B. — FRACTURES FERMÉES

a. — Gas où la réduction est impossible.

Hors les cas où la fracture est impossible à réduire du fait &e la contraction musculaire, et de l’interposition, cas qui feront l’objet des deux paragraphes suivants, elle peut encore l’être par le fait soit d’une pénétration trop intime des fragments, soit que l’un des fragments n'offre aucune prise solide, soit enfin que l’os situé profondément ou pénétrant dans une cavité naturelle, échappe complètement à l’action chirurgicale.

Il existe encore des cas où la réduction ne peut être pratiquée à cause de l’état des tissus, ou parce que les manœuvres de réduction peuvent augmenter les dangers du traumatisme, chez un blessé jravement atteint.

Hippocrate voulait qu'on réduisit la fracture au moment de l'accident, avant l’apparition des phénomènes inflammatoires et spasmodiques, au contraire 1l ordonnait l’expectation dans les cas où le chirurgien était appelé après l’apparition de ces diverses complications.

Boyer enregistre un cas grave de gangrène chez un malade, auquel il fit subir des efforts considérables de réduction, alors que la fracture était en pleine période

d’inflammation.

EL pae

D'un avis diamétralement opposé, Dupuytren et Velpeau, voulaient que l’on réduisit quand même, la réduc-

tion faisant cesser les phénomènes inflammatoires.

b. — Cas où la réduction est impossible par action

musculaire.

Quand, après un certain nombre d’essais de réduction, logiquement dirigés, la réduction ne peut s’obtenir et que l’on attribue l’irréductibilité à la contraction musculaire, différents moyens peuvent être employés. Il suffit souvent de faire varier la position du membre, et de mettre certaines masses musculaires dans le relâchement. Pour le membre inférieur Hippocrate recommandait l’extension. Pour le membre supérieur on adopte, en général, la flexion de l’avant-bras sur le bras. Percival Pott recommandait la 1/2 flexion par le membre inférieur. Cette idée fut réfutée par Desault et Bichat, mais Dupuytren s’en fit le défenseur.

Aujourd’hui deux procédés sont en usage ; dans l’un dit « traction continue » on fatique les muscles par une série de tractions à l’aide de poids ou de liens élastiques, jusqu’à ce que ces organes soient en état de relâchement absolu. Dans l’autre on obtient la résolution musculaire complète, par l’anesthésie générale, avec le chloroforme ou l’éther.

On a fait à ces deux procédés des reproches différents ; la fracture peut se reproduire dès que leur influence

vient à cesser, Le plus gros ennui, dans ce cas, il nous

semble, est celui où la fracture se reproduit quelques jours après la réduction, et où le membre envelospé dans un appareil échappe à la surveillance du chirurgien, à moins de défaire constamment l'appareil, ce qui est une imprudence, et constitue un danger de plus. Nous ne “parlons pas, ici, des cas, dans lesquels, la mobilisation est voulue et recherchée, et nous les éliminons absolu-

ment, cetle conception ne faisant pas partie de notre travail.

c. — Gas où la réduction est impossible par interpostr-

tion musculaire.

On pourrait ici admettre deux conditions différentes, dans l’une le muscle se trouverait déchiré par un des fragments, et dans l’autre il serait enfoncé de l’extérieur vers l’intérieur, c’est-à-dire dans l’écartement des deux fragments par l'agent même du traumatisme. Certes sar ce domaine théorique de productio1 de Piate position musculaire on pourrait invoquer une foule considérable de suppositions, dont la valeur serait souvent en rapport -directe avec celle de l’observateur. Quant à nous, nous laissons de côté le mécanisme de cette interposition qui nous semble devoir plutôt relever de l’anatomiste ou du physiologiste que du clinicien. Nous ne voulons retenir de la question que le fait en lui-même.

L’interposition n’est pas uniformément admise par tous ‘les observateurs ; les voix les plus autorisées se levant un côté comme d’un autre, nous nous contenterons

d'examiner ici les différentes opinions. ï

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MM. Roux, Peyrot; Nélaton, etc... admettant cette interposition que l’on trouvera plus souvent si on y regarde de plus près, et ces auteurs fournissent tous

leur contingent d'observations en faveur de cette idée.

Hennequin pre Ne PR ATEcaS Roux de Brignolles. . . . . 6 Delorme are Rires PEFTOLRE SERRE ARE 3 Nélaton ee a TR Cape DOVE Z TAN TE AE NT Polosson dec Lyon re ENST 2

D'ailleurs si au point de vue théorique la production de l’interposition musculaire peut avoir un intérêt tout particulier, il nous semble que le plus souvént au point de vue clinique le diagnostic en sera impossible; l’impossibilité de réduire, même sous le chloroforme, pourra faire supposer son existence au chirurgien.

Il ne faut pas cependant oublier que M. Schwartz a pu faire au travers des téguments le diagnostic de linterposition des parties molles dans un cas de fracture de l’olécrâne; cas pour lequel il est ensuite intervenu chirurgicalement et a fait la suture ; le malade fut présenté à la société de chirurgie le 30 janvier 189% (1).

L’interposition musculaire sort donc du domaine de la théorie puisqu'elle a été constatée de visu, comme 13 observations en font foi.

IL est même hors de doute que le nombre des obser-