I. — HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

Auerçu aiiatoiiio-cliuique. — 11 est aujourd’hui bien démontré que la lésion originelle qui provoque les troubles caractérisant l’hypertrophie de la prostate se trouve dans la prostate sous forme d’adénomes ou d’adénofibromes et que les lésions de la vessie, des uretères et des reins ne sont que secondaires. Cette notion présente une importance considérable, car il devient logique de tenter la cure radicale de cette affection, alors que s’il était vrai que le rein, la vessie fussent atteints simultanément avec la prostate, il ne servirait de rien de s'attaquer à ce dernier organe.

11 s’agit donc d’une néoplasie bénigne d’origine glandulaire de la prostate, amenant par l'augmentation du volume de la glande un allongement de la portion prostatique de l’urètre, une déformation du canal caractérisée j)ar l’existence d’une coudureà concavité antérieure plus ou moins brusque et prononcée, jointe souvent à des inflexions latérales et à des dilatations du canal, un soulèvement des |)arties postérieures et latérales du col de la vessie qui détermine en ari-ière de celui-ci unedépression profonde d’où l’urine s’évacue mal.

La vessie peut d’abord lutter avec succès contre l’obstacle créé à l’évacuation de l’urine par ces déformations urétrales; mais peu à peu elle se fatigue, l’évacuation devient incomplète et, comme la vessie faiblit de plus en plus, le résidu augmente jusqu’à ce (|u’elle ne puisse plus expulser son contenu (|ue lorsqu’elle est distendue.

.Mais déjà des modifications sont survenues du côté des uretères, «|ui, eux aussi, é|)rouvent de la difficulté à éjaculer l’urine dans la vessie toujours pleine ; ils finissent également par se laisser dilater. Cette dilatation remonte jusqu’au ba.ssinet et au rein, dont la substance s’altère peu à jteu et présente, outre une dilatation des tubes.

des lésions de sclérose dont l’existence est de si haute importance au point de vue de la moindre résistance des malades. Cette distension de tout le système urinaire est en somme la lésion d’où ressort toute la gravité de l’hypertrophie prostatique, car vienne une infeclion, elle se généralisera rapidement, et, s’attaquant à des reins dilatés et scléreux, elle entraînera rapidement la mort par septicémie d’origine urineuse.

Dans une première période, les malades n’accusent que des troubles de la miction : fréquence nocturne, retard dans l’apparition de l’urine, diminution de la force du jet, période d' obstacle prostatique contre lequel lutte avec succès une vessie encore résistante. Plus tard, période de résidu, le malade présente les mêmes symptômes, mais en outre la fréquence des mictions est devenue diurne, du fait que la vessie, s’évacuant incomplètement, se remplit beaucoup plusvite, et, si l’on sonde le malade immédiatement après une miction, on peut se rendre compte qu’il reste encore 100, ISO grammes ou plus d’urine dans la vessie. Dans une troisième période, période de rétention avec distension, la fréquence des mictions est encore augmentée, ou bien il existe de l’incontinence due à ce fait que la vessie distendue ne s’évacue plus par sa contractibilité, mais par regorgement.

Bien entendu l’état général souffre, et le tube digestif en particulier est le premier à ressentir les effets de l’intoxication urineuse qui résulte de l’évacuation défectueuse de l’urine; U faut bien savoir que bon nombre de prostatiques attirent l’attention non pas du côté de leur vessie, mais du côté de leur estomac ou de leur état général, et il faut savoir rattacher les troubles dont ils se plaignent à leur véritable cause, en songeant à la possibilité de cette origine.

Au cours de l’évolution de l’hypertrophie prostatique, des complications peuvent venir aggraver subitement l’état du malade : rétention aiguë complète ou incomplète, le malade brusquement ne pouvant plus évacuer du tout sa vessie, ou ne l’évacuant que tout à fait partiellement; cystite aiguë, provoquant des envies incessantes et douloureuses d’uriner ; infection subaigué ou clironkiue, retentissant |)articulièrement sur l’état général; calculs vésicaux, se produisant assez insidieusement et demandant à être recherchés chaque fois que le malade accuse de la cystite ou présente quelques douleurs et hématuries spontanées; hématuries, le plus souvent l)rovoquées ]>ar un cathétérisme ; prostatites, orchites.

