TECHNIQUE. — VESSIE. — TUMEURS

la suture de la plaie, celle-ci siégeant en avant et étant d’un abord particulièrement délicat. L’ablation elle-même est quelquelois déjà très difficile; on se contentera, dans ce cas, de cautériser la plaie pour arrêter l’hémorragie et de terminer l’opération par un bon di ainage de la vessie par la plaie hypogastrique.

c. Lorsque la plaie siège au niveau de l’oritice urétéral, il ne faut pas craindre d’intéresser celui-ci. Mais, avant l’opération, on aura glissé dans l’uretère, si possible, une sonde qui permettra de retrouver ensuite l’uretère, que l’on suturera au milieu de la plaie vésicale, après l’avoir fendu longitudinalement, afin d’avoir un orifice plus large et moins de chances de rétrécissement.

La résection n’a jamais besoin d’être très étendue du côté de l’uretère, car les tumeurs vésicales n’ont pas de tendances à se propager de ce côté.

3® Ablation des tumeurs sessiles ou infiltrées. — La vessie est ouverte et exposée au moyen de l’écarteur de Legueu ou d’écarteurs simples mis en bonne place, afin de laisser voir la tumeur.

Pour enlever celle-ci, il faudra réséquer toute la paroi vésicale, et non plus seulement la muqueuse, comme on l’a fait pour les tumeurs pédiculées.

Pour pratiquer cette résection, je conseille d’agir de la façon suivante : commencer par inciser la paroi vésicale en un point, à bonne distance des limites de la tumeur; puis, lorsqu’on aura traversé toute la paroi, avec le doigt glissé dans l’incision, décoller la surface externe de la vessie sur toute l’étendue de la tumeur et au delà. Le doigt en même temps permettra de soulever la portion à réséquer et, avec des ciseaux, la paroi vésicale ainsi libérée sera sectionnée tout autour de la tumeur suffisamment à distance. Hémostase par ligature des vaisseaux qui saignent. Pas de suture de la plaie.

Drainage et soins consécutifs comme pour une prostatectomie sus-pubienne (Voy. p. 368).

Naturellement il faut passer très au large de la tumeur; c’est pourquoi, pour peu que la tumeur soit un peu étendue et développée dans une région difficile à réséquer, il vaudra mieux s’abstenir; on terminera par un drainage de la vessie et un drainage de l’espace périvésical.

4® Cystectomie totale. — La cystectomie est une oi»ération tout à fait d’exception. Quand on jugera devoir rentrepi’endre, il faudra s’assurer ([ue la tumeur n’a pas dépassé la couclie externe de l’organe, (pii ne doit pas adhérei', sans quoi l’on s’abstiendiait. Quelquefois, avantde piutiquer la cystectomie totale, on aura ouvert Maladies urinaires. 26

MARION. — thérapeutique URINAIRE.

la vessie, afin de se rendre compte de la nécessité et de la possibilité de l’opération ; puis, la chose jugée, on la renfermera par des points de suture.

La plaie abdominale étant bien écartée soit par une valve, soit par des écarteurs, on commence par décoller la vessie sur les cotés et en avant au moyen de la main ; puis on la décolle du péritoine en arrière. Ce décollement se fait en général facilement; si on ouvrait le péritoine à ce moment, on fermerait immédiatement la déchirure.

Bientôt la vessie ne tient plus que par trois pédicules : urétral et urétéraux. L’urètre, que l’on sent avec le doigt, est sectionné au niveau du col de la vessie ; l’organe se laisse alors attirer et ne tient plus que par les uretères; c’est au niveau de leur abouchement dans la vessie que se trouvent les vaisseaux qu’il est nécessaire de lier.

Après section de ces vaisseaux et des uretères, la vessie peut être enlevée.

Que faut-il faire à ce moment des uretères? Si l’on a décidé de les aboucher dans l’intestin malgré les dangers que cet abouchement fait courir aux reins, on terminera en le pratiquant immédiatement suivant les règles (Voy. p. 413).

Si, au contraire, on a décidé de ci’éer une fistule cutanée, on se contentera de placer dans les uretères deux sondes, qui sortiront par la plaie. Puis, quelques jours après, on fera soit une urétérostomie lombaire (Voy. p.411), soit une néphrostomie (Voy. p. 419). La fonction rénale sera bien mieux assurée, mais le malade aura les inconvénients d’une fistule urinaire qu’un appareil spécial peut rendre très supportable. Les autres abouchements des uretères sont à laisser de coté. Quant à la plaie laissée par l’ablation de la vessie, elle sera tamponnée et drainée par en haut, au niveau de la plaie, drainée également par en bas, par 1 urètre.