ROUE
Examen des fragments. —:Le fragment supérieur fait
. È un angle aigu très prononcé, le tendon du jambier anté-
rieur est accroché au-dessous de cet angle et marque le fragment inférieur, et présente une esquille de 3 centimètres de longueur sur 1 centimètre de largeur, à son maximum et 1/2 centimètre d'épaisseur environ. Cette esquille tient peu aux tissus environnants. Du côté du fragmeut inférieur, encoche profonde enforme de V supérieur. Le tissu osseux paraît fortement contusionné et est tout infiltré de sang. É
Décollement du périoste du fragment supérieur sur une longueur de 2 centimètres environ. Ilest repéré soigneusement au fil de soie. Section de l’os à un centimètre de la fracture. Ablation de l’esquille . Nivellement de l’extrémité inférieure au ciseau à froid (linstrument de choix dans ces cas est le large ciseau à résection d’Ollier).
Lavage de la cavité avec l’acide phénique fort, deux fils d'argent sont passés, l’un antéro-interne, l’autre externe, en commençant par le fragment supérieur.
Nouveau et dernier lavage à la solution phéniquée. Affrontement des fragments. Les nœuds du fil sont masqués dans l’encoche osseuse. Suture du périoste et des tissus. Suture cutanée et appareil plâtré. Suites très simples.
Le 1% décembre.— Réunion cutanée complète ; cal volumineux. Encore un peu de mobilité anormale.
Le 6 décembre.— Plus de mobilité anormale ;cal volumineux, sans mouvement sensible, Le malade commence à essayer quelques pas.
Le 12 décembre. — Le malade quitte volontairement hôpital et part pour son pays.
Revu à la fin du mois, il présente un cal encore volumineux, maisindolore et solide ; la marche est excellente. En février 1895, c’est-à-dire 3 mois après l’accident, le malade ne présente plus de trace de son cal si volumi-
es D) bre
neux, et la cicatrice adhérente à l'os reste seule témoin de l'intervention, Le membre a un fonctionnement excellent,
OgsEervaTION VI
(M. Roux de Brignolle), Jambe gauche, fracture en bec de flûte. Guérison le 30° jour,
Le nommé V... Charles, marin, 28 ans, est pris entre un ballot de coton et une barre de fer le 20 janvier 1897.
Fracture de la jambe gauche, avec tous les symptômes de la fracture en bec de flûte.
M. Roux décide l'intervention chirurgicale.
Opération, le 23 janvier, — Incision de 9 centimètres sur le bord antérieur du tibia. On trouve au-dessous du fragment supérieur des faisceaux musculaires déchiquetés par des esquilles. Caillots petits, mais très nombreux.
Grand lavage de la cavité opérato’re à la solution subli-, mée, chaude.
Décollement périosté du fragment supérieur. Même opération, très délicate sur le fragment inférieur. Au cours de cette manœuvre on met à nu la fente spiroïde qui traverse le fragment inférieur.
Avivement des deux extrémités fracturées. Lavage à l’acide phénique fort.
Suture osseuse au fil d'argent, par un point en quadrilatère traversant de gauche à droite le fragment supérieur et serré ensuite de manière à réunir par la même constriction :
1° Les deux fragments supérieurs et inférieurs ;
5° Les deux parties de Pinférieur. |
MB LE
Suture du périoste et des tissus périostaux.
Enfin suture cutanée au crin de Florence et le membre est placé dans un appareil plâtré.
Le 5 février. — La suture cutanée est complètement réunie. Ablation des fils. Le col est moyen et offre déjà une certaine solidité.
12 février. — A partir de ce jour le malade commence les premiers essais de marche, et les continue progressivement jusqu’à-la fin du mois.
28 février. — Le malade se sert de sa jambe d’une façon très satisfaisante et peut avec une canne faire de petites promenades, sans difficulté ni fatiqué.
Le cal est peu volumineux et tout à fait indolore.
Il part sur sa demande complètement quéri.
O8senvaTiIoN VII
(M. Roux).
Le nommé R... Jérôme, marin, fait le 10 mars une chute dans la cale d’un navire.