Indicatioius. — Deux modes de traitement peuvent être opposés à l'hypertrophie de la prostate et à scs complications : l'un palliatif : la sonde, maniée de façon variée suivant les cas, aidée de soins hygiéniques, de quelques médicaments, du massage, supplée temporairement

et dans des circonstances exceptionnelles par la ponction de la vessie; l’autre curatif : la prostatectomie sus-pubienne (1).

A. Prostatectomie. — Jusqu’cà ces temps derniers, il était raisonnable de considérer la prostatectomie comme le traitement de néce.sslté, la sonde comme le traitement de choix.

A l’heure actuelle, sans aucun doute, et l’avenir le démontrera surabondamment, la méthode de choix dans le traitement de l'hypertrophie prostatique est l'opération radicale, la prostatectomie sus-pubienne, et l’on ne doit plus considérer la sonde que comme un moyen de nécessité destiné à parer à des accidents pressants ou à éviter ces accidents chez des malades qu’il est impossible d’opérer ou qui ne veulent pas être opérés.

La prostatectomie est l’opération de choix, parce qu’elle fait disparaître sûrement la cause de tous les troubles en supprimant l’organe hypertrophié; elle met ainsi à l’abri des accidents et des complications provoqués par l’évacuation défectueuse de l’urine, en même temps qu’elle évite les ennuis considérables elles dangers du sondage. De plus, en enlevant une prostate hypertrophiée, on prévient la transformation de cette hypertrophie en épilhélioma, fait qui est loin d’être une rareté.

Il s’agit, d’autre part, d’une opération dont la gravité ne parait pas disproportionnée avec les bons résultats qu’elle donne et les dangers dont elle préserve les malades. Suivant les chirurgiens, la mortalité varie de 6 à 10 p. 100 ; mais les cas sont loin de se ressembler et dans cette mortalité sont comptés bien des cas de malades opérés dans les plus mauvaises conditions et qui auraient succombé sans l'intervention.

Et si celte mortalité paraissait encore grande, pour être logique il faudrait la comparer avec celle que donne la sonde; car, si la sonde apparaît bénigne en apparence, parce qu’elle ne tue pas toujours les malades d’une façon rapide, combien en tue-t-elle d’une façon lente ?

Faut-il tenir compte de la perle des érections après certaines prostatectomies sans (ju’on j)uisse encore bien en déterminer la

(1) Sont à laisser de côté comme méthodes inefficnces, dangereuses, ou inférieures aii.\ deux que nous venons de signaier, les injections interstitielles, les cautérisations, la |)rostatolomie hypr>gastri({ue ou périnéale, la prostatotomie de Boltiui, la castration, la résection des canaux déférents, la ligature des artères iliaques, la cystostomie sus-pid)icnnc ou périnéale, 1 anasloinose urétro vésicale.

I.a prostatetdoinie périnéale me parait devoir être délaissée en faveur <Ie la pi*ostateclomie sus-pubienne. Uien qu'elle paraisse moins grave que celle dernière, ses résultats .sont telleiueni ditrèrenls (|ue dans tous les cas, même lorsqu’il s'agit de petites prostates, il ]iaralt raisonnable de l'abandonner.

cause? La disparition des érections ne se produit guère que dans le quart des cas de prostatectomie sus-pubienne ; et il ne semble pas que cette considération soit suffisante pour taire rejeter une opération qui supprime tant d’inconvénients et de dangers.

11 ne s'agit donc pas, à l’heure actuelle, de trouver des indications à l’opération de la prostatectomie, traitement de choi.x: de l’hypertrophie de la prostate, comme la cure radicale est celui de la hernie, mais au contraire de savoir dans quelles circonstances elle est contreindiquée.

