CHAPITRE II

Indications.

Avant d'aborder ce chapitre, le plus important de notre travail, et pour ÿ apporter le plus de elarté possible, il nous a Semblé logique de relire ce qui avait étéécrit sur cette question, depuis la communication de Roux de Brignollès, et nous croyons utile de faire ici un court exposé de ce qui fut fait et dit, tant à la société de chirurgie qu'aux congrès de chirurgie.

Les avis plus différents furent échangés, les uns réfutèrent et les autres admirent en totalité ou en partie, les conclusions de M. Roux et de son rapporteur M. Nélaton ; lé premier prétendant généraliser une méthode que le second réservait à des particuliers, estimant que c’était aller un peu loin que de vouloir ériger en principe l'intervention chirurgicale immédiate.

M. Routier se rangeant à l’avis de M. Nélaton considère que la plupart des fractures doivent être traitées come par le passé ; mais il faut faire une réserve pour

les fractures de jambe, surtout pour celle du tiers infé-

rieur, La réduction en est souvent fort difficile. Il faut faire à cet égard une comparaison entre les fractures ouvertes ; dans ces dernières la toilette est facile et la suture aussi, le résultat est meilleur.

Dans les fractures difficiles à maintenir il vaut mieux transformer les fractures fermées en fractures ouvertes.

M. Schwartz se range à l’avis de M. Nélaton, du moins pour ce qui concerne les fractures de la clavicule, surtout pour les fractures de la partie moyenne , mais pour les fractures dela partie externe il n’en est pas de même. Il a fait une fois la suture osseuse au fil d'argent ; la réduction et la coaptation ont été parfaites et l’opéré quérit avec l’intégrité de tous ses mouvements.

M. Delorme considère que l'intervention n’est applicable qu’à des cas exceptionnels, où la réduction et la coaptation sont impossibles, ceux dans lesquels une esquille ou un fragment de muscle interposé entre les surfaces osseuses s’oppose absolument à la réduction.

Pour M. Monod l’interposition musculaire n’existe pas; il considère que l’irréductibilité est due à la contraction musculaire, et se plaçant au point de vue des fractures de jambe, il pense que plus souvent qu’on ne le croit la consolidation a lieu avec raccourcissement. C’est pour obvier à ce danger qu’il préconise l’appareil de Hennequin.

Dans trois cas de pseudarthroses M. Peyrot a trouvé un fragment musculaire inséré sur le fragment supérieur.

Pour M. Quénu lintervention étant indiquée, il préfère

l'emploi de la cheville osseuse qui maintient les fragments,

rétablit la continuité de l’os et détermine une excitation favorable à la production du tissu osseux nouveau.

M. Michaux est intervenu dans trois cas sur des fractures tellement comminutives qu’elles semblaient ne pas devoir se consolider avec forme acceptable ; il a ouvert largement le foyer de la fracture enlevant les esquilles petites, irrégulières et blessantes et laissant en place celles qui paraissaient pouvoir être conservées. Craignant que l’asepsie ne fût pas suffisante, il a laissé, dans tous ces cas, le foyer ouvert après avoir mis les fragments bien en place et pansé à la qaze iodoformée. La consolidation fut excellente et M. Michaux ajoute « je pense avoir évité de voir mes malades partir avec ces vilaines jambes volumineuses, à mauvaise circulation, qui mettent des mois et des années à redevenir à peu près acceptables. Je pense que dans les cas de ce genre l’emploi des fils ou chevilles est superflu ; l’essentiel est de nettoyer le foyer de la fracture ». }

M. Lucas-Championnière est disposé à employer le mode de traitement de Roux de Brignolles dans toutes les fractures incommodes, à la clavicule, à la jambe par exemple, oû quoiqu’on fasse, les résultats sont souvent si peu satisfaisants. Pour ce qui le concerne il a ajouté à la suture, dans le traitement de la pseudarthrose du fémur, ane petite virole métallique, qui dès la fin de l’opération

procure à l’os une véritable solidité.

Quel enseignement devons-nous tirer de ces discussions ? \ C’est que la méthode ancienne est, et restera la métho-

de de choix dans la majorité des cas mais qu’en revan-

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che il en existe d’autres où elle devient insuffisante, et c’est à ces derniers que s’applique la méthode sanglante.

Certes, il existe un grand nombre de fractures, et ce sont heureusementles plus fréquentes, qui guérissent sans laisser de trace par la réduction et l’immobilisation. Nous n’avons pas la prétention de croire que le traitement chirurgical doive être le procédé de choix, loin de nous cette idée, ce serait tomber dans une erreur grossière, un abus dangereux, #/ est et restera le procédé d'exception.

Le problème clinique est trop complexe pour qu’on puisse le résoudre par une formule. De même qu’il n’y apas une maladie mais des malades, il n’y a pas une blessure mais des blessés. Le tableau si varié que nous présente les différents malades que nous examinons, ne nous permet pas d'établir comme une règle dressée d’avance, comme une convention décrétée, le traitement qui leur conviendra. Chaque fracture a un aspect différent. Dans ces conditions la thérapeutique ne peut être constituée par une unité, elle doit être variée.

