XIII. — FISTULES RÉNALES

Aperçu étiologique. — Les fistules rénales sont le plus souvent consécutives à des opérations sur le rein, le bassinet ou l’uretère, plus rarement à des traumatismes de ces organes; quelquefois elles sont d'origine spontanée, provenant de l’ouverture d’un foyer purulent intrarénal.

En général, la fistule s’ouvre à la peau, mais elle peut s’ouvrir dans l'intestin, l’estomac, le poumon.

On dit qu’il y a fistule urinaire lorsque l’orifice ne donne passage qu’à de l’urine claire ou légèrement trouble ; elle est uro-purulente si la quantité de pus est notable, purulente si elle ne donne passage qu’à du pus.

Pour les fistules urinaires, une notion étiologique domine toute leur histoire, c'est la présence d’un obstacle au cours de burine sur le trajet de l'uretère. 11 ne peut en effet exister delistules urinaires si l’urine ti’ouve un écoulement facile.

Les fistules uro-purulentes reconnaissent également la même origine, mais de j)lus elles peuvent être entretenues ])ar une évacuation insuffisante du j)us au niveau de la région lombaii'e. Quant aux fistules purulentes, la cause en est dansl’évacuation insullisaide du |)us retenu dans des clapiers infectés.

Unevai'iété de fistules urinaires ou ui-o-|)urulcntes qu’il importe de connaître sont celles (pii succèdent à la néphrectomie. IjIIcs pcu'eni jiroveuir soit d’une extirpation incomplète du rein, soit du rellux de l’urine de la vessie à travers un uretère non extirpé et non cicatrisé.

(iertaine.s fistules uro-purulentes ou purulentes sont eiilretenues (lar la iiaturi' im'une de l’afh'clion causale; il en est ainsi dans la tuberculose rénale.

La présence d'un moignon urétéral infecté peut être l'origine d’une fistule purulente.

Enfin, dans certains cas, la cause de la persistance d’une fistule doit être recherchée dans la présence d'un corps éf ranger, calcul • J le plus souvent, corps étranger chirurgical quelquefois.

ludicatioiüs. — En présence d'une fistule rénale, on devra com- ( mencer par bien se rendre compte si l'écoulement contient ou non de l’urine; la chose est facile.

■ On se renseignera ensuite sur la nature de l'affection qui a nécest sité l'intervention ou déterminé la fistule.

On recherchera enfin ([uelle est la valeur de l'autre rein au moyen i du cathétérisme urétéral.

On peut alors se trouver en présence de plusieurs hypothèses;

1° Fistule urinaire. — La fistule ne donne passage qu’à de I l’urine légèrement trouble ; elle reconnait certainement pour cause H une obstruction urétérale plus ou moins complète.

Dans ce cas, on commencera par essayer le cathétérisme urétéral 1 avec mise en place d'une sonde à demeure. La fermeture de la plaie ■< peut être assez rapide à la suite- du séjour delà sonde; mais, au bout

1 de quelques jours, on peut voir la fistule se rouvrir, auquel cas on

i-emettra la sonde. Ce n'est quelquefois qu'après plusieurs tentatives ;Çi que l'on arrive à obtenir la fermeture définitive.

^ Dans d'autres cas, on échouera primitivement ou secondairement a|)rès avoir obtenu une fermeture passagère, auquel cas il faudra s'attaquer au rein lui-mcme. Après avoir placé une sonde urétérale destinée à servir de guide, on mettra à nu le rein et l’uretère et l’on . ■ constatera la cause de la gène dans l’écoulement de l’urine : implan- I fation vicieuse de l'uretère, rétrécissements sur lesquels on agira suij vantlesi-ègles(Voy. Hijdronéphroseet opérations plastiques sur l'uretère).

Quelquefois il aura été impossible d'introduire la sonde jusqu’au ‘ rein ; il faudra alors intervenir d’emblée sur l'uretère, en rechercliant I le point rétréci où .s’arrête la sonde.

Lorsque l’on pourra rétablir le cours de l'urine soit ])ar une opération plastique au niveau de l'embouchure de l'uretère au bassinet, soit par la section du rétrécissement, il faudi-a toujours le tentei-, sinon on pratiquera la néphrectomie, à moins que le rein du côté opposé ne fût lui-mème malade, auquel cas il faudrait laisser la fistule rénale persister.

S'il s’agit de fistule enti-etcnue i>ai- le reflux de l’urine de la ve.ssie à travers un uretère abandonné aj)rè.s néphrectomie, il faudrarecouriià la sonde vésicah; à demeure.

2° Fistules uro-purulentes. - Il faudra tout d'abord s'assurer

qu'il ne s’agit pas d une listulc d'origine tuberculeuse, sinon l'on pratiquerait une néphrectomie (Voy. Tuberculose rénale).

La listnle n’étant pas d’origine tuberculeuse, on commencera par • essayer du catliélérisme urétéral, comme au cas de fistule urinaire, et en même temps on débridera le foyer, afin d’ouvrii- les clapiers qui s’évacuent mal, de curetler les fongosités qui existent, et d’entraîner au besoin les coi‘ps étrangers susceptibles d’entretenir la fistule.

En cas d’échec on pratiquera la néphrectomie.

Après ces néphrectomies pour lésions suppurées, il peut arriver que de l’urine continue à couler du fait de l’extirpation incomplète du rein. Si l’on ne parvenait pas à avoir raison du moignon rénal restant au moyen de cautérisation au nitrate d’argent, il faudrait, dans une nouvelle intervention, curetler ce qui reste.

3o Fistules purulentes. — La fistule purulente d’origine tuberculeuse commande la néphrectomie.

Loi’squ’il s’agit d'une fistule purulente non tuberculeuse, c’est à l’ouverture large du foyer, au débridement des cloisons, au grattage des parois recouvertes de fongosité qu’il faudra recoui'ir.

Si l’on voyait (lue le rein frit complètement détruit par la suppuration, on l’extirperait.

Dans ces cas, il convient délaisser la plaie largement ouverte, afin qu’il n’existât ])Ius le moindre clapier où pût se faire delà rétention.

Loi’sque la suppuration est entretenue après la néphrectomie par la présence d’un uretère infecté, il faudra l’enlever pour avoir raison do la fistule.