11 serait en effet exagéré de considérer que tout prostatique doit être opéré, et, au point de vue de l’intervention, il me semble qu’on peut diviser les sujets atteints d’hypertrophie de la prostate en trois classes : ceux que fo.i ne doit pas opérer, ceux qu'il faut opérer et ceux que l'on peut opérer.

Toute une classe de prostatiques est à traiter médicalement ou par le cathétérisme, si besoin est. — Elle comprend, d'une part, les prostatiques au début ne présentant que des troubles de la miction sans rétention notable; ils sont justiciables de soins hygiéniques susceptibles de leur rendre tolérable pendant longtemps eur atTection.

Elle comprend, d’autre part, les prostatiques chez lesquels, en raison du mauvais état de leur cœur, de leurs vaisseaux, de leurs reins, de la concomitance d’une autre atTection, toute opération, si minime soit-elle, est à rejeter. Mais il faut bien savoir qu’un état général mauvais du fait de l’état de rétention et d’infection des urines, loin d’être une contre-indication, est au contraire une raison d’agir. Et l’on voit, à la suite de l’intervention, de véritables résurrections de CCS malades infectés. En somme la contre-indication doit être tirée de l’usure des organes plutôt que de la défectuosité de l’état général.

L’état de la vessie doit être pris en considération : une vessie absolument flasque doit toujours faire réserver le pronostic fonctionnel à la suite de la prostatectomie.

2“ Chez une autre catégorie de malades, la prostatectomie s'impose. — Ce sont les malades opérables de par leur état général, en état de rétention chronique incomplète avec résidu notable, ou complète, dans la nécessité d’user définitivement et journellement de la sonde, et chez lesquels le cathétérisme est spécialement difficile et partant dangereux.

Ce sont également les malades infectés dont il faut drainer la vessie et (|ui su|)[)ortent mal la sonde à demeui'c, ou chez les(piels la sonde à demeure échoue.

.le rangerais encore volontiers dans cette classe de malades qu’il

MATtlON. — THÉRAPEUTIQUE URINAIRE.

est nécessaire de prostateclomiser afin de les sauver, les prostatiques atteints de rétention incomplète chronique avec distension. Ce sont des malades qu’un sondage peut tuer, alors qu’une prostatectomie (jui drainera leur vessie en même temps qu’elle l’évacuera donnera les meilleurs résultats.

3° Dans une troisième catégorie, se rangent les malades les plus nombreux, prostatiques rétentionnistes chroniques, incomplets ou complets, obligés de recourir journellement au cathétérisme. — Celui-ci étant facile, ils peuvent, moyennant beaucoup de soins, beaucoup d’ennuis, retirer grands bénéfices de la sonde. A ces malades également l’opération rendra les plus grands services en les débarrassant de l’assujettissement du sondage et de ses dangers. En somme, ce sont des prostatiques que Von peut sonder, mais que l'on peut aussi opérer.

Pour juger, dans ces cas, de l’opportunité de l’intervention, il faudra tenir grand compte de divers éléments. Vâqe doit entrer en ligne de compte : il est bien évident que tout malade jeune, avant soi.xante-deux ans, aura intérêt à se faire débarrasser de sa prostate, car d’une part il a de plus longues années à profiler du résultat et, d’autre part, plus longtemps à courir les dangers du sondage. 11 ne faut pas oublier cependant que les octogénaires opérés avec des résultats parfaits sont aujourd’hui communs. La situation sociale doit être prise en considération : l’ouvrier forcé de se sonder tout en gagnant sa vie, et par conséquent dans des conditions d’asepsie nulle ou très douteuse, sera plus volontiers opéré qu’un malade ([u’un médecin peut sonder régulièrement ou qui a tout le temps de se sonder avec toutes les précautions voulues. Le sujet qui possède un état qénéral parfait sera opéré plutôt que celui dont l’état général est médiocre du fait de lésions autres que celles de la vessie. L'état de la prostate peut également fournir des indications pour ou contre l’opération : on opérera plus volontiers les grosses prostates, dont le volume suffit à e.xpliquer tous les troubles observés par les malades, (|ue les petites prostates, dont l’existence s accompagne de ti'oubles très mar([ués du côté de la vessie, les lésions de dégénére.scence de celle-ci jouant un rôle au moins aussi important que la lésion [)roslalique. Lien que la vessie soit susceptible de reprendre de la forc.e a[)i'ès l’opération, on interviendra cependanl plus volontiers chez un jirostalique dont la vessie est encore contractile. Il est malhcui'<“n.«ement très difficile de prévoir si la ])uissance coniraclile de la vessie est com[)lètement épuisée et .sa peide définitive, ou si elle esl susceptible de rei)araître aj)i’ès la suppression do l’obstacle. On i)ourra bien augurer si l’u«age régulier de la sonde après distension

