RENSEIGNEMENTS DONNÉS PAR LA THERMOMÉTRIE CUTANÉE

L’exploration de la température cutanée est certainement l’un des plus vieux procédés d'examen clinique ; elle a précédé la mesure de la température rectale qui devait s'imposer au cours du siècle dernier. Mais, faite empiriquement, par comparaison thermique entre la température de la main du récepteur et celle du front ou du point malade, elle ne pouvait donner qu’un résullat grossier, décelant tout au plus un état fébrile ou bien une inflammation locale.

La création desthermomètres à mercure ou at -destinés à préciser la température de la peau par le contact d’un réservoir en spirale, n’a pas eu le succès des thermomètres pour l'exploration des cavités. Chaque mesure est longue, ses résultats sont incerlains, si bien que les médecins ne s’en sont pas servis systématiquement. Parmi les auteurs actuels, seul Ipsen continue à les employer, en groupant plusieurs thermomètres cutanés par l'examen de certaines régions.

Le thermomètre à résistance électrique que l’on place sur la peau a les inconvénients des thermomètres à mercure avec réservoir en spirale. Il s’échauffe lentement, et son inertie ralentit les mesures, ; par ailleurs, sa masse, en contact avec les téguments, modifie, par sa présence, la température locale.

C'est donc à la méthode des couples thermo-électriques qu'il faut s'adresser de préférence. Il y a un siècle qu'elle existe, puisque c’est, en 1835 que Becquerel et Dreschet s’en sont servis en physiologie. L'invention du galvanomètre de d'Arsonval et Desprez, cinquante ansplus tard, allait permettre d'obtenir une plus grande sensibilité avec ce procédé de mesure.

Divers dispositifs, qui ne diffèrent que par les détails, ont été mis en pratique. Un des meilleurs est celui du savant américain

/ = pD4—

Benedict. Son appareil a servi aux recherches faites par Seligman. | |

Il existe une littérature assez importante sur la thermométrie électrique, et cependant la méthode ne s'est pas répandue en clinique. Deux motifs semblent être à la base de cette abstention :

D'une part, l’appareillage a été jusqu’à présent, un instrument de laboratoire, nécessitant des galvanomètres délicats et des étalonnages. Saïidman a remédié en réalisant un dispositif robuste, que l'on transporte avec la même facilité qu’un appareil de mesure de la tension artérielle. Il a été décrit à la Société Médicale des Hôpitaux, en 1933. Il est caractérisé par la réunion des soudures dans un même dispositif, ce qui supprime l’ancienne bouteille thermos. On fait deux lectures : l’une précise la température de base des soudures froides, chiffre voisin de la température ambiante de la salle d'examen et que l’on lit sur un simple thermomètre à mercure ; la seconde, lisible sur le cadran du galvanomètre, qui donne l’écart thermique correspondant à la soudure en contact avec la peau. L’addition des deux chiffres donne un total correspondant à la température cutanée.

Une autre cause de l'emploi exceptionnel de la thermométrie cutanée, est le fait que l’on est redouté par les chiffres variables que l’on obtient pour un même point, et dont l'interprétation paraît difficile au premier abord. De nombreuses recherches, que nous tâcherons de résumer dans cet exposé, montrent, qu'à l'heure actuelle, cette interprétation est devenuepossible dans un grand nombre de cas:

1° Une seule mesure detempéralure cutanée ne présente aucun intérêt : peu importe que l'ontrouve que tel point du front à 31°, que tel autre point du genou à 2904, etc... En effet, aucune région n'a de température stable, analogue, par exemple, à la température rectale. À quelques minutes dintervalle, on trouve des chiffres assez différents, car le simple fait d'appliquer plusieurs fois le thermomètre sur un même point déclenche les réflexes vaso-moteurs qui refroidissent ce point.

Il faut donc se plier à certaines règles, qui rendent à la thermométrie cutanée sa valeur sémiologique que l'on serait tenté de méconnaitre an premier abord. Ces règles sont les suivantes :

22 On doit toujours comparer la température d’un point avec celle du côté symétrique. Normalement, deux points symétriques

ns

“ont la même température s'ils se trouvent dans des conditions analogues (découverts tous les deux en évitant les courants d'air d'un seul côté). Nous estimons que les écarts ne doivent pas dépasser 0°2 à 003, mais certains auteurs, comme Ipsen, admettent des différences plus élevées, jusqu'à 1° pour le genou ou le pied. ;

. 80 On ne doit Pas se contenter de mesurer la températured’un seul point, mais il faut faire cinq à dix mesures pour l'examen d'une région — ou une trentaine s’il s’agit d'examiner toute la surface du corps. En effet, nous avons constaté que toute variation de température d’un point est compensée par des variations équivalentes du reste du revêtement cntané, afin que la moyenne ne change pas (pendant une courte période de temps).

