III. — Traitement de l’oiigurie et des œdèmes

Le régime et les médications diurétiques en usage dans les néphrites ont pour but pripcipal de faciliter ou de provoquer un tonctionnement plus actif dés reins, de maintenir la diurèse à un taux .suffisant, de combattre la rétention chlorurée, cause nécessaire des œdèmes.

Il estcependant des circonstancesoù des accidents immédiatement menaçants apparaissent, où sous l’inlluence d’une poussée congestive la diurèse devient insuffisante, malgré le régime le plus sévère, et où les malades s’infiltrent de plus en plus et de toutes parts.

La nécessité s’impose alors d’une Intervention plus active et plus rapide.

La première condition du traitement est d’astreindre au repos absolu un malade en état d’ana.sarque ; l’importance du repos au lit est considérable, et les anciens auteurs ne l’ignoraient pas. Ou insistera encore plus sur cette nécessité, aujourd’hui qu’on connaît d une façon plus précise l’iiiduence sur le fonctionnement rénal de

l’orthostatisme, qui, appréciable déjà sur le sujet sain, se fait sentir plus nettement encore sur les reins malades : on sait que l’atitement suffit seul à améliorer sensiblement la diurèse chez les népbritiques.

Aussi n’y-a-t-il pas lieu de s’étonner que certains auteurs imposent à leurs malades un repos au lit prolongé et le jugent capable de modifier le pronostic de certaines albuminuries.

Le régime est le complément obligé du repos au lit ; on commencera par le régime lacté intégral, puis mitigé, pour améliorer ensuite progressivement l’alimentation, à la faveur de la déchloruration, en suivant les indications que nous avons posées.

Sous cette double influence, repos et régime, on voit rapidement se produire des débâcles urinaires, les œdèmes et le poids diminuer parallèlement, et cette amélioration se maintient à la faveur de la cure de déchloruration plus ou moins sévère selon la gravité de la lésion.

Cependant, lorsqu’on est en présence de cas invétérés ou de certaines formes de néphrites à lésions profondes et graves d’emblée, l’amélioration est incomplète, parfois même elle est nulle ; les œdèmes restent stationnaires, quoique les malades aient cessé d’ingérer des chlorures. L’action de la déchloruration est tout juste suspensive.

C’est qu’en effet l’hypochloruration de l'organisme n’est pas toujours réalisée par le régime sans sel. On peut imaginer que, alors même qu’il ne pénètre plus de chlorures dans l’économie, la cause qui les retient dans les tissus soit, malgré tout, assez puissante pour empêcher ceu.x qui s’y trouvent déjà d’en sortir. 11 ne suffit pas toujours de déchlorurer les aliments pour déchlorurer le malade. La rétention est alors trop « serrée », sa cause est trop puissante pour céder à la seule déchloruration. Cela se voit surtout dans les rétentions .salines de cause mécanique, mais peut cependant s’observer dans certaines néphrites.

Il est alors nécessaire d’accélérer la sortie des chlorures par des moyens plus énergiques. On peut obtenir ce résultat en agissant sur les causes qui les retiennent dans les tissus, c’est-à-dire en améliorant la sécrétion des reins, l’activité circulatoire de ces organes et des espaces interstitiels, la nutrition cellulaire. On peut encore y aider en provoquant une évacuation complémentaire de liquides chlorurés par une autre voie que les reins.

Les moyens les plus efficaces sont nalurellementceu.x (pii agissent sur les causes de la rétention.C’esI ])our(|uoi les meilleurs diurétiques rénaux sont en même temps des médicaments déchlorurants.

NÉPHRITES. — TRAITEMENT DE L’OLIGURIE.

comme la Uiéobcominc, qui provoque chez les sujets qui réagissent encoi’e une élimination non seulement de l’eau, mais aussi des substances retenues, telles que les chlorures, l’urée.

On savait, depuis Germain Sée, que la théobromine est un puissant diurétique et un diurétique rénal par excellence, le meilleur diurétique que l’on possède ; on savait qu’elle n’exerce aucune influence d’ordre vasculaire, mais semble agir directement sur l’épithélium rénal. Widal a encore montré qu’elle était en môme temps un médicament déchlorurant : les polyuries qu’elle provoque dans les cas heureux, et qu’il n’est pas rare de voir atteindre 2 à 3 litres et même

davantage, entraînent des débâcles

cbloruriques portant en même temps sur l’urée et les autres produits retenus.

