I. — VOIES D’ABORD DD REIN

C’est par la voie lortibaire que, dans la grande majorilé des cas, on abordera le rein. A ce niveau, la paroi présente, au point de vue de sa constitution, trois zones distinctes :

1° Une zone ju.xtavertébrale, large de 6 à 8 centimètres suivant l’état musculaire des individus, au niveau de laquelle existent les muscles de la masse sacro-lombaire, remplissant les gouttières vertébrales, et, en avant d’eux, le muscle carré des lombes; ces muscles sont engainés par des aponévroses résistantes, qui vont servir d’origine aux muscles larges de l’abdomen ;

2° Une zone intermédiaire correspondant, sur le sujet vivant, à la dépression verticale que l’on voit en dehors de la masse sacro-lombaire, où la paroi est constituée par la réunion des trois aponévroses des muscles larges de la paroi abdominale ;

3° Une zone externe, où existent ces muscles, ou leurs aponévroses, ainsi que le grand dorsal (lig. 153).

C’est au niveau de la zone intermédiaire, la moins épaisse, que l’on abordera le rein avec le plus de facilité ; pour celui qui a l’habitude de la région, aucun point de repère n’est utile pour se diriger dans la profondeur, et il suffit d’inciser franchement suivant la ligne indiquée plus bas ; mais, pour quiconque n’a pas cette habitude, il est préférable de procéder comme je vais le dire, car, à chaque progrès dans la profondeur, on trouvera un point de rejière (jui indiquera le moment où on va se trouver dans la loge rénale.

l‘o8iiion (lu malade. — Pour toutes les opérations sur le rein, on aura soin de placer le malade sur le côté sain, la jambe inférieure

416 MARION. ~ TUlÎKAPEUTIQUE URINAIRE.

rolicinent repliée, la supérieure étendue. Sous le liane, on placera un rouleau assez épais (15 à 20 centimètres de diamètre), résislani, de façon à faire bomber le côté malade et à donner le plus d’ampleur possible à l’espace coslo-iliaque (fig. 154).

Inslriinicnts. — Tous les instruments courants. De plus, on aura toujours à sa disposition une rugine et un costotome, afin de pouvoir, le cas échéant, se donner du jour par en haut, en réséquant la douzième côté.

Alauucl opératoire. — 1<> Incision cutanée. — L’incision com-

Fig. 153. — Coupe montrant les couches qu’il faut traverser pour arriver au rein.

A, masse sacro-lombaire. — B, carré des lombes. — C, capsule adipeuse. — D, feuillet d'enveloppe de la capsule et du rein.

mcnce un peu au-dessus de la douzième côte, à 7 centimètres en moyenne de la ligne des apophyses épineuses; elle descend presque verticale, un peu oblique en dcliors, et, à deu.v travers de doigt audessus de la crête iliai|ue, elle se i-ecourbe en avant pour venir se terminer sur la verticale, pa.ssant par l’épine ilia(|ue antéro-supérieure.

2" Traversée de la paroi musculo-aponévrotique. — Après section <le la peau, du tissu cellulaire, on sectionnera le grand dor.sil ou son aftonévi'ose, jniis le jietit dentelé inféi’ieur sur le bord externe de la masse sous-lombaire, premiei' point de rejière. Le bord e.xterne de cette masse étant reconnu, on incisera en deboi-s de lui une