XI. — URÉTROTOMIE EXTERNE

Indications. — L’urétrotomie externe trouve ses indications :

1° Dans les ruptures de l'urètre, lorsque le malade, à la suite de l’accident, ne peut uriner ;

2° Dans les rétrécissements traumatiques qui, en règle générale, sont indilatables ;

3° Dans les rétréeissements inflammatoires infranchissables;

4° Dans les rétrécissements qui se compliquent de fistules périnéales.

Dans tous ces cas, à l’urétrotomie externe, il est le jilus souvent indispensable de joindre une urétreetomie, résection de 1 urètre ;

5® Pour extraire un eorps étranger qu’il est dangereux ou impossible d’extraire par les voies naturelles.

Instrunients. — Bistouri. Deux paires de ciseaux, une pince à dissécjuer, une j)ince à grifl'cs, une douzaine de pinces à foicipressurc, une demi-douzaine de pinces de Koeber, une sonde cannelée, des écarteurs de V’olkmann de préférence. Ibie bougie munie d’une armature sur laquelle peut être vissé le conducteur droit de l’urétrotome ou un conducteur en gomme. Sondes à bout coupé.

Manuel opératoire. — L'urétrotomie externe comprend deux phases : dans la première, on pénètre dans le canal; dans la seconde, on traite la lésion pour laquelle on a pratiqué l urétrotomie.

A. Pénétration dans le canal. — La pénétration dans le canal peut s’effectuer de trois fa(;ons dilférentes : a. sur conducteur, le bistouri étant guidé j)ar un conducteur introduit dans 1 urètre ,

TECHNIQUE. — URÈTRE. — URÉTROTOMIE.

I). sans conducteur, si l’inlroducLion de celui-ci n’a pu êlre pratiquée ; c. par cathétérisme rétrograde, si le conducteur n’a pu être introduit

l'ig. 80. - Uréirolomie citerne sur conducteur. I.a sonde pincée dans le canal a servi de guide pour arriver a l'iirèlre.

et s il est impossiltle de trouver le Itout postérieur do Turètre au niveau de la plaie périnéale.

10 Urétrotomie sur conducteur. — Le malade est placé dans la position de la taille; le conducteur, qu’il s’agisse d’un conducteur métallique spécial ou simplement d’une sonde ou d’une bougie en gomme, est introduit dans le canal, et l’opérateur incise couches par couches le périnée, immédiatement en arrière des bourses relevées. Celle incision doit être médiane, même dans le cas où il existerait des fistules. En pénétrant dans la profondeur, on finira par sentir

J'iÿ. 8). - Urétrotomie interne sans conducteur. Recherche du bout postérieur dans un foyer ° de rupture de l'urètre.

le conducteur, sur lequel on incisera l’urètre (lig. 80). Pour les lésions

de l’urètre membraneux, on peut être obligé de se donner plus de jour, en ajoutant à l'incision verticale deux débridemenls obliques en bas et en ari'ière, de cbaquc cAté du rcclum.

Pour l’urètre pénicn, l’incision verticale sera pratiquée au niveau de la lésion, 'fous les temps de l’opération seront du leste bien facilités dans celte région où l’urètre est .superficiel et très mobilisable.

.\u cas de corps étrangei’, c’est lui ([ui servira de coiulucteui.

TECHNIQUE. — URËTRE. — URÉTROTOMIE. 347

Urétrotomie sans conducteur. — L’incision est pratiquée comme dans le cas précédent et se trouve guidée dans la profondeur ])ar une sonde quelconque que l’on aura introduite jusqu’au contact de la portion de l’urètre que l’on n’a pas pu franchir. L’urètre sera incisé sur cette sonde, et ceci fait, les lèvres de l’incision étant bien écartées au moyen des écarteurs de Volkmann ou de fils passés dans les lèvres de la plaie, on recherchera avec la sonde cannelée, le stylet ou une bougie filiforme, le bout postérieur de l’urètre.

l'ig. 82. — ;Urétrotomie externe. Découverte du bout postérieur imr cathétérisme rétrograde.

Réniqué introduit dans la vessie et venant faire saillie au périnée.