Eur faisant successivement deux séries de 33 mesures pour l'étude de la température de surface, on trouve souvent que les chiffres notés pour un certain nombre de points ont varié de plus d’un degré.

Mais si l’on calcule la moyenne, on constate que celle- -Ci n’a

même pas varié d’un dizième de degré.

- 49 On doit choisir un certain nombre de points caractérisés par des repères anatomiques, et y mesurer la température, comparativement à droite et à gauche, s’il s’agit d'examens régionaux (articulations, domaines de distribution d'un nerf). Certaines régions sont particulièrement intéressantes à explorer :tel est le cas des articulations des membres : épaules, coudes, poignets, doigts, genoux, pieds).

On y trouve, à l’état pathologique, des écarts très considérables, notamment aux genoux et aux pieds. D’autres arliculations, au contraire, ne donnent que des écarts thermiques faibles, généralement inférieurs à 1°. C'est le cas des articulations de la colonne vertébrale et de la hanche. Pour celle-ci, les écarts sont plus élevés en mesurant la température au niveau du grand trochanter qu’au niveau de la tête fémorale. Par contre, des articulations superficielles comme les sacro-iliaques, trouvent dans la thermoméirie cutanée un HAPEASÉXbIGr ration d’une grande valeur diagnostique ;

5° En dehors des examens, régionaux, il importe de dégager la ‘ motion de la température cutanée moyenne, dont la détermination présente, à notre avis, un grand intérêt pour l'étude du métabodisme de rayonnement, facteur important du métabolisme basal.

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De la mesure de la température superficielle dans les arthropathies du genou. rte

Le diagnostic des arthropathies du genou présente souvent de grandes difficultés en dehors des ostéo-arthrites, dont l'origine microbienne (tuberculose, gonococcie) paraît évidente ; il existe une série d’arthropathies dont les signes radiographiques. ‘sont insignifiants ou nuls. Ces malades font des poussées articulaires entrecoupées par des périodes de calme relatif. On trouve chez eux un complexe de troubles trophiques et cirulatoires.

La recherche de la température superficielle est intéressante. à plusieurs titres. Elle apporte des précisions imprévues en physiologie pathologique. Elle contribue au diagnostic sous certaines réserves ; elle peut aider au pronostic des névralgies, des. arthropathies. :

Nous avons adopté, pour cette exploration, le thermomètre électrique de Saïdman, qui permet de faire les mesures en quelques secondes ; les perturbations sont ainsi réduites au minimum.

L’exploration thermométrique superficielle doit se faire par points symétriques. On décèle ainsi des différences qui, dès qu’elles atteignent 5/10e dé degré, permettent de conclure à l'existence de troubles inflammatoires, circulatoires ou trophiques. On conçoit tout l'intérêt que peut présenter une telle exploration au-point de vue du diagnostie et au point de vue médico-légal, lors d’une expertise.

On nous a signalé, par exemple, le cas d’un malade se plaignant de vives douleurs de l'épaule el ne présentant aucun signe objectif. Comme les douleurs étaient causées à la suite d’un traumatisme, une question délicate, d'ordre médico-légal se posait, puisque l'on craignait d'être en présence d’un simulateur ; mais le thermomètre électrique a montré des différences de température de 4 à 6 dizièmes de degré, qui ont permis d'affirmer la réalité des troubles.

Pour examiner un genou, on recherche systématiquement onze points de chaque côté. Un de ces points donne la température au niveau de la cuisse, à 10 cm. au-dessus du bord rotulien ; un autre point est pris à 10 cm. au-dessous de la pointe de la rotule, sur le bord antérieur du tibia.

La recherche de ces deux points permet de déceler les pertur-bations qu'entrainent très fréquemment les affections du genou sur la température superficielle, aussi bien en amont qu en aval de l'articulation.

Trois points sont explorés au-dessus de la rotule, au centre -et sur les côtés, afin de connaître la température au niveau des: . culs-de-sac supérieurs de la synoviale. Un point est mesuré au centre de la rotule, un autre est mesuré au niveau de la face interne da genou, à la hauteur de la ligne articulaire, et un autre point sur la face externe. Deux points sont destinés à l'étude des culs-de-sac inférieurs etun autre donne la température au niveau.

du tendon rotulien.

Ces manipulations se font très rapidement, et il suffit généralement de cinq minutes pour explorer complètement l’articula-tion. © &

Quels sont les résultats que donne cette exploration ?On constate que le genou malade est plus chaud ou plus froid que le genou sain, mais que les différences sont plus ou moins considérables, selon la-localisation de la maladie. Ainsi, les arthrites. typiques donnent des différences, surtout au niveau des interlignes. Lès synovites chroniques, avec empâtement synovial, donnent des différences au niveau des culs-de-sac, la différence étant d'autant plus grande que la congestion est plus marquée.