Malgré ces propriétés, l’emploi de la théobromine présente un certain nombre d’inconvénients, qui limitent ou mieux qui précisent ses indications.

Même dans les cas les plus favorables, où l’abondante polyurie qu’elle provoque se prolonge, ses effets restent momentanés, et, au bout d'un certain temps, on voit le taux des urines retomber peu à peu à ce qu’il était avant l’administration du médicament. Le bénéfice qu’on en peut retirer n’esl durable qu’à la condition d’être maintenu grâce à un régime aiipropiâé.

La théobromine peut en outre provoquer quelques pbénomènes d’intolérance : on a signalé des nausées et

même des vomissements ; mais le plus souvent les malades se jilaignent d’une céphalalgie pulsatile, en casque et très pénible.

Les effets obtenus avec la théobromine ne sont pas toujours aussi favorables, et la manière dont les néphritiques réagissent au médicament prend une réelle valeur pronostique. La diurèse iicut ne se relever que lentement afirès plusieurs doses successives. 11 arrive aussi fpie le volume des urines retombe aussitôt (|ue le malade cesse de piendre de la Ihéobromine et ([u'il faille l’administrer de faqon

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Fig. 5. — Polyurie et éliiniimlions |)rovo([uées par la lliéoFromino dans un cas (le néphrite inlersliliellc.

56 ACHAUt) ET PAÏSSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNAUE.

conlinue pour mainlenir un fonclionnemenl rénal touljustesunisanl ; il s’agil alors d'un élat précaire qu’on ne peul espérer maintenir bien longtemps, et les accidents graves n’attendent pour apparaître que le moment où le^médicament va linir par épuiser son action. Quand le rein ne réagit plus à la théobromine, la situation est désespérée, (|uel (|ue soit l’état apparent du malade, et les accidents mortels de l’urémie sont imminents.

On i)rescrit la théobromine à la dose de I à 2 et parfois 3 grammes par jour, fractionnée en cachets de ">0 centigrammes.

On peut recourir encore à d’autres diurétiquesquela théobromine, soit qu’on ne veuille pasen jirolonger outre mesure l’administration, soit encore, et c’est là l’indication principale de ces succédanés, lorsqu’on veut obtenir un relèvement modéré de la diurèse, afin de réserver le diurétique le plus énergique qu’est la théobromine aux périodes vraiment graves des néphrites.

On peut avoir alors à sa disposition un certain nombre de diurétiques moins puissants, mais encore assez actifs, au.xquels il est peut-être préférable de recourir lorsqu’on en veut faire un usage un peu prolongé.

Ce sont tout d’abord les sels de potasse, les plus anciennement connus des diurétiques. On emploie de préférence Vacélate de potasse à la dose de 6 à 10 grammes par jour et surtout le nitrate, à la dose de 2 à 5 grammes, qu’on prescrit habituellement dans des tisanes diurétiques, telles que la queue de cerise, le chiendent (chiendent nitré).

La scille, déjà prescrite par r)right,a été très vantée par llirtz, qui l’emploie sous forme pilulaire :

Poudre de scille

E.vtrait de chiendent

Pour une i)ilule ; deux à fiualrc pilules i>ar jour.

Ce produit entre encore dans la préparation du vin de scille composé, ou vin amer de la Charité. On en .sera cependant ménager, surloul au cours des poussées congestives, la scille ne laissant pas d’être assez irritante pour le rein.

On l’associe d'ailleui's souvent aux loni-cardia(|iies en raison de l’état de gêne circulatoire habituel aux sujets dont les tissus sont intilti’és par l’n-dème.

I.(! vi)i diurétique de l'Ilôtel-Dieu, ou vin de digitale composé, a

de scaiornonée

NÉPHRITES. — TRAITEMENT DE L’OLIGURIE.

joui d’une grande vogue ; on lui préfère habituellement, surtout dans les né[)hrites, la forme pilulaire préconisée par Lancercaux :

Poudre de scille

— de .scammonéo.