A l’examen, il est aisé de reconnaître une fracture oblique du tibia gauche, siégeant au niveau da 1/3 inférieur avec les 2/3 supérieurs. 2
Le fragment supérieur fait une saillie énorme, «et est facilement explorable à travers les téquments.
La réduction est impossible.
Le 12 mars opération. — Incision antéro-externe lonque de g centimètres environ. Ouverture large du foyer : dela fracture. Abondant lavage de la cavité au sublimé chaud, décollement du périoste sur le fragment supérieur, puis sur l’inférieur.
L’épanchement sanguin est abondant dans:le foyer de
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l& fracture et pour lenlever,;:il faut.faire une légère abrasion au fragment supérieur et curetter le fragment inférieur.
Tous les caillots sanguins étant enlevés soigneusement, on pratique un lavage à la solution phéniquée forte.
On place un seul point de suture métallique. L’affrontement est facile et parfait. Suture du périoste à la soie. Réunion de la peau, au crin de Florence.
Les suites sont absolument bénignes.
Le 20 mars. — La réunion cutanée est parfaite, le cal est.normal et non douloureux, il offre déjà une certaine solidité.
30. — Guérison complète, le malade marche bien à ce moment, et quitte l’hôpital quelques jours après.
OgservATION VIII
(M. Roux).
Le nommé B..., cuisinier, âgé de 36 ans, fait une chute et se fracture Le tibia droit, le 29 mars 1895.
Gonflement considérable, le malade est en état de schok et il faut borner lintervention, à l’essai d’une réduction qu’on ne peut obtenir.
Au bout de quelques jours le blessé sort de son état et on décide une intervention.
2 Juin :opération. — Longue incision sur la face interne du tibia. Mise à nu du foyer de la fracture, grand lavage à la solution de sublimé chaude (5 à 6 litres). On enlève les caillots, et on lave la cavité à l'acide phénique fort, décollement du périoste, abrasion des esquilles, suture au fil d'argent, suture de la peau.
Les suites furent simples. Les crins sont enlevés au sixième jour, réunion cutanée, cal normal, .indolore.
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Le 30 juin. — Le malade marche très facilement avec une canne.
OBsERVATION IX
(M. Walther).
Fracture compliquée de l’extrémité inférieure du fémur gauche.
Arthrotomie, Sutures des condyles. Guérison.
Le nommé Guill. François, âgé de 43 ans, parqueteur, revenant de son travail le 23 avril 1894, à 8 heures du soir, était monté sur l’impériale du train de ceinture. Pris d’un violent besoin d’uriner, il descendit sur les marches de l’escalier extérieur au moment où le train s’engageait sous le tunnel de Ménilmontant.
Un étourdissement le fit chanceler, tomber sur la dernière marche de l’escalier et cependant il put saisir la rampe de la main droite et se maintenir sur le bord du wagon, la jambe gauche pendante au dehors. Son pied gauche se prit dans les fils du disque qui rasent le sol; bientôt une secousse lui fit lâcher prise et il tomba sur la voie contre la paroi du tunnel. La chute se fit sur le genou gauche et le blessé y ressentit aussitôt une violente douleur et ne put se relever. Au bout d’une heure environ, ses cris furent entendus et on le transporta immédiatement à l'hôpital Tenon, salle Seymon, lit n° 12, dans le service de M. Reynier, que j'avais alors l’honneur de remplacer. Un pansement iodoformé et ouaté fut appliqué sur le genou.
Le 24. — A la visite, je constate les lésions suivantes :
Le genou gauche présente la déformation caractéristique de la luxation du tibia en arrière. L’axe de la jambe, en effet, est parallèle à l’axe de la cuisse, mais rejeté en
PET 4e)
arrière de toute la largeur des condyles du fémur. Le raccourcissement du membre est d'environ 8 à 9 centimètres.
Au niveau de la saillie énorme, arrondie, qui surpasse le tibia déplacé en arrière, la peau est très tendue par un épanchement sanguin considérable et il est difficile de sentir nettement l’extrémité inférieure du fémur comme on peut d'ordinaire le faire dans les luxations récentes, Cependant, en avant et en dehors, en déprimant l’épanchement sanguin, on reconnaît le bord du condyle externe. En dedans, au contraire, on ne peut limiter à la palpation le condyle interne. É
A la face antérieure interne du genou, à peu près à la hauteur de la rotule, la peau est déchirée et l’orifice qui a environ deux centimètres de diamètre, donne issue à un écoulement de sang assez abondant et continu. Les bords de la plaie sont mâchés, irréguliers, contus.
