphrostomie comme opération de choix dans la tuberculose rénale. C’est une intervention que l'on peut être appelé à pratiquer dans certaines circonstances, soit pour juger de la valeur d’un rein que l’on ne peut explorer d’autre manière, opération d'attente, soit comme opération de nécessité, pour parer à des accidents qui mettent en danger immédiat la vie des malades : rétention, infections secondaires.

La xÉPiiKECTOMiE TOTALE a l’incoiivéïiient de supprimer un rein, mais elle agit d’une façon radicale et débarrasse à coup sûr le malade de son foyer tuberculeux. A priori, il peut sembler que cet avantage n’est acquis qu’au prix d’un bien grand sacrifice ; la pratique démontre que :

1° Ce sacrilice est nécessaire parce que, fatalement, la tuberculose rénale aboutit à la destruction totale de l’organe et parce que, pendant qu’elle existe, elle constitue un foyer de contamination pour les autres organes et une cause d’affaiblissement pour le malade ;

20 Ce sacrifice n’a rien d’excessif, puisque la lésion est unilatérale au début et que c’est par contamination secondaire que l’autre rein s’infecte ;

3° Un grand nombre des malades opérés restent guéris, et, s’ils succombent ultérieurement, c’est par des lésions de tuberculose d’organes variés, exceptionnellement par tuberculose du rein opposé.

11 faut ajouter qu’au point de vue gravité la néphrectomie est une opération bénigne; elle ne présente véritablement de dangers que chez les sujets particulièrement affaiblis.

L’opération peut être, suivant les cas, pratiquée primitivement ou secondairement à une néphrotomie d’attente. Si la lésion le permet, l'ablation se fera comme au cas de lésions non inflammatoires après décollement du rein de sa capsule adipeuse; si, au contraire, les lésions de périnéphrite sont très accentuées, on jiourra être obligé de faire une néphrectomie sous-capsulaire, ou par morcellement.

La néphrectomie est f opération de choix ; elle constitue une intervention de peu de gravité, mais elle exige, pour être réalisée.

certaines conditions indispensables. U faut tout d abord être absolument certain du diagnostic, et on ne peut songer à conseiller l’opération dans ces cas de tuberculose au début, ou de formes anormales dans lesquellesil peut rester un doute sur la nature de l’affection.

Il faut d'autre part être bien assuré du côté atteint, car il est des sujets chez lesquels on peut affirmer la tuberculose rénale de par les caractères des urines et qui possèdent un gros rein qui n’est nullement malade, mais simplement atteint d’hypertrophie compensatrice, l’autre organeétant complètement annihilé par la tuberculose.

Enfin il est de toute nécessité d'être assuré du fonctionnement par fait de l'autre rein, et si celui-ci pi'ésente des symptômes de tuberculose ou d’insuffisance, il faut s’abstenir, car c’est dans ces cas que l’on voit les opérés succomber d’anurie à la suite de la néphrectomie.

Un mauvais état général est-il une contre-indication à la néphrectomie? Non, si cet état général est provoqué par la lésion rénale; oui, si au contraire il dépend d’autres lésions tuberculeuses, pulmonaires en particulier.

Les lésions de l'appareil urinaire inférieur ne sont pas non plus une contre-indication à l’opération, à moins qu’elles ne soient à une période extrêmement avancée. Ces lésions sont secondaires à la tuberculose rénale, et elles s’améliorent après l’intervention. D’autre part, il faut bien savoir que, à ne tenir compte que des symptômes fonctionnels vésicaux, on attribuerait aux lésions une gravité qu’elles n’ont pas en réalité, et il est remarquable de voir combien s’améliorent la fréquence et les douleurs des mictions dans les jours qui suivent l’ablation du rein, celle-ci faisant disparaître la part de l’élément vésical réfiexe qui existait auparavant dans la production des troubles accusés par le malade.

Les lésions du poumon ou d'autres organes, suivant leur degré, constitueront ou non des contre-indications. Des lésions pulmonaires peu avancées (jue l’on estimera curables permettront la néphrectomie, que contre-indiqueront formellement des cavernes.

Iiidieatioiifs. — Cela étant, voici la conduite à suivre en présence d’un malade atteint de tuberculose rénale.

t° Tuberculose rénale au début. — Par tuberculose au début, j’entends celle qui se manifeste par des signes dont aucun n’est caractéristique et ne pei’tnet l’affirmation de la maladie. Qu’il s’agisse d’hématurie, de [tolyurie claire, ou de pollakyurie, on soupçonne l'affection, on ne peut la démontrer. Dans ce cas, il faut évidemment attendre en surveillant de pi’ès b“ malade, en recherchant soigneusement b?s signes (|ui permettraient d’affirmer la lésion, et pendant toute cette période, on instituera le traitement médical.

