VIL — RÉTRÉCISSEMENTS DE L’URÈTRE

L — Rétrécissements inflammatoires.

Aperçu anatomo-cliuiqiie. — Les rétrécissements inflammatoires produits de 1 urétrite chi’oniqiie de longue durée apparaissent longtemps après elle ; ils siègent presque toujours dans la portion spongieuse de l’urètre, exceptionnellement dans la région prostatique. Dans la région spongieuse, le lieu de prédilection est la région bulbaire; mais, en général, il en existe plusieurs, quelquefois d’un bout à 1 autre 1 urètre est rétréci. Ces rétrécissements déforment le canal de façon indescriptible; la lumière se trouve reportée excentriquement, en haut le plus souvent ; quelquefois le canal est en spirale.

Les rétrécissements peu vent être extrêmement serrés, mais aussi très larges, et cependant ces rétrécissements larges peuvent être l’occasion de complications, abcès urineux, persistance d’urétrite, etc., tout comme les rétrécissements serrés.

La difficulté delà miction attire l’attention des malades; elle peut Maladies urinaires. i j

MARÎON. — THÉRAPEUTIQUE URINAIRE.

allerjiisqii’à la rélenlion complète, .se terminanlparmiclion,pai-regorgenienl, ensuite quelquefois par incontinence, sanscjiie la vessie soit distendue, les sphincters forcés en airière du rétréci.ssement n’opposant plus de résistance à l’écoulement de rurine.

Le I éti ecissement sei*a reconnu au moyen des bougies à boule j un urètre normal doit laisser passer un n® 25, sauf au niveau du méat et immédiatement en arrière de lui, où normalement le calibre peut être un peu moindre, sans qu’il s’agisse de rétrécissement. Si aucune boule ne peut fi-anchir le rélrécissement, il faudra essayer alors de bougies tililormes, qui elles- mêmes ne passeront pas toujours.

Le rétréci se présente au médecin sous des aspects ditTérents. 11 peut être rétentionniste, complet, aigu; il peut être incontinent avec distension vésicale; il peut être incontinent sans distension vésicale ; il peut n’ètre que gêné dans la miction; ou bien il se présente avec une complication quelconque : cystite, urétrite, abcès urineu.x, infiltration d’urine, fistules urinaires.

Se méfier des rétrécissements chez les vieillards ; bien souvent, on croit avoir affaire à des prostatiques, ce ne sont que des rétrécis.

Dans tous ces cas, fex'ploration du canal fera reconnaître l’affection en présence de laquelle on se trouve.

Indications. — A. Rétrécis en état de rétention avec ou sans incontinence. — 1® Si rien ne presse, on commence par essayer des moyens médicaux destinés à décongestionner l’urètre et à agir sur le système nerveux. La rétention est duo en effet à une congestion de la muqueuse, en même temps, peut-être, qu’à une inbibition réflexe de la musculature vésicale.

On donnera un grand bain très chaud, en même temps que l’on pourra placer un suppositoire rectal à la belladone; on appliquera des compresses humides laudanisées sur l’abdomen, et bien souvent on verra le cours de l’urine se rétablir spontanément.

Si ces moyens échouctit, on agira comme il suit.

2® Si la rétention est de plus longue durée, ou si la rétention n’a pas cédé aux moyens médicaux, on devra pratiiiuer l’évacuation de la vessie. On commencera par explorer le canal:

а. L’Exi'i.on.vrEL'it N® G i’asse ; on peut employer d'emblée une sonde, de |)référcnce conique, à bout olivaire ;

б. L’exim-oiiatelu n® 0 n’a l't i'asseii ; on |)laceraunc liliforme (jne l’on fixera à demeure; le long de la filiforme, l’urine s’écoulera, et, après vingt-(iiiatre heures, on pourra passer une sonde ;

c. La ni.iEoiiME, mêtne après (|ue le malade aura pris un grand bain, et après des essais multiples, après une injection de cocaïne.

INDICATIONS. — URÈTRE. — RÉTRÉCISSEMENTS

OU (radi-énalinc dans rurolrc (pas de sLovaïne), n’a pu passer ; on essaiera du cathétérisme appuyé, et, si celui-ci échoue, on fera une ponction de la vessie. Souvent on pourra, quelques heures après, passer une (iliforme ;

d. L\ IIOLT.IE PU ÊTRE I.NTROnCITE, M.US n’.\ P.\S l AIT URINER ; la

laisser quand même en place, mais pratiquer en même temps une ponction de la vessie, et, le lendemain, passer une sonde dans l'urèlre assoupli par le séjour de la filiforme, ou Lien pratiquer l'urétrotomie interne.

Dans tous ces cas, il n’est nullement indiqué de pratiquer une urétrotomie interne d’urgence, comme on pourrait être tenté de le faire; en effet, lorsque la phase de congestion aura cessé, beaucoup de ces rétrécissements, qu’on a eu de la peine à franchir, seront reconnus comme des rétrécissements peu serrés et dilatables.