Sil existe des fractures du radius ou du péroné qu’une légère immobilisation temporaire suivie de massage fera disparaître rapidement, il existe aussi des fractures de la clavicule et de la jambe dans lesquelles la réduction est impossible à obtenir ou à conserver. Cas spéciaux, exceptionnels, dira-t-on, soit, mais c’est à ceux-là que lintervention chirurgicale s'impose.

L’attention de l'opérateur doit redoubler avec la gravité du pronostic. À cet égard les fractures qui siègent aux environs des grosses articulations, épaule, coude, hanche,

genou, méritent une attention toute particulière. Bien pe

tit est le nombre des malades qui atteints d’une fracture du coude, recouvrent l’intégrité des mouvements, intégrité compromise, soit par une inflammation üu voisinage, soit par une immobilité prolongée : ankylose plus ou moins complète qui compromet la vitalité du membre, et provoque l’atrophie musculaire.

Cest ce qui arrive couramment avec les fractures du col du fémur, qui, quand elles quérissent, sont toujours suivies d’atrophie, c’est la terminaison la plus heureuse, et qui le plus souvent ne se consolident pas, et aboutissent à la pseudarthrose, c’est-à-dire, l’infirmité absolue, limpotence fonctionnelle. Nous ne pensons pas qu’il existe des cas d’intervention chirurgicale pour fracture du col du fémur, du moins malgré des recherches longues etpersévérantes, nous n’avons rien trouvé à cet égard. La raïson de cette abstention en est sans doute dans les conditions où se produit cette fracture, qui le plus souvent est le résultat de la raréfaction des éléments osseux, d’où sa . plus grande fréquence chez le vieillard (à partir de 60 ans) et surtout chez la femme. Mais que pareil accident survienne chez un sujet jeune, le chirurgien aura pour devoir de prévenir les dangers d’une pseudarthrose, et il devra aborder franchement la fracture par la méthode sanglante et aller #1 anima vrli réparer la lésion. Le succès donnera raison à sa témérité.

C’est ce qui se passe couramment maintenant pour la rotule, l’olécrâne, la clavicule, le maxillaire, ete. Dans les fractures du crâne, nous parlons bien entendu des fractures de la convexité, l’encéphale est menacé, les esquil-

les sont enfoncées au contact ou dans les méninges, il y

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a un danger imminent, voire même déjà des symptômes de méningo-encéphalite, sans hésitation le chirurgien intervient d'urgence, il trépane. Trépaner, c’est un mode spécial de résection appliquée aux os du crâne, mais comme la suture de ces os n’est pas réalisable, le chirurgien remplace cet acte opératoire, par la transplantation osseuse, où même par la substitution d’une autre subs-

tance.

Conditions susceptibles d'imposer au chirurgien une

tatervention sanglante.

Quand on ouvre les classiques à l’article fracture, et que l’on jette les regards sur le traitement, on est étonné de voir énumérer toujours la même formule et le même manuel opératoire. On reste frappé de l’abstention presque complète de la conduite à tenir dans les cas où le traitement ordinaire n’est pas applicable. Quel est Le chirurgien qui puisse se vanter d’avoir réduit toutes les fractures qu'il a eu à traiter ? Tous ceux de nos maîtres que nous avons consultés, ont été unanimes à nous dire, que bien grand était le nombre des cas, où le traitement avait été imparfait pour les causes les plus diverses, mais revenant toujours à l’absence de l’un des trois facteurs nécessaires à la réussite de la thérapeutique ; réduction, contention, étmmobrlisation.

Parmi les nombreux auteurs que nous avons parcourus il en est plusieurs dont il nous a semblé intéressant de

placer ici l’opinion.

Richerand (1) ne fait mention d’aucune intervention autre que la réduction et l'immobilisation, par les méthodes etles appareils les plus variés et préconisés par J.-L, Petit, Heister, Duvemey, Bell, Boyer, Sculter, Desault, etc. Mais si l’on poursuit la lecture de cet ouvrage si intéressant, on arrive à l’article relatif aux fractures compliquées ou comminutives, et là on trouve l'observation suivante que je reproduis ici avec son caractère original (2). « Ambroise Paré eut la jambe gauche fracturée par un coup de pied de cheval, à quatre travers de doigt au-dessus de l’articulation du pied. Il veut reculer et retombe ; les os déchirent la peau et les vêtements, en causant une douleur Inouïe. Transporté dans une maison du voisinage, il fait préparer une application émolliente, et dirige luimême les tentatives de réduction. « Surtout, Je priai Maistre Richard Hubert, ne m'épargner non plus que si J'eusse été le plus estrange du monde en son endroit: et qu'en réduisant la fracture, il mist en oubli l'amitié qu'il me portort.

Davantage l’admonestay fores qu’il sceust bien son art, de tirer tort le pied en figure droite, et que si la plaie n’estoit suffisante, qu'il la creust avec un rasorr, pour remettre plus aisément les os en leur position naturelle, et qu'il recherchât diligemment la plare avec les mains plutôt qu'avec autre instrument ; car le sentiment du tactest plus certainque nul austre instrument,

pour oster les fragments et prèces des os qui pouroyatent

1. A, Richerand. Nosographiechirur icale. 3 vol., an XIII, 1805.