Au cas de rétrécissement, il faudra quelquefois aller jtas à pas : e stylet pourra être introduit de quelques millimètres; on incisera aussitôt le canal sur lui, puis on jiourra le faire jiénétrerun peu plus profondément, et l’on incisera encore jusqu’à ce qu’on ait franchi le rétrécissemenl.

Dans la rupture de l’urètre, après avoii’ évacué le sang infiltré

autour de l’urètre rompu, nettoyé la plaie, arrêté l’hémorragie, on recherchera le bout postérieur de l’urètre, qui peut être encore en connexion avec le bout antérieur, facilement trouvé par l’introduction d’une sonde dans l’urètre, et dans ce cas il n’est pas difficile à trouver.

Lorsque la séparation est complète, la recherche peut être très délicate. On commencera par regarder dans le fond de la plaie, à l’endroit supposé où le bout doit exister, et quelquefois l’on verra ce bout reconnaissable à la muqueuse et à l’orifice. Si l’on ne voit

Fig. 83. — Urélrolomie externe : reconstitution de l’urètre, suture antérieure.

rien, on explorera à la sonde cannelée, ou mieux a la bougie liliforme, en essayant successivement toutes les dépressions que 1 on a sous les yeux (lig. 81) ; le plus souvent, on arrivera à cathétériser le bout postérieur, ce dont on sera averti par la facilité aveclaquelle 1 instrument pénétrera à une certaine profondeur et jtar 1 issue tle 1 mine autour de lui. Dans quebiues cas, on n’arrivera à auettn résultat, il faudra alors prier un aide d’aitituyer sur la vessie, sans violence du reste, alin de tâcher de faire sourdre un peu d’urine, tpii imhtiucrait le siège de l’urètre.

l'ig. 84. - Uréirolomie externe, reconstitution do l’u rétro. Après mise en place d'une sondo a demeure, on va fermer l’urèlro en arrière.

On couvre la plaie périnéale el, après désinfection de la région suspubienne, on pratique une cyslolomie hrjpogaslrique. La vessie étani

TECHNIQUE. — URÈTRE. — URÉTROTOMIE. 349

3° Urétrotomie avec cathétérisme rétrograde. — Lorsque l’on n'a pas pu retrouver le bout postérieur de l’urètre, au niveau de la plaie périnéale, qu’il s’agisse d’une rupture ou d’un rétrécissement, il faut le découvrir par cathétérisme rétrograde.

350 MARION. — THÉRAPEUTIQUE URINAIRF.

ouverte, les deux lèvres de l’incision maintenues par des fils, avec l’index de la main gauche, on va reconnaître le col de la vessie, et cet index resté en place va servir de conducteur à un béniqué manié de la main droite. Le béniqué introduit dans l’urètre d’arrière en avant viendra faire saillie dans la plaie périnéale, démontrant en quel point se trouve le bout postérieur du l’urètre.

S’il s’agit d’un rétrécissement, on incisera les tissus sur l’extrémité du béniqué jusqu’à pénétration dans l’urètre, et l’on réséquera tous les tissus interposés entre le bout antérieur et le . bout postérieur.

B. Traitement de la lésion. — 1° Au cas de rupture de l’urètre.] — ^]Les deux bouts de l’urètre étant repérés, on les régularise si besoin est ; puis on les mobilise un peu, en les séparant des tissus environnants, afin qu’ils viennent facilement en contact. Deux points au catgut lin sont d’abord placés sur la paroi supérieure. .\Iors une sonde à bout coupé est glissée dans l’urètre antérieur, puis dans l’urètre postérieur.

La sonde, mise en place et au point, on achèvera la réunion do l’urètre par trois points : deux latéraux et un médian postérieur. Cette première série de points rapprochera la mu([ueuse elle-même.

Au-dessous de l’urètre ré[>aré, on rapprochera les parties molles du périnée [>ar une auti'e série de sutures. 'Mais ’la peau elle-même ne sera pas réunie, de façon (juc, si les sutures échouent par infeclion, il n’y ait pas de létention.

Kig. 85. — Abouchement des deux bouts de^l urètre h bi pcfiu lorsque leur rapprochement est impossible.