(le la vessie lait l'eparaîti'e celte contractilité, si l’injection tl eau froide jusqu’à distension la réveille et que la contractilité ne s'épuise pas immédiatement. La cystoscopie pourra également, en faisant constater qu'il n’y a pas encore trop de colonnes, de cellules, donner quelques indices favorables. Dans les cas contraires, on pensera que, la prostate enlevée, le malade aura besoin, comme parle passé, d’user de la sonde, il sera préférable de s’abstenir. D’autre part, certaines lésions concomitantes de la vessie, les calculs en particulier, seront souvent une indication de plus en faveur de l’opération, et, si un calcul facile à broyer n’est pas une indication absolue à la prostatectomie, au contraire il le deviendra lorsqu’il apparaîtra diflicile à lilhotritier, du fait de son volume, de sa structure, ou de la vessie qui le contient. L’état des reins devra être pris en sérieuse considération. On ne devra pas opérer les malades dont les urines contiennent trop peu d’urée et dont les reins éliminent malle bleu de méthylène.

En somme, chez ces malades que l’on peut opérer, on appréciera : les inconvénients qu’ils éprouvent, les dangers auxquels expose le cathétérisme, les dangers que leur fait courir l’opération, les bénéfices qu’ils peuvent en retirer, avant de conseiller ou non l’intervention.

B. Cathétérisme. — En principe, le cathétérismedoit être réservé aux cas que l’on ne peut pas opérer. En réalité, jusqu’au jour où la prostatectomie se sera vulgarisée, beaucoup de malades préféreront les ennuis et les dangers du sondage, qui, du reste, est susceptible de rendre les plus grands services, à condition d’être pratiqué de façon convenable. Nous allons donc examiner quelles sont ses indications, et la façon de s’en servir dans chaque cas, comme si la prostatectomie n’existait pas.

Il est tout d’abord un précepte de première importance : on ne doit pas sonder un protastique qui n'en a pas besoin. Cette notion peut sembler enfantine, et ce])endant, à chaque instant, lorsqu’un prostatique vient consulter, après l’avoir interrogé, on le sonde pour connaître le résidu vésical. Or souvent l’on constate un résidu minime, des urines claires, de telle sorte que l’usage de la sonde n’est pas indiqué; il était donc inutile de pratiquer un cathétérisme, qui, malgré toutes les précautions prises, risquait d’infecter la vessie.

Par conséquent, avant de pratiquer un cathétérisme explorateur, il faut chercher à savoir par l’interrogatoire, par l’examen des urines que l’on verra claires ou troubles, et ])ar le loucher rectal combiné au palper abdominal, quel est l’état des urines, quelle est 1 importance du résidu. C’est seulement si, les urines étant claires, le résidu est important, ou au cas d’urines troubles, avec un résidu

(liiclconquo, (lue l'on sera aulorisé à pratiquer une e.\ploralion de rurèlre et de la vessie au moyen du calhétérisme.

Ceci dit, voyons comment il convient de se comporter en pi’é- ■sence des différents cas qui peuvent se présenter.

