II. — Néphrite syphilitique

La néphrite syphilitique est un accident qui survient à une période le plus souvent précoce de la syphilis secondaire; il semblerait donc qu’elle dût être particulièrement accessible au traitement et bénéficier de cet avantage considérable (lu’elle présente sur les autres variétés de néphrites d’être justiciable d’un traitement spécifique.

Oi-,on obtient bien, parfois, dans. cette alfection les effets habituels du mercure sur les accidents spéciliciues; mais il n’en est ])as ainsi dans tous les cas, et l’application du traitement mercuriel prête à quelques considérations spéciales.

L’est tout d’abord que l’usage du mercure est loin d’être inoffensif chez un sujet dont les reins sont gravement lésés et chez qui les éliminations sont entravées, line erreur de diagnostic pourrait avoir les conséquences les plus fâcheuses; aussi importe-t-il, avant de donner le mercure au cours d’une néphrite aiguë, de s’entourer de toutes les garanties néce.ssaircs et de ne le faire (lue si l’on est aussi

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assuré que jjossihlc d’èlre bien en présence d’un accident syphilili(iue.

Quelques auteurs conseillent de tenter le traitement spécifique dans certains cas où il existe seulement des présomptions de syphilis, dans des néphrites aiguës avec albuminurie massive, survenant sans aucune cause appréciable et résistant au régime lacté ; mais on ne le fera qu’après avoir essayé du traitement ordinaire et avec la plus extrême prudence.

Même, dans les cas où le diagnostic semble hors de doute, on ne maniera pas le traitement avec l’énergie habituelle. C’est qu’en efïet, à côté des résultats brillants comparables auxefTets ordinaires du mercure dans la syphilis et qui sont vraiment la pierre de touche de la nature de la lésion, il est des cas où ce traitement reste sans elTet ou même est mal toléré, alors que pourtant toutes les circonstances étiologiques et cliniques plaident en faveur de l’origine spécifique de la maladie.

On ne saurait donc se départir des plus grandes précautions dans l’emploi du mercure contre les maladies du rein, et l’on s’en tiendra aux conclusions qui ressortent d’une discussion récente à la Société médicale des hôpitaux : avant d’essayer le traitement mercuriel, il est bon de laisser quelques jours le malade au repos et au régime lacté pourvoir si, par ces simples moyens, on n’assiste pas à la disparition rapide de l’albumine et à l’cfTacement des œdèmes.

Si, malgré le régime, l’état ne se modifie pas, la médication spécifique doit intervenir, et souvent elle interviendra d’une façon remarquablement efficace.

On doit toutefois rejeter l’emploi des injections insolubles pour s’adresser à des sels solubles, tel que Ib benzoate de mercure, dont on est maître de suspendre l’introduction au moindre signe d’intolérance.

11 est préférable de débuter par des doses faibles, qu’on élèvera rapidement en surveillant quotidiennement l’albuminurie et les éliminations rénales. Les soins hygiéniques de la bouche et des dents seront tout particulièrement minutieux.

Si l'albumine Ji’augmente pas, si la diurèse ne baisse ]>as, on persévérera justju’à ce (|ue l’amélioration se dessine et jusqu’à la guéi'ison, qui ne tarde pas à se produire quand le malade réagit au mercure.

Dans ce cas, le traitemenl devra être continué ])endant des mois, naturellement avec les périodes de rep(ts habituelles, afin d’évifer autant que possible tout reli(|uat de l'atteinte rénale. Ce traitement restera mercuriel, car l’ioduie ne ])ourrail avoir (ju'une action très insuffisante à cet égard.

NÉPHRITES. — TRAITEMENT DES NÉPHRITES SUBAIGUES. 73

L’administration du mercure ne supplée naturellement pas aux autres médications qui sont appropriées aux divers symptômes delà néphrite, et les néphrites syphilitiques sont justiciables du même régime alimentaire que toutes les autres néphrites, d’autant plus que l’action du traitement spécifique est loin d’être constante : en dehors des cas heureux, qui ne sont peut-être pas les plus fréquents, il arrive tantôt que ce traitement n’agisse pas dans des néphrites qu’on a tout lieu de considérer comme syphilitiques et que, inversement, des néphrites apparues au cours de la syphilis secondaire guérissent complètement par les seuls effets du régime habituel.