— de digitale

Pour une pilule, quatre à six par Jour

Dans les cas pu l’oligurie et les œdèmes sont surtout l'etfet de la défaillance cardiaque (phase asystolique du mal de Bright), c’est aux diurétiques cardiaques qu’il fauts'adresseï’, et la digitale devient le meilleur médicament déchlorurant, parce qu’elle supprime l'obstacle circulatoire, qui est alors leprincipal agent de la rétention.

11 est préférable d’employer la digitale sous forme de macération en raison des propriétés diurétiques particulières de cette préparation.

La caféine en injections sous-cutanées peut être utile comme médicament d’urgence, mais elle a le grave défaut de déterminer des phénomènes d’excitation nerveuse parfois très accusés.

X défaut de médicaments capables de provoquer la crise urinaii'e en supprimant la cause même de la rétention, la Ihérapeulique, tout en restant purement symptomatique, dispose encore de plusieurs moyens qui, sans agir directement sur cette cause, diminuent néanmoins la surcharge de l’organisme en eau et en chlorure.

Les pur g a tif s, le's diaphorétiques, \o\re mêmeles établissent

parles voies naturelles une élimination supplémentaire qui explique et justifie l’emploi de ces remèdes, de tout temps employés contre les hydropisies.

Comme purgatifs, on peut user des purgatifs salins, sulfate de soude ou de magnésie, crème détartré, ou commencer par des purgatifs anodins, tels que le séné, qu’on peut d’ailleurs associerai! sulfate de soude :

^ iîïi lOà 15 grammes.

200 grammes.

Dans les cas oii il est nécessaii'e d’obtenir un efi'et plus énergi(|ue, on a recours aux ])urgatifs drastiques. Le plus employé est Vcau-de- 1 ie allemande, (|u on associe habituellement au sirop de nerpi'un ;

Lati-dc-vic allciriande 20 grammes.

Sirop de 115

A prendre en une fois, le malin à jeun.

Séné

Sulfate de soude, Kaii'e infuser dans :

Eau

l’asseï’ et sucrei’.

( âa 0ff'',05

58 ACIIARD ET PAISSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNALE.

Uiiellc que sofl leur ulilité, les purgatifs, surtout les drastiques, sont des moyens d’exception dont on ne saurait faire un u.sage habituel, et (pii doivent être employés avec prudence, en raison de l'action irritante qu’ils exercent non seulement sur l’intestin, mais encore sur les reins.

L’emi)loi des diaphorétîquesa été très vanté par certains auteurs : Osborne, Itosenstcin, qui considèrent comme une preuve de leur utilité la présence de substances extractives dans la^sueur (produits azotés d’excrétion, Strauss), dont ils provoquent l’évacuation.

On s’est servi, à cet elfet, de l’acétate d’ammoniaque, de la poudre de Dower, dont l’emploi est courant en Angleterre, mais surtout du nitrate de pilocarpine.

Cette drogue aurait donné des résultats entre les mains de quelques médecins; c’est en réalité un produit des plus dangereux à manier, absolument à rejeter chez les malades dont le cœur est touché ou même qui sont simplement déprimés, car elle est capable de provoquer des vomissements et surtout des accidents de collap.sus cardiaque ; aussi la pilocarpine n’est-elle que très discrètement employée chez les brigbtiques. On peut l’administrer sous forme de macération de jaborandi, d'injections sous-cutanées de nitrate de pilocarpine (1 centigramme), ou selon la formule proposée par Ilucbard :

Nitrate de pilocarpine 0«'’,00o

Extrait de scille

Itésinc de scammonéc

Pour une jiilulc, quatre à six par jour.

Lü. balnéation peut donner des résultats analogues avec beaucoup moins d’inconvénients.

Martels, Liebermeister, Ziemssen ont employé les bains très chauds à 40® ouïes bains de vapeur, l’étuve sèche. .Mais ces procédés, ([ni ne .sont j)as sans brutalité, peuventdéterminer des accidents chez les cardio-rénaux et les hypertendus. Aussi doit-on leur prélérer les bains très tièdes, à 35 et 30®, prolongés pendant une Meure et demie, (pii favorisent la diurèse et l’élimination des chlorures et de l’urée, sans comporter les mêmes risques. On peut même se contenter des bains de [lieds très chauds, suivant la méthode de Loubc.