3“ La rétention s’accompagne d’accidents fébriles.

a. On PU PASSER UNE FILIFORME ; pratiquer d’urgence une urétrotomie interne qui fera tomber la lièvre ;

b. 11. EST iMPOssiiii.E DE PASSER UNE FILIFORME ; dans cc cas, lapoiictiou vésicale esl insuffisante pour faire cesser les phénomènes d’infection ; il faul recourir immédiatement à l’iirétrotomie externe.

4° Rétention avec infiltration d’urine. — Ouvrir l’inliltration d’urine, sans s’occuper du rétrécissement, que l’on traitera consécutivement par une urétrotomie interne ou externe, lorsque les phénomènes inflammatoires auront cessé.

D. Rétrécis non en état de rétention. — t” Rétrécissements admettant un explorateur n° 10; dilatation que l'on aura tout avantage à pratiquer électrolytiquement ;

2® La dilatation n’amène pas une augmentation de calibre suffisante (rétrécissements durs), ou bien, ce qui esl gagné un jour est perdu le lendemain (rétrécissements élastiques), ou bien chaque séance provoc^ue des accès fébriles, des réactions douloureuses, des hémorragies : il faut pratiquer l’iirétrotomie interne; mais, dans ces cas, comme dans le cas de rétrécissements larges indilatables, on aura avantage a pratiquer cette urétrotomie interne sur dilatation ;

Rétrécis présentant une infection des voies urinaires supérieures avec état fébrile continu : urétrotomie interne, suivie de la mise en place d’une sonde à demeure, laissée plus longtemps qu’à la suite d’une urétrotomie pratiquée pour un rétrécissement sans com|ilications fébriles ;

4" Rétrécissements nombreux outrés serrés : urétrotomie interne ;

a® Rétrécissements ayant déjà été urétrotomisés : dilatation

MARION. — ÏHÉHAPfiUTIQTîK URINAIRE.

OU si elle éclioue, urétrotomie interne, mais pi'aU([iiée en plusieurs points do la circonférence du canal.

Cependant, lorsqu’un rétrécissement aura déjà été urétrotomisé trois ou quatre fois, comme cela se voit chez les malades négligents, il sera inutile de tenter une nouvelle urétrotomie. Le mieux sera d’obtenir par dilatation un calibre du canal permeltant la miction et d’entretenir ce calibre quelconque au moyen du passage Journalier d’une sonde, qu’on laissera quelques minutes en place.

C. Rétrécissements infranchissables. — Urétrotomie externe avec urétrectomie. Mais, avant de déclarer un rétrécissement infranchissable, il faudra recourir à tousles moyens conseillés en pareil cas, et même à l’anesthésie générale, sous laquelle on pratiquera l’uré- Irotomie externe si le cathétérisme échoue.

I). Rétrécissements avec abcès urineux. — Ouvrir l’abcès suivant la règle; s’il s’agit d'un abcès aigu, on ne traitera pas dans la même séance le rétrécissement, mais on attendra que les phénomènes inflammatoires soient tombés, et alors on fera une urétrotomie interne. Au cas d’abcès subaigus ou chroniques, on pourra, dans la même séance, pratiquer l’urétrotomie interne.

E. Rétrécissements avec fistules périnéales. — 1“ Fistules sans lésion de sclérose périnéale : urétrotomie interne ou dilatation ;

2® Fistules avec état scléreux du périnée : résection des fistules et urétrotomie e.xterne avec urétrectomie.

E. Rétrécissements récidivés avec urètre antérieur infranchissable dans toute sa longueur ; fistules périnéales multiples, état scléreux total du périnée ; urétrostomie périnéale ([ui créera à l’urine une voie d’écoulement facile et continente (1).

Quel que soit le rétrécissement auquel on ait eu affaire, quelle qu’ait été la méthode employée pour le solutionner, il faut savoir que le rétréci demeure toute son existence tributaire de la dilatation s’il ne veut voir le rétrécissement se reproduire avec ses complications. Suivant la tendance du rétrécissement à se reproduire, on conseillera aux malades de se faire dilater ou de se dilatei’ une ou deux fois par an, pendant huit jours, ou bien tous les mois, une fois ou deux. Les malades pourront très bien eux-mêmes manier la bougie dilatatrice et se prali([uer ces dilatations. Avec le temps, les séances de dilatation pourront être espacées ; mais toujours l’urèti’e doit être surveillé.

(I) A dessein, je laisse de côté la dilnialion rapide, la dividsinii, leleclrolyse linéaire, le traiteiiicnt urélroscopiqnc, tontes méthodes ou dangereuses ou compliquées n ayant aucune supériorité sur les méthodes préconisées ci-dessus.

INDICATIONS. — URÈTRE. — RÉTRÉCISSEMENTS