Ces considérations ne s’appliquent qu’aux néphrites aiguës de la période secondaire ; quel que soit le rôle delà syphilis dans l’étiologie des néphrites atrophiques survenant chez d’anciens syphilitiques, elles ne sont aucunement influencées par le mercure, pas plus d'ailleurs que les autres lésions scléreuses dites parasyphilitiqucs

C’est tout particulièrement dans le traitement mercuriel des néphrites syphilitiques, ou quand on administre ce médicament à un malade atteint d’une lésion rénale, qu'il y aurait intérêt à conseiller une cure dans une station chlorurée sodique sulfureuse telle qu’l'riage, en raison de l’influence heureuse qu’elle peut avoir sur la tolérance au médicament. Ces eaux, qui semblent faciliter l’élimination du mercure, seront cependant employées avec prudence en raison de leur chloruration.

n. — TRAITEMENT DES NÉPHRITES SÜBAIGUËS DU TYPE PARENCHYMATEUX OU HYDROPIGÈNE.

Bien qu’on ne dispose d’aucune médication susceptible d’agir sur les lésions qui caractéiisent ces néphrites, bien que l’on ne puisse pas davantage modifier les causes nocives dont elles résultent habituellement, elles ne sont cependant pas tout à fait au-dessus des ressources de la thérapeu',i(jue.

Les lésions des néj»hrites parenchymateuses sont bien des lésions diffuses, en ce sens qu’elles semblent frapper la totalité des élémenis de l’organe, tout en prédominant sur le ti.ssu épithélial; mais elles ont ce cai'aclère, qu on retrouve à des degrés divers dans la ])lupart des lésions rénales, aiguës ou chroniques, d’être sinon parcellaires, lotit au moins très itrédom inan les sur un certain nombre de territoires.

On com;oit que l'on puisse conserver, dans cesconditions, l’e.spoirde garder smon intacte, tout au moins suffisamment saine pour assurer la fonction, une étendue plus ou moins considérable du itarenchyme

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l'éiial. A celte indication répondsuctoutle liaitemenlprophylaclique. Un régime alimentaire sévère institué à la période terminale d’une infection avec albuminurie permet, en mettant l’organe au repos, aux lésions légères de régresser et aux portions non encore lésées de mieux résister à la cause morbide. On peut ainsi, comme on l’a vu à propos des néphrites aiguës, contribuer sinon à faire disparaître

I albuminurie, du moins à reporter à une date parfois reculée l’échéance des acccidents graves.

Un s’abstiendra donc de médicaments, dont aucun n’est capable d’agir sur la lésion rénale et dont plusieurs ne sont pas sans présenter les dangers les plus sérieux, tels la canlharidine ou les iodures, qui doivent être absolument proscrits dans cette variété de néphrite.

II suffit de s’en tenir au régime.

Dans les néphrites parenchymateuses confirmées, dont l’évolution est subaiguë, le seul terrain sur lequel on puisse se placer est celui du traitement purement symptomatique, et la néphrite du type hydropigène se présente avec des caractères cliniquesdont découlent des indications thérapeutiques particulières.

Le plus saillant des caractères cliniques de cette néphrite est sa double tendance à l’oligurie et aux œdèmes qui justifie le nom d’hydropigène proposé par Caslaigne. D’un bout à l’autre de son évolution, en effet, il y a prédominance des œdèmes, qui apparaissent tout d’abord comme le symptôme principal et ultérieurement comme le facteur essentiel de la plupart des complications digestives, nerveuses, etc., qui commandent le pronostic.

En outre, l’évolution assez rapide, subaiguë, de cette néphrite, se fait bien plus vers la cachexie et l’asyslolie que vers l’urémie. Les malades sont en état d’hyposystolie, parce que leur appareil circulatoire, encombré par les œdèmes périphériques et viscéraux, finit par défaillir, et chez eux, quand on trouve un bruit de galop, il s’agit d’un galop du cœ’ur droit par dilatation cardiaque. Ils présentent encore une tendance marquée à l’anémie, de la déperdition des forces, et s’acheminent ainsi insensiblement vers le marasme terminal, qui est leur manière habituelle de mourir.

On aura donc à remjdir celte Irijile indication de combattre les (edèines, de soulenii- le cœur et de relever l’état général.