Dans ces conditions, l’arthrotomie s’imposant pour nettoyer et désinfecter Le foyer traumatique, je ne prolonge pas les manœuvres d’une exploration très douloureuse et qui sera facilement et plus fructueusement faite sous le chloroforme. Je propose donc au malade l’intervention qu’il accepte sans hésiter. |
Opération. — Le 23 avril, à 10 heures du matin. Chloroformisation.
Le malade étant bien endormi, lexploration montre qu'il s’agit non pas d’une luxation simple du tibia en arrière, mais bien d’une fracture des condyles du fémur ou plus exactement d’une fracture en Y de l’extrémité inférieure du fémur avec séparation des deux condyles. On sent nettement sur la ligne médiane l’extrémité pointue du fragment supérieur représentant l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale. Le condyle externe est resté à peu près dans sa position normale, cependant il est mobile sur le fémur et les mouvements qu’on lui imprime pro-
Partir | 5
voquent une grosse crépitation. Il est impossible de sentir le condyle interne qui semble situé au-dessous dü fémur et qui a sans doute été luxé avec le tibia.
Après une désinfection aussi complète que possible de la cuisse du genou et de la jambe, je fais sur la face antéro-interne du genou, en passant par la plaie qui existé à ce niveau, et dont les bords contus et inf” tés, sont réséqués, une longue incision verticale de 15 centimètres.
Cette incision donne accès dans le foyer qui est rempli d’une énorme masse de caillots noirs ; tous ces caillots sont rapidement enlevés et pour bien débarrasser la cävité de tous les débris de caillots et les petites esquillés qu’on y trouve, je fais un lavage à l’eau stérilisée jusqu’à détersion complète du foyer.
IL est alors facile de se rendre compte des lésions. Le fémur présente bien une fracture à trois fragments.
Les deux condyles ont été séparés l’un de l’autre sur la ligne médiane.
Le condyle externe, maintenu par quelques débris périostiques, est resté à peu près en place, au-dessous et én dehors du fragment fémoral pointu. Le ligament latéral externe a été complètement arraché, ce qui explique qué ce condyle a pu rester en place malgré la luxation de la jambe en arrière.
Le condyle interne, lui, complètement détaché du fémur, a au contraire suivi le tibia auquel il est uni par le ligament latéral interne intact.
Le tibia, coiffé du condyle interne, est laissé en arrière, et remonte à la partie supérieure du creux poplité. Lé tendon et le liyament rotulien n’ont subi aucun arrachement. | L’artère poplitée est intacte. La traction exercée sur la jambe arrive à ramener le condyle interne au niveau de l’externe. Mais ce condyle bascule facilement sur le tibia et il paraît d’autre part impossible d'empêcher lés
voies
deux condyles de s’écarter l’un de l’autre, le condyle externe n'étant plus relié au péroné par aucune attache, le condyle interne étant complètement et largement séparé du fémur. :
Je fais une suture des condyles, suture en U transcondylienne avec de la soie plate n° 5 portantsur leur partie moyenne: Une autre suture simple placée en haut et en avant est destinée à empêcher tout chevauchement des deux masses osseuses. ;
Les deux condyles étant ainsi solidement unis l’un à l’autre, la réduction est possible dans de bonnes conditions et la fracture peut être bien maintenue à condition de placer la jambe en demi flexion le creux poplité bien soutenu.
Le fragment supérieur très aigu et menaçant de perforer les téguments, en cas de bascule des fragments inférieurs, est réséqué sur une hauteur de 2 centimètres environ.
La capsule articulaire est suturée au catqut. A langle inférieur est palcé un gros drain qui affleure à la surface interne de la synoviale.
Suture supe:ficielle au crin de Florence avec un drain à l’angle supérieur dans le tissu cellulaire sous-cutané. Avant de reformer l’articulat on, en vue du danger possible d'infection par la plaie les surfaces ont été touchées avec un tampon imbibé d’eau phéniquée forte.
Pansement iodoformé et ouaté.