En général, les ostéo-arthrites et les arthropathies infectieuses s’accompagnent d’une élévation considérable de la température locale du genou. Les synovites et les arthropathies non inflammatoires produisent, les unes des élévations de température, d'autres une diminution, d’autres une instabilité thermique.

Toutes les lésions tuberculeuses que nous ayons eues à explorer ont montré une augmentation de lempérature locale pendant la période évolutive.

Prenons, par exemple, le cas si délicat d'une arthropathie à son déclin, et pour laquelle le médecin hésite à conseiller la mobilisation. Nombre d’'hydarthroses du genou se trouvent dans £e cas. Les unes sont nettement bacillaires et correspondent à des formes synoviales qui ne s’accompagnent que de signes radiologiques banaux (décalcification sans perte de substance osseuse). D’autres ont une étiologie difficile à préciser.

Le médecin, après avoir immobilisé pendant quelques temps. le genou, doit prendre à un certain moment la décision de per-

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mettre au malade de marcher. Les signes cliniques sont assez pauvres : disparition de ladénopathie inguinale et souvent disparition de l’échauffement local. Le thermomètre électrique employé à ce moment permet d'apprécier l'égalité thermique de l'articulation symétrique saine ; il révèle des écarts thermiques très limités, soit au niveau dun cul-de-sac synovial, soit à la hauteur de l’interligne.

Lorsque la phase évolutive a disparu, on observe une égalité thermique, ou bien, le plus souvent, un refroidissement de la jointure convalescente. Pour plus de certitude, on aura recours à l'épreuve de la marche ; celle-ci ne doit pas élever la température du foyer etlui faire dépasser celle de l'articulation symétrique. Au contraire, dans une lésion bien éteinte, l'épreuve de la marche a souvent pour effet de refroidir l'articulation anciennement malade. Armanet et Saïdman, dans une note à la Société Française de Photobiologie, sur la valeur de ce signe de refroidissement local, déterminent avec le thermomètre électrique le moment où l’on peut permettre la mobilisation du malade. Cela permet, pendant la phase de mobilisation manuelle ou mécanothérapique, d'imposer des périodes de repos, si-l’on observe un réchauffement de l'articulation.

On trouve un refroidissement dans les séquelles des arthrites chroniques du genou, consécutives aux polyarthritesinfectieuses. On observe également une prédominance du refroidissement dans certaines synovites des jeunes gens.

Le maximum d'écart que nous ayons constaté atieint une élévation de 6° au niveau de la rotule, dans une arthrite hérédosyphilitique. D'ailleurs, on constate, dans un bon tiers des cas, que le maximum d'écart thermique se trouve au niveau de la rotule, os que tous les processus inflammatoires réchauffent. Le maximum de refroidissement a été noté dans une arthropathie trophique, avec une diminution de 304 au niveau de la rotule.

Il est intéressant de noter queles arthropathies du genou provoquent des perturbations thermiques de tous les membres, et notamment aux parties avoisinantes de la cuisse et dela jambe. Le plus souvent, on constate que si la température s'élève, par exemple d'un côté de la cuisse, elle s’abaisse du côté de la jambe, ou vice-versa. Il ÿ a une sorte de phénomène de bascule tendant à ce qu’en fin de compte, la température de l'ensemble du membre ne soit pas modifiée par l’arthropathie du genou. Toutefois,

on note également des élévations de température de tout le membre dans les gros processus inflammatoires ou, par contre, un refroidissement de tout le membre, constaté surtout dansles synovites. \

* Pour terminer, nous tenons à attirer l'attention sur les élévations de température au niveau du genou, qui accompagnent les affections de la hanche.

= Dans les 9/10° des cas, nous avons constaté une élévation de température, qui peut dépasser 2 degrés. Dans la plupart des Cas, les malades se plaignent de gonalgie. Aïnsi, dans les arthrites tibio-tarsiennes, de nature tuberculeuse, nous avons constaté un refroidissement atteignant 2°6 au niveau du genou, sans que celui-ci présente de lésions locales.

La sciatique s'accompagne généralement d’un abaissement de la température cutanée, qui existe, selon les formes, sur la fesse, la cuisse, le mollet et le pied. C’est généralement sur le mollet que le refroidissement est le plus marqué. |

Il va donc sans dire que l'exploration thermique du genou ne dispense pas d’une exploration clinique de tout le membre inférieur, mais on tiendra compte du résultat de cetexamen dans le choix des indications thérapeutiques.

On pourra notamment lorsqu'on aura constaté un refroidissement marqué au niveau du genou, préconiser toutes les méthodes susceptibles d'échauffer cette articulation (bains chauds et prolongés, diathermie, ondes courtes, rayonnement concentré du Solarium). Par contre, lorsque l’examen révèle un échauffement local, on se méfiera des thérapeutiques susceptibles d'augmenter la température du genou. =

Ainsi les bains sont contre-indiqués dans les affections de na-

ture tuberculeuse.