1. La déchloruration est la base du traitement des u'dèmcs; aussi est-ce dans celte variété de néphrite, où Widal, Lemicrre et .laval ont mis en évidence l’intensité de la rétention de sel et montré l’action de la déchloruration, (|ue ce régime déchloruré produit les effets les plus remai'<|uubles ; il suffit, parfois, à faire fondre les hydropisies et à provoipier des débdcles urinaires.

NÉPHRITES. —TRAITEMENT DES NÉPHRITES SUBAIGUES. 75

11 y a d’ailleurs d’autres motifs de préférer le régime déchloruré : le lait n’est à conseiller en pareil cas ([ue tout au début du traitement, le moins longtemps possible, et seulement dans les périodes de poussées congestives aiguës, en raison de ses effets débilitants.

Les malades bénélicient d’autant plus de l’alimentation plus réconfortante fournie par la cure de déchloruration que l’atteinte de l’état général, leur faiblesse, l’anémie à laquelle ils ne sont que trop enclins leur font ressentir davantage l’insuffisance nutritive du régime lacté intégral.

Aussi, après une période transitoire de régime lacté mitigé, qu’on écourtera autant que possible, on leur j)ermeltra, à la faveur de la suppression du sel, une alimentation plus substantielle. La viande pourrait être assez vile tolérée, car la rétention azotée est souvent peu marquée chez ces sujets; mais on devra proportionner son usage à leurs capacités digestives, en raison des troubles gastro-intestinaux qu’ils présentent assez fréquemment. C’est dans des cas de ce genre qu'il peut être bon de recourir à la viande crue pulpée, plus facilement digestible et don ton connaît, en outre, les effets reconstituants. La quantité des boissonssei'a spécialement surveillée chez ces malades infiltrés; l’eau lactosée, les tisanes sont à recommander particulièrement.

Pendant toute cetle période initiale, le régime doit rester strictement achloruré, c’est-à-dire ne comporter que la teneur naturelle en sel de ses principes constituants.

C’est seulement lorsque le malade aura élé remis en état de tolérance et aura retrouvé l’équilibre de ses éliminations, ce qui ne saurait tarder lorsqu’il réagit au traitement, qu’il y a lieu d’atténuer la sévéï'ité de la diète de sel. On sait les reproches qui ont élé formulés contre cette diète ; on sait aussi que nous les considérons comme exagérés ; mais nous avons dit qu’il était bon d’éviter de la prolonger outre mesure et inutilement, surtout chez des sujets dont la nutiâtion générale est aussi précaire. On le fera d’autant plus volontiers qu’une sévérité excessive n’est nullement nécessaire; il s’agit seulement de procéder avec i)rudence etd’établii' la ration de tolérance saline propre à cbaciue malade.

On peut y arriver parle do.sage jouimalier du chlore urinaire, en élaldissant le bilan des entrées et des sorties ; mais il est i)lus simple et,parconséquciil, plus commode pour les cliniciens de se conteiilei' de suivre à la balance les variations du poids qui renseignent sur 1 bydi'afation des tissus. On arrive ainsi progressivement et par talonnements à établir la (juantitéde sol, 2, .3, îi grammes par jour, dontcbacun d’euxpeuts’accommodersansenlrcren état de l'étention.

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II n’esl pas exagéré de dire que, si l’on ajoute quotidiennement à la ration alimentaire une dose de 3 à 4 grammes de sel, la dose strictement physiologique est atteinte et que la restriction ne porte plus que sur la ration de luxe dont l’habitude a créé le besoin. 11 n’v a plus lieu de redouter, dans ces conditions, les inconvénients reprochés à la déchloruration.

Dans les cas, d’ailleurs exceptionnels lorsqu’on observe ces précautions, et dont nous n’avons personnellement pas observé d’exemple, où il surviendrait un déficit dans l’acidité gastrique, entraînant une diminution de l’appétit et de la capacité digestive, on pourrait relever momentanément la chloruration alimentaire pendant quelques jours.

Aussitôt les troubles digestifs disparus, y il a lieu de revenir à la dose moyenne qui satisfait à la fois aux exigences physiologiques et aux nécessités créées par l’état fonctionnel du rein chez les malades atteints de néphrite parenchymateuse. Cette ration de tolérance, propre à maintenir l’organisme en état de compensation, varie naturellement avec, chaque cas ; elle est proportionnée au degré de la rétention chlorurée.