Le malade est remis dans son lit, la jambe placée sur un épais coussin qui maintient le genou en bonne position en demi flexion. |
Les suites opératoires furent simples. La température resta élevée (de 37°,5 à 38°,5) pendant neuf jours sans aucune complication, aucune menace d'infection de l’articulation. Le pansement fut fait le troisième jour, le cinquième jour et le huitième jour, chaque fois qu'il était traversé
Au
par le suintement sanguin. L’élévation de température paraît être due à un embarras gastrique qui persista jusqu'au 3 mai. Ablation des sutures et des drains le 5 mai.
Le quinzième jour, appareil d’Hennequin est appliqué par M. Hennequin lui-même qui a eu la complai-
sance de suivre le malade et de surveiller minutieusement
les moindres détails de l’appareil. La jambe est toujours fléchie à 45° environ. La traction est de ro kilos.
Au bout d’un mois, l'appareil est mal supporté par le malade qui souffre de plus en plus. d’applique alors un appareil de traction simple dans lextension : la réduction paraît à ce moment mieux se faire dans l'extension et le malade souffre beaucoup moins dans cette position.
Après un mois de traction dans l’extension, l’appareil est définitivement supprimé, la consolidation paraissant effectuée. Pendant tout le mois de juin, on fait des massages sur la jambe et la cuisse et le malade fait lui-même des mouvements réguliers de flexion de la cuisse sur le bassin. Le genou est toujours douloureux à la pression.
Ce n’est que le 10 juillet, plus de trois mois par conséquent après l’accident, que je l’autorise à se lever; les condyles ne sont plus douloureux à la pression et la marche est possible d’abord avec des béquilles puis avec une canne.
En même temps que les mouvements de flexion de la cuisse sont continués pour rendre au triceps son volume et sa force, le malade fait des mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse, mouvements d’abord très limités mais qui prennent progressivement plus d’extension.
Il quitte l'hôpital Tenon au mois d'août marchant encore avec une canne mais appuyant bien sur le pied. Les bains sulfureux, les massages et la gymnastique sont continués.
J’ai revu ce malade il y a quelques jours.
VE
Le genou est plus gros que celui du côté opposé, il a une forme plus globuleuse. Le diamètre transversal est de 2 centimètres supérieur à celui du genou droit. La rotule est bien mobile. L'extension est complète. La flexion est facile; elle se fait parfois avec quelques craquements légers d’arthrite sèche; elle va jusqu’à l’angle droit mais ne peut le dépasser.
Le membre est raccourci de 3 centimètres, ce qui entraîne une boîterie légère.
La marche est facile, ne provoque aucune douleur, aucune fatique même à la fin de la journée.
Le malade a repris depuis trois mois son métier de parqueteur.
C’est dire qu’il travaille constamment à genoux; comme la flexion ne dépasse pas l’angle droit, il pose toujours le genou gauche un peu en arrière.
Il porte sans aucune fatigue les charges de lattes qui
sont de 100 kilogrammes. Son travail oblige incessamment à monter à l’échelle avec d’assez lourdes charges et il le fait facilement. ” Cest donc là, au point de vue de l’établissement des fonctions du membre, un résultat satisfaisant, surtout si l’on se rappelle qu’il s’agissait dans ce cas d’une fracture particulièrement grave avec déplacement considérable du condyle interne qui avait perdu toute connexion avec le fémur et du condyle externe qui, lui, avait perdu toute connexion avec le péroné.
Je crois qu’il eût été bien difficile, sans employer la suture, de maintenir ces fragments au contact pendant toute la durée de la consolidation et que cette consolidation n’eût été obtenue, comme elle est d'ordinaire en pareille circonstance qu'avec un élargissement très considérable du diamètre bi-condylien, avec une fixation en mauvaise position du condyle interne et très probablement une ankylose du genou.
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Je n ai pas dans ce cas fait la suture osseuse de parti pris. C’est l'existence de la plaie articulaire qui m’a obligé à faire l’arthrotomie ; je n’ai été conduit à pratiquer la suture osseuse que par la constatation directe des lésions et la conviction qu'il serait presque impossible de maintenir au contact par un appareil quelconque des fragments aussi écartés et aussi mobiles.