En résumé, l'exploration de la tempéralure superficielle au niveau du genou malade permet de localiser les processus arthropatiques ét donne des indications qui sont particulièrement précieuses dans les formes synoviales.

Selon qu’elle provoque un échauffement ou un refroidissement au niveau de la lésion, on appliquera une thérapeutique diffé-

rente, ayant pour but de rétablir l'équilibre thermique.

RANET A At

De l'utilité de la thermométrie superficielle et profonde en physiothérapie.

Nous tenons à attirer l'attention des médecins sur l’intérêt que présente, pour l’électrothérapeute, l'étude de la thermométrie superficielle ou profonde. +

1 s’agit de l'exploration de la température cutanée, notamment au niveau de la colonne vertébrale et au niveau des membres, recherches qui peuvent conduire au diagnostic. I] s’agit également de l’action thermogène du Fo ARNEReRL utilisé en thérapeutique.

Nous avons eu l’occasion, avec notre Maître Saïdman, de faire des diagnostics sur des sujets atteints de douleurs diffuses et dont les renseignements ne permettaient pas de localiser la maladie. Le cas se produisait notamment chez des sujets se plaignant de douleurs dans les membres inférieurs, type sciatique, et chez lesquel son trouvait des perturbations de la température. cutanée au niveau de la colonne lombaire, révélant que cesphénomènes douloureux provenaient de lésions radiculaires. L'exploration de la température cutanée s’est révélée être un bon procédé: de diagnostic.pour les arthrites sacro-iliaques et les sacro-coxalgies, qui nous paraissent beaucoup plus communes qu'on ne le pense.

Saïidman nous a cité notamment le cas d'un malade qui lui à été envoyé avec le diagnostic de Mal de Pott, et chez lequel, au cours d’un examen thermométrique, il a constaté une différence de température au niveau des deux articulations sacro-iliaques. La radiographie qu'il a fait faire a confirmé l'existence d'une zone de raréfaction osseuse, d'aspect triangulaire, avec une base sur l'articulation et le sommet sur l'os iliaque.

Dans une autre observation qu'il nous a communiquée, nous. avons constaté ceci :

- Un malade atteint de psoriasis était soigné à Aix-les-Bains, par l’application d’héliothérapie perpendiculaire. Un jour, il se plaint de céphalée; l'examen ne trouve aucune cause, ni céphalique, ni abdominale Saïdman pense alors à une arthrite cervicale, qui est une cause très fréquente de céphalée.

Dans ce but, il applique le thermomètre le long de la colonne

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vertébrale, et il constate une différence nette au niveau de la 5° et de la 6° cervicales. Le malade ne présente aucune couleur locale à ce niveau ; cependant on lui donne le conseil de se faire radiographier. Le cliché de la colonne de profil, montre un amincissement du disque entre les corps vertébraux C 5 et C 6. Dans ces conditions, Saïdman confirme le diagnostic d’arthrite cervicale et il conseille le traitement d oteaenal

En ce qui concerne les applications de la thermométrie superficielle en électrothérapie, nous tenons à en signaler deux principales :

A) Choix de la distance à laquelle on fait le traitement par les rayons infra-rouges.

- En principe, ces traitements se font, sauf dans les cas de névrites congestives, avec le maximum de chaleur supportable par le sujet. Ce maximum ne doit pas dépasser 42°5 sous peine de brûlure. Or, certains malades, qui présentent une anesthésie totale ou relative, sont incapables de donner des renseignements précis ; d’autres, qui sont très endurants, supportent volontiers la sensation de brûlure, sans rien dire à l'assistant. D’une façon comme de l’autre, il survient des phlyctènes, qui sont très lon- : gues à cicatriser.

Diverses recherches ont montré que la limite de tolérance superficielle de l'épiderme se trouve entre 429 et 4205. Il est donc facile de la mesurer, lorsque le malade se trouve déjà depuis quelques minutes sous les infra-rouges. Si quelques minutes après le début du traitement on constate que la température de l’épiderme n’est que de l’ordre de 38°, on peut rapprocher la lampe, de façon à atteindre les 420 requis, en ce qui concerne le traitement des arthrites, des traumatismes.

Dans les périviscérites, les entérocolites et côlites congestives, il vaut mieux se contenter d’une température plus modérée et ne pas dépasser, selon l'endurance du sujet, 370 à 400.

B) La recherche du point d'application de l'électrode à ondes - courtes.

Dans ces communications à la Société d'Electrothérapie et de Radiologie, Saïdman a insisté sur l'importance du choix de la jonction à donner aux électrodes dans le traitement des névralgies et des névrites. Sa technique à ondes courtes consiste en séances courtes, peu intenses, avec de petites électrodes conve-