Nous avons noté le parallélisme de la diurèse et des œdèmes ; dans nombre de cas, le régime déchloruré suffira à la double indication de relever le laux des urines et de faire résorber les œdèmes. Cependant, quand les accidents graves sont imminents, l’anasaniue troj) considérable, ou lorsque, la rétention étant trop serrée, la suppression des chlorures ne provoque pas une amélioration suffisante, il est nécessaire de i-ecourir à des moyens plus actifs pour désencombrer les tissus des chlorures retenus.

On commencera par évacuer les exsùdats pleuraux ou péritonéaux, s’il y a lieu, et l’iiydropisie des membres inférieurs par ponction au trocart lorsque l’œdème est très abondant.

L’état de l’appareil circulatoire commande une certaine prudence dans les moyens à employer: on s’accorde à renoncer àl’emploides bains chauds, des diaphorétiques, de la saignée générale, dontonse passera d’autant plus facilement que ces sujets sont rarement menacés par l’urémie. Leube a j)réconisé les bains de jambe à 38°, élevés progressivement juscprà 40 à 42°; au bout de trois (juarts d’heure,, les membres sont enveloppés dans des bottes de llanelle entourées (te toile imperméable. C’est un moyen sans dangers, bon à essayer loisque l'œdème des membres inférieurs n’est pas assez abondaid j)Our pouvoir être évacué |)ar ponction. En même temps, surtout s’il s’est produit une i)oussée de congestion des reins, on a[)pli(|uera des ventouses scarifiées sur la région lombaire, au triangle de ,I.-L. Petit.

NÉPHRITES. —TRAITEMENT DES NÉPHRITES SUBAIGUES. 77

On aura enfin recours aux diurétiques en s’adressant au plus actif, la théobromine, dont les indications les plus fréquentes sont posées au cours des néphrites hydropigènes. Pour éviter les accidents d’intolérance que peut occasionner ce médicament excellent: céphalées, vomissements, on ne l’administrera qu’à doses peu élevées en facilitant et amorçant en même temps la diurèse par le repos absolu au lit et le régime lacté.

On prescrira la théobromineàla dose quotidienne de 3à4grammes répétée deux ou trois jours ; on peut déterminer ainsi des polyuries considérables, de plusieurs litres, et parer aux accidents immédiats.

Les dérivations intestinales provoquées par des purgations répétées aideront encore à l’évacuation des liquides l'etenus.

C’est alors que le régime déchloruré servira à maintenir l’amélioration obtenue.

11. 11 y a lieu, dans certains cas, de soutenir le cœur ; on emploiera la caféine, mais le plus souvent et de préférence la digitale, en n’oubliant pas que sa lente élimination la rend, chez les népbritiques, plus facilement toxique. On formulera par exemple :

Poudre de feuilles de digitale 0b>',G0

Eau froide 60 graiiiincs.

Faire macérer douze heures, fdtrer et ajouter :

Sirop des 6 racines 30 grammes.

A prendre en deux fois dans la journée.

S’il y a lieu de prolonger le traitement cardiaque, ou si l’on désire surtout régulariser le cœur, on substituera la spartéine à la digitale :

Sulfate de spartéine 08‘’,0a

Extrait de chiendent Q. S.

Pour 1 pilule. — 2 à 3 par jour.

III. On a vu que ces malades étaient souvent des anémiques ; on .s’efforcera donc de modifier l’état général, en dehors des accidents aigus, avec du sirop iodo-tannique qu’on prescrira à plusieurs reprises, pendant ijuinze jours à trois semaines chaque fois, à la dose de une à deux cuillerées à soupe par jour.

Les inhalations d’oxygène ont été aussi préconisées.

Les préparations martiales, le cacodylate de soude en injections sous-cutanées peuvent également être employées, mais avec circonspection.

Dailleuis cest surtout sur 1 alimentation ([u’il faut compter pour relever l’étal général, si l’état du rein et celui du tube digestif permettent une alimentation réconfortante.

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Knfin, commo. l’élal général cl le fonclioimemenl rénal vonlliabiluellementde pair, le jour où l’on en arrive à ne [)lus mainlenir la diurèse qu’à force de Ihéobromine, la gravité de la situation est telle que, l’action desdiurétiques ne lardant pas à s’épuiser, aucun moyen thérapeutique n’est plus capable de s’o[)poser au.\ j)rogrès rapides de la caclie.xie terminale.