Dans quelques cas, qu’il s’agisse de tuberculose ou d une autre alïection, l’atnélioration se fera, et l’on n’aura qu à continuer letraitement. Plus souvent, la tuberculose, de fermée qu’elle était, s’ouvrira dans le bassinet ; la pyurie s’installera quelquefois d’une façon brusque sous forme de vomique rénale, elle diagnostic se précisera par là même.

Il n’y a plus à hésiter, le traitement médical est insuffisant; il faut agir comme il va être dit.

2° Tuberculose rénale confirmée. — a. La première chose à faire est de bien localiser le côté atteint, et j’insiste encore sur ce fait qu’il ne faut pas toujours s’en laisser imposer par une augmentation de volume du rein, qui peut être due à une hypertrophie compensatrice.

L’exploration des points rénaux classiques, en particulier du point urétéral inférieur, pourra déjà donner la presque certitude sur le côté malade. La cystoscopie, d’une part, qui montrera les lésions de tuberculose vésicale localisée à l’embouchure d’un uretère, et surtout le cathétérisme de cet uretère fourniront des données qui ne permettront pas le doute. La sonde urétérale laissera écouler de l’urine purulente, alors que la sonde vésicale donnera de l’urine claire, ou contenant une petite quantité de pus dont l’origine vésicale se reconnaîtra à la façon dont il se dépose au fond du vase.

b. En second lieu, il faut rechercher la valeur du rem du côté opposé. Cette recherche se fera par la même occasion que la localisation précédente, au moyen du calhétérisme de l’uretère et des épreuves du bleu de méthylène, de la phlorizine et de la polyurie expérimentale.

Si l'épreuve est satisfaisante, il n’y a pas à hésiter, il faut pratiquer la néphrectomie.

L’épreuve démontre-t-elle au contraire que l'autre rein est également tuberculeux ou insuffisant, il faut s’abstenir et se borner au traitement médical. Par insuffisance, il faut s’entendre : un rein est insuffisant, lorsque les quantités de sels, d’urée sont trop faibles et lorsque les éliminations du bleu, de la phlorizine se font de façon anormale.

Par contre, la présence de l’albumine n’indique pas du tout que le rein soit insuffisant; tout au moins si elle n’existe pas en grande quantité : 2 grammes, et si les éliminations do sels, de l’urée, du bleu, etc., se font de façon convenable. L’albumine, dont l’apparition est due à 1 état du rein malade, dispai'aît on effet souvent après l’ablation de celui-ci.

c. Dans certains cas, la recherche de la valeur du rein du côté

opposé est impossible parce que, malgré tous les traitements que l’on a fait subir à la vessie, elle ne possède pas une capacité suffisante pour permettre le cathétérisme, et à plus forte raison la division. Quelquefois, en endormant les malades, on parviendra à réussir ce cathétérisme ; dans d’autres cas, toutes les tentatives échoueront. Ou bien les lésions vésicales sont tellement accentuées que l’on ne peut parvenir à découvrir l’orifice urétéral.

11 faut alors apprécier le côté lésé en s’en tenant aux signes physiques et à la recherche des points douloureux dont la valeur est considérable, puis tenter l’épreuve du bleu de méthylène sur les deux reins à la fois. En général, un rein malade l’élimine mal; un rein sain l’élimine convenablement.

Si l’élimination est mauvaise, il faut conclure à la bilatéralité des lésions et s’en tenir au traitement médical.

Si, au contraire, l’élimination est bonne, on peut espérer que l’un des reins est sain et alors intervenir. Mais, comme l’on n’a que des probabilités sur la valeur de ce rein, on mettra à nu le rein malade, et l’on pratiquera une néphrotomie.

Cette néphrotomie démon tre-t-elle que V organe n'a plus aucune valeur, on l’enlèvera, certain que le malade vivra avec son autre rein.

Au contraire, le rein malade a-t-il encore une valeur sécrétoire, il faut le conserver, tout au moins provisoirement, et le fixer ouvert à la paroi.

Dans les jours qui suivront, on pourra alors juger de la valeur du rein opposé, puisque lui seul à peu près déversera de l’urine dans la vessie. S'il parait suffisant, on interviendra de nouveau rapidement pour pratiquer une néphrectomie seco7idaire ; s’il est au contraire insuffisant, on s’en tiendra là, et l’on traitera le rein néphrostomisé en essayant de modifier ses parties tuberculeuses.

.10 Tuberculose double compliquée. — La tuberculose rénale double contre-indi([ue toute tentative d’intervention l’adicalc et ne relève que du traitement médical.

Cependant certaines comi)licalions nécessitent (luelquetois une intervention palliative destinée à faire cesser des accidents ([ui mettent en danger immédiat la vie des malades.

C’est ainsique l’on interviendra pour des ])hénomènesde?'efentio«, d'infections secondaires, d'hématuries abondantes ou de douleurs paiticulièremenl vii'es et persistantes.

Dans tous ces cas, la néphrectomie étant absolument conlre-indiipiée, à moins (]ue l’opération ne démontre l’inutilité complète du rein, on dévia se bornera faire une néphrostomie de nécessité.