INDICATIONS. — URÈTRE. — FISTULES DE L’URÈTRE

(’e traitement comprendra deu.x actes: Vouxcrlure de l'abcès \

2° la suppression du rétrécissement de l'urètre (Voy. Abcès urincitx, p. 167).

Traitement curatif. — Toute lislule urinaire délinitivement constituée doit être traitée par une intervention qui portera dans la même séance sur la fistule et sur l’urètre.

En présence d'une fistule récente, à trajet direct, sans foyers accessoires, non entourée de tissus sclérosés, on est tenté de ne s'attaquer qu’au rétrécissement de l’urètre par la dilatation ou l'urétrotomie interne suivie de la mise en place d’une sonde à demeure. Dans quelques cas, on. obtiendra ainsi la fermeture de la fistule, mais souvent on échouera, et même si l’on obtient la guérison de la fistule, celle-ci n’est quelquefois que temporaire.

Il est donc préférable, dans tous les cas, d'agir simultanément sur la fistule et sur l’urètre.

Du côté de l’urètpe, on agira sur le rétrécissement suivant les indications ordinaires : s’il est possible de passer une bougie conductrice, on pratiquera une urétrotomie interne suivie comme de règle de la mise en place d’une sonde à demeure; puis l’on mettra le malade dans la position de la taille, et l’on agira sur la fistule.

Si le rétrécissement trop serré, ou trop complexe, ne permet pas le passage de la bougie, ou s’il s’agit d’un rétrécissement traumatique, on pratiquera une urétrotomie externe avec ou sans résection du rétrécissement suivant les cas (Voy. Rétrécissements de l'urètre), en même temps que l’on interviendra sur les fistules.

Du côté de la fistule, on ne doit pas seulement la débrider et l’ouvrir largement, mais on doit s’attaquer à son point de départ, c’est-à-dire à son orifice interne, car c’est cet orifice qu’il s’agit de fermer avant tout si l’on veut que le trajet guérisse et reste définitivement guéri. Tant qu’il restera une amorce de trajet partant de l’urètre, si petite soit-elle, on est exposé à voir la fistule se reproduire si tant est qu’elle guérisse. Or, pour être certain d’arriver à cet orifice interne, d’en détruire les bords, le débridement de la fistule est insuffisant parce que le trajet profond est parfois minime, tortueux et échappe, de soi'te que Ton peut croire être arrivé à fond alors <iu’il persiste encore un petit diverticule, amorce d’un nouveau trajet pour l’avenir. Il est i)référable de rechercher d’emblée l’urètre, que I on mettra à nu et qu’on isolera des parties environnantes dans toute la portion où l’orifice profond peut exister; cette libération externe de 1 uretre supprimera d’abord toute communication entre le canal et la fistule. Puis l’on recherchera vers la paroi urétrale l’orifice profond ; on en avivera les bords en les réséquant plus

MARION. — TIlPJK.M’KUTlQLIE URINAIRK.

OU moins largemiml suivant réLeiulue de la sclérose existant à ce niveau ; (|uelqucfois on réséquera en même temps le rétrécissement.

Pour prati(iuer cette libération externe, le malade étant dans la position de la taille, on incisera le périnée verticalement sans se préoccuper des tistules, autrement que pour savoir où elles aboutissent à peu près dans la profondeur. L’incision mettra àdécouveil l’urètre que la sonde mise en place jiermettra facilement de repérer; l’urètre non ouvert sera alors .séparé des tissus voisins sur une longueur suftisante pour (jue l’on soit certain de l’avoir libéré du trajet tistuleux.

Lorsque l’urètre aura été ainsi libéré et que les bords de l’oritice tistuleux profondaurontété avivés, on réséquerales trajets fistuleux en ayant bien soin d’enlever en même temps tous les tissus scléreux environnants, (jnelle que puisse être l’étendue de la perte de substance occasionnée par cette résection. Les tissus périnéaux se réparent avec une rapidité vraiment étonnante.

Si l'on n’a pas pu pialiquer l’ui'étrotomie interne, on agira d’emblée sur le périnée de la môme façon qu’il vient d’être dit; mais, en outre, on pénétrera dans l’urètre atin de retrouver et réséquer le rétrécissement suivant les règles de l’urétrotomie externe ; puis on supprimera tous les trajets tistuleux et les tissus scléreux qui les entourent.

La reconstitution de l’in être après une telle opération peut s’effectuer de plusieurs façons : quelquefois l’urètre est à peine intéressé, et l’on pourra fermer immédiatement l’orifice par des |)oints de suture, qui en môme temps ramèneront au-dessous de lui les tissus sains. Dans d’autres cas, l’urètre réséqué permet encore sa reconstitution bout à bout, suitout si on peut arrivera le libérer un peu. Si cette reconstitution est impossible, mais si les tissus péri et sous-urétraux sont sains et abondants, on placera une sonde à demeure au-dessous de la([uelle on rapprochera ces tissus par des sutures. Enfin, (luand les tissus ne peuvent être rapprochés, il faudra ou bien tamponner la plaie et la laisser combler par bourgeonnement autour d’une .sonde à demeure, ou mieux encore aboucher les deux bouts de l’urètre à la peau, puis ultérieurement fermer la fistule ainsi obtenue par une autoplastic (pour le détail de ces oi»érations, voy. p. 3i-i-).

Lors(|u’il s’agit de fistules prostatiques, la libération externe de l’urètre n’est plus de mise, et l’on doit se boiaici' à ouvrir largement le foyer (|ui fut l’origine de la fistule.

Soins consécutifs. — Les soins consécutils jouent un rôlecapilal