1® Troubles urinairçs. — Un sujet accusant des symptômes d'hypertrophie de la prostate (fréquence nocturne, retard, diminution de force du jet) se j)résente ; il a des urines elaires ; le toucher ju'ostati(iue après miction fait constater une prostate hypertrophiée, un résidu impereeptible, au-dessous de bO grammes.

11 convient de ne pas l’explorer, parce qu’il ne doit pas user couramment de la sonde, qui ne diminuera pas les troubles qu’il accuse et qui risque de l’infecter. On lui conseillera tout simplement de se soumettre à un traitement hygiénique (Voy. plus loin).

Cependant, chez les malades chez lesquels les troubles urinaires s’accentuent, retard plus pi’ononcé en particulier, il peut être très utile d’assouplir en quelque sorte le canal prostatique par le passage desondes ou de béniqués de gros volume, qu’on laisse dix à quinze minutes en place. On renouvelle ce sondage une fois par semaine avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses.

2° Rétention incomplète aseptique sans distension. — Un prostatique accuse des fréquences des mictions, non seulement nocturnes, mais également diurnes, ce qui prouve que le résidu doit être assez notable, ce que confirme le toucher rectal combiné au palper; ses urines sont claires; il s’agit, en somme, d’un prostatique aseptique en état de rétention ineomplète chronique, sans distension. Dans ce cas, le sondage est nécessaire pour mettre la vessie à l’abri de la distension, modification plus grave que l’infection que l’on peut déterminera la longue. Ce sondage sera pratiqué une fois par jour, si le résidu ne dépasse pas 100 grammes. En cas de résidu plus considérable, il sera évacué matin et soir.

.3® Rétention incomplète chronique infectée. — Tout prostatique infecté, même si son résidu est de peu d’importance, doitêli'C .sondé et lavé régulièrement. Suivant l’importance du résidu, on conseillera l’emploi de la sonde une ou deux fois par jour.

4® Rétention chronique complète. — Lorsqu’un prosialique est en état de rétention chronique complète, c’est-à-dire lorsqu’il ne peut plus évacuer une quantité quelconque d’urine de sa vessie, il laut qu’il use de la sonde d’une façon absolument réglée, et non pas chaque fois (|u’il éprouveia le besoin d’uriner, sans (juoi les besoins pourraient ne plus exister que lorsque la vessie serait en étal de distension, ce qu'il faut éviter. On conseillera donc deux .sondages par joui’ et deux dans la nuit, nn le soir, avant de se coucher, et un

le matin au réveil. \u cas d’urine infectée, on pratiquera au moins un lavage de vessie dans les vingt-iiuatre heures.

5“ Rétention aiguë complète ou incomplète. — LJn prostatique, ( sous l’inlluence d’un excès, d’un refroidissement, d’une retenue d’urine, est pris brusquement de rétention complète aiçjué; il ne peut évacuer aucune goutte d’urine, ou de rétention incomplète aigue ; il peut encore faire sortir un peu d’urine, mais la vessie est distendue, on doit intervenir immédiatement, sans essayer des moyens j médicaux, bains, antispasmodiques, qui ne donneront rien dans le cas présent. Car ces rétentions aiguës chez les prostatiques ne se solutionnent qu’exceptionnellement spontanément; exception- ,• nellement même, elles se terminent par miction par regorgement ;

; le plus souvent elles conduisent à la mort par intoxication

urineuse.

Dans le cas où la rétention ne s’accompagne pas de distension, ce qui est facile à constater par le palper hypogastrique, on pourra d’emblée vider la vessie complètement.