Si l’inilucnce de ramélioration de la diurèse et des éliminalions sur les hydropisies est évidente, récipi’ocjuemenl l’évacuation des é[)anchemenls inlersliliels, séreux ou vi.scéraux, fa\oviso la diurèse, sans doute en améliorant la circulation interstitielle et [ierijihéri([ue. C’est ce dont on peut se l endn' compte en surveillant les m ines des

Résine de jalap

NÉPHRITES. — TRAITEMENT DE L’OLIGURIE.

malades auxquels on soustrait brusquement une collection liquide importante : on voit, chez les cirrhotiques ponclioimés, le volume des urines l'emonter brusquement et dans des proportions souvent considérables pendant les jours qui suivent la ponction.

11 y a donc intérêt, pour faciliter le travail des reins et du cœur, à faire l'évacuation mécanique des épanchements hydropiques des séreuses. En ce qui concerne les œdèmes périphériques, on se heurte à plus de difticultés : on doit craindre l’infection des plaies cutanées sur des téguments distendus par la sérosité et dont la vitalité est ainsi très compromise. Los moue lie tw'es, les piqûres avec une aiguille à tricoter flambée favorisent au plus haut point cette infection, en raison de leur multiplicité. Aussi est-il préférable d’employer les tubes de Southey, tubes d’argent munis d’un petit trocart, ou même les trocarts habituels de moyen volume.

Lecorché et Talamon avaient signalé qu’on peut évacuer de cette façon beaucoup de liquide, et nous avons pu recueillir, en laissant les trocarts àdemeure pendant plusieurs heures, des quantités considérables de sérosité.

Celte pratique, qui favorise l’élimination des œdèmes, pourrait peut-être encore éviter certains accidents, d’ordre surtout cérébral, qu’on a vus se produire au cours de la résorption des hydropisies, surtout si l’on admet avec Merklen et Hirlz qu’il s’agit d’une sorte de déplacement des sérosités qui viennent inliltrer les centres nerveux.

Traitement consécutif. — Une fois les hydropsies résorbées, la diurèse remontée à la normale, il s’agit de maintenir les résultats thérapeutiques ainsi obtenus, ce qu’on ne peutfaire qu’à la condition d’imposer aux maladesune hygiène et un régime alimentaire rigoureux. Cependant, si malgré la déchloruration la diurèse a une tendance persistante à fléchir, si la méthode des pesées journalières montre j)ar l’augmentation progressive du poids une infiltration légère des tissus, on peut favoriser les éliminations par l’emploi de diurétiques anodins.

La lactose, préconisée par G. Sée, est, à ce litre, généralement usitée. On l’emploie aux doses de 50 à 80 grammes par jour dans du laitou de l’eau d’Evian suivant lescas. Si elle n’a de valeur qu’à tilin d’adjuvant quand il y a de l’oliguiie vraie, elle suftit pour donner des résultats très aj)préciables dans des cas de ce genre où son usage peut être prolongé sans inconvénients.

On peut encore faire boire aux malades les dill'érenles variétés i\o tisanes diurétiques: tisanes d’écorce fraîche de sureau (30 grammes par litre), de stigmates de maïs (5 grammes par litre), de Heurs sèches de muguet (10 grammes pai' litre), de (pieues de cerises,

fiO ACHARD ET PAISSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNAUE.

fie chiendent, eic., en n'ouhliant pas que le volume des ingesta liquides ne doit jamais cesser d’être surveillé et réglemenlé.

11 arrive que, dans certaines circonstances, après plusieurs crises d’oligurie et d’œdème, on ne parvient plus à faire reprendre à la fonction rénale un état d'éfjuilihre satisfaisant : le taux des urines retombe, malgré un régime sévère, dès que le rein abandonné à ses propres forces n’est plus sous l’action de la stimulation médicamenteuse. On en est réduit alors à l’usage journalier cl presque continu des médicaments diurétiques, scille, digitale, et surtout théobromine, malgré, leurs inconvénients. On ne doit plus alors s’illusionner sur la valeur de la diurèse obtenue à ce prix : chez un malade qui ne maintient plus ses éliminations qu’avec cet. appui factice, on peut attendre tout au plus de la théobromine qu’elle recule de quelques semaines ou de quelques jours l’échéance imminente des accidents terminaux. Ceux-ci surviennent dès que l’activité du médicament s’épui.se, ce qui ne saurait tarder après son emploi répété.