Si, au contraire, il y a distension, on ne devra vider la vessie que partiellement, tout en évacuant complètement l’urine. Pourcela, on commence par retirer de 500 à 1 000 grammes d’urine, jamais plus, souvent moins; si, au milieu de l’évacuation, une douleur à l’hypogastre apparaît, l’écoulement devra être immédiatement arrêté et la vessie remplie avec un peu de liquide. Lorsque l’on jugera suflisante la quantité d’urine retirée, on injectera dans la vessie 80 à 100 grammes d’eau boriquée, stérilisée, et on laissera écouler 80 à 100 grammes du contenu vésical; puis nouvelle injection d’eau boriquée, et nouvelle évacuation, et ainsi de suite jusqu’à ce que le liquide contenu dans la vessie soit tout à fait clair. Ainsi on aura évacué toute l’urine, ce qui préviendra les phénomènes d’infection qui pourraient se développer dans un milieu aussi favorable au développement des microbes, et l’on n’aura pas évacué complètement la vessie, ce qui évitera les hémorragies a vacuo.

Dans ([uelques cas, ce premier sondage permetlra la décongestion ] de la prostate, le retour de la contractilité vésicale, et le malade ’ verra sa rétention cesser spontanément ; il pourra de nouveau vider sa vessie. Même dans ce cas, il ne faut pas abandonner la sonde, sous peine de voir reparaître des accidents de rétention à brève écliéance. A plus forte raison, si la rétention ne cède pas à ce premier catliétérisme. On ne doit pas laisser la vessie se vider seule, il faut la laisser reposer.

'U ne faut clone pas considérer le traitement d'une rétention aigue terminé quand le malade est capable de nouveau de vider sa vessie;

il n’esl Icfiiiiiié ([ue lorsque les besoins d'uriiier manifestés par la vessie ont repris leur fréquence normale.

Par conséquent, après le premier cathétérisme, que la vessie puisse se vider ou non, d’autres calhétéiismes sont nécessaires. On les pratiquera aussi souvent que la vessie en fera sentir le besoin. On agira du reste de môme (|ue la première fois, c’est-à-dire qu’on évacuera une certaine quantité d’urine, sans vider la vessie, et ce n’est souvent qu’au bout de plusieurs jours que l’on pourra arriver à l’évacuation complète.

Pendant combien de temps ces sondages sont-ils nécessaires?

a. Us peuvent l’être indéfiniment, la vessie à la suite de cette rétention aiguë ne pouvant plus évacuer son contenu d’une façon définitive, le malade est entré en rétention complète chronique;

b. Dans les cas où le malade reprend la faculté de vider normalement sa vessie, il ne faudra pas cesser trop tôt le sondage, malgré les désirs qu’il peut en avoir ; ce n’est que lorsque le nombre des envies d’uriner sera redevenu normal, lorsque la miction sera redevenue facile, que l’on abandonnera la sonde; encore sera-t-il prudent d’e.vagérer plutôt dans un sens que dans l’autre. Plus la vessie aura été longtemps mise au repos par le cathétérisme, plus elle reprendra de contractilité, et plus les phénomènes de congestion prostatique auront diminué;

c. Il est possible que l’usage de la sonde doive être continué indéfiniment non plus pour toutes les envies d’uriner, mais une ou deu.x fois par jour, dans le cas où la vessie est incapable d’évacuer complètement son contenu et où le malade se trouve en état de rétention incomplète chronique.

.lusqu’alors, j’ai parlé seulement de sondage dans ces cas de rétention complète aiguë; mais il peut être indiqué non pas de pratiquer descathétérismes répétés, mais de laisser une sonde à demeure. Ce sera le cas si une fausse route a été faite dans une tentative de cathétérisme, si l’on ne peut compter sur des cathétérismes bien faits et suffisamment répétés, si le sondage a été difficile, a fait saigner la prostate. Quelquefois, dans les premiers jours, le sondage était facile, puis, au bout de quelques jours, il devient plus difficile pour l’opérateur, plus pénible pour le malade ; un changement de sonde aura parfois raison de cette difficulté, mais la sonde à demeure est encore tout indiquée. Lorsque l’on aura jugé bon d’en placer une, on fermera cette sonde après l’évacuation suffisanle, et l’on dira au malade ou à son entourage de la déboucher chaque fois que cela sera nécessaire, c’est-à-dire chaque fois que l’envie d’uriner se fera sentir.

INDICATIOMÜ. - PROSTATE.