HERNIES
Comme le faitremarquer M. Segond dans sa thèse d’agrégation, l'étude des hernies fit les plus grands progrès dans le cours du xvi” siècle, « Variétés, symptômes, anatomie-pathologique, tout fut abordé ; tout ou presque tout fut éclairci, et on peut dire que ce siècle a laissé peu à faire au siècle qui vient après ». Or la plupart de ces perfectionnements eurent lieu entre 1680 et 1740, c'est-à-dire à l’époque ou écrivait Garengeot, ou peu auparavant. Lui-même y a contribué pour sa part ; il a été témoin et acteur tout à la fois.
Définilion. — Et d'abord l’acception du mot hernie tend à se préciser de plus en plus. Le sens de ce terme était assez vague chez les anciens : il servait à désigner toute tumeur inguinale quelle qu'en fût la nature. On appelait plutôt descente ce à quoi nous réservons la dénomination de hernie, car le mot descente ne pouvait s'employer que si l’intestin ou l’épiploon était en cause. Au commencement du xvu"e siècle seulement la signification actuelle tend à prévaloir. Quelques auteurs pourtant tenaient encore pour l’usage ancien : « On définit la hernie, dit Lacharrière, une tumeur contre nature causé: par la chute de quelques parties oupar l’amas de quelque humeur superflue. Le mot hernie signifie quelque chose de fâcheux à supporter. Je me servirai de cette étymologie pour combattre le senti-
‘ ment de ceux qui prétendent qu'il ne convient pas aux hernies humorales, et je crois qu’on demeurera d'accord avec moi qu’elles sont insupportables, qu’elles soient faites d’humeur ou de parties : d’où je conclus"que le mot hernie peut convenir à toutes les espèces de tumeurs qui arrivent au ventre et au scrotum : » Lavangu yon est du même avis. Dionis, sans se prononcer nettement, tend à se rapprocher du sens moderne : «Les hernies, que l'on appelle aussi hergnes ou descentes, sont des tumeurs
ainsi que, à la suite d’une blessure on aura le moyen d’évacuer au plus vite le san; épanché dans le ventre et de parer aux accidents que sa présence détermine », |
aux aines, au scrotum, formées par l'intestin et par l'épiploon qui se glissent dans ces parties. Cette définition convient aux hernies faites de parties, non pas à celles qui sont faites d’humeur, caril yen a plusieurs espèces dont nous allons établir les différences (1) ». Mais les écrivains un peu postérieurs à ceuxci se prononcèrent plus nettement en faveur de la compréhension nouvelle. « Il semble, dit Garengeot, que ladéfinition que j'ai donné des hernies ne renferme que celles qu'on a coutume d'appeler vraies, et par conséquent celles qui sont faites de parties solides et flottantes qui sont contenues dans le bas-ventre, mais qu’elle ne comprend nullement les hernies fausses ou faites d'humeur. Ça a été aussi mon dessein ».
Éliologie. — L'étiologie des hernies, bien vague encore et souvent bienhyÿpothétique, tend cependant à devenir plus nette. On commence à pressentir qu'il doit y avoir deux sortes de hernies, celles que nous appelons hernies de force et celles que nous nommons hernies de faiblesse. Le mécanisme général des hernies, excès de tensions abdominales, dilatation des anneaux et sortie de l'intestin ou de l’épilpoon à travers cet anneau, était connu depuis longtemps. Mais, pourquoi les hernies frappent-elles certains sujets de préférence à d'autres >? L'idée qui vint tout d’abord, et qui était assez juste du reste, c’est que ces sortes d’aflections devaient être très fréquentes chez les gens qui se livraient à de grands efforts. « Les causes externes des hernies, dit Lacharrière, sont les coups violents, les rudes secousses, les longues courses, les danses, les sauts, les cris continuels, les toux véhémentes, les grandes débauches de femmes, toutes les expirations et inspirations forcées, et généralement tous les exercices et tous les puissants efforts auxquels nous sommes sujets ». Mais, certains hommes se livrent à ces violents efforts sans jamais avoir de hernies, il doit donc y avoir aussi des causes auxiliaires. Si nous cherchons péniblement celles-ci dans une préexistence du sac herniaire, dans une dé-
1. Dionis appelait ces dernières hernies apparentes ou apostèmes (tumeurs purulentes, abcès) et il en décrivait $ sortes au scrotum : lhydrocèle ; le pneumatocèle « amas d’air et de vents dans le scrotum » ; le sarcocèle, « tumeur fongueuse et insensible qui croît sur letesticule, comme on voit venir de gros champignons sur les arbres »; le varicocèle et le cirsocèle « deux maladies comprises sous le nom de kirsocèle (xtpooc va-
rice », qui veut dire dilatation des vaisseaux. (Dionis, $° édit., p.363).
bilité congénitale ou acquise des anneaux, ou dans un allongement du mésentère, les contemporains de Garengeot croyaient les avoir trouvées dans l'hypersécrétion des fameuses glandes péritonéales que toute l’école de Paris admet encore à cette époque. « Les causes internes, dit Lacharrière, viennent en premier lieu de l'influence et du dépôt d’une trop grande quantité de sérosité, qui tantôt est fournie par les glandes des intestins, tantôt par celles des aines, mais principalement par les glandes qui garnissent la surface intérieure du péritoine. Toutes ces sources, dis-je, rendent cette abondance.de limphe, qui abreuve actuellement ces parties, qui les humecte, qui les relâche, qui les lubréfie, et qui les met par conséquent en état de prêter et d'obéir davantage aux impulsions fréquentes et réitérées des intestins ». Une remarque importante du même auteur nous montre que l'influence des grossesses et de l’hydropisie n’avaient pas échappé aux praticiens de ce temps.
« En 4° lieu on peut admettre pour cause interne l’hydropisie de la grossesse des femmes. Celle-ci repousse toutes les parties contre le diaphragme, et les détermine plutôt à former l’exomphale que le bubonocelie. L'autre détrempe et relâche le péritoine si considérablement qu'après la dissipation des eaux il ne se trouve plus en état de résister ni de supporter le mouvement des intestins ». Ce sont là de véritables hernies par faiblesse, ainsi que celles qui arrivent souvent aux habitants des pays marécageux. « Suivant ce raisonnement, les habitants des pays marécageux sont beaucoup plus sujets aux hernies, ce que l'expérience a confirmé ». Garengeot y voit le résultat de l’hypersécrétion des glandes péritonéales, nous y voyons le produit de la misère physiologique, mais le fait est exact. Dans la 1°e édition de son livre, il était même allé jusqu’à incriminer la nourriture végétale exclusive à laquelle sont soumis certains religieux, parce que celle-ci allongerait leurs intestins. On le voit, on avait ainsi l’équivalent de cet allongement du mésentère, auquel certains auteurs modernes font jouer un si grand rôle.
Analomie pathologique. — a) Sac. — Les anciens auteurs admettaient des hernies par dilatation et des hernies par rupture. Comme le fait remarquer M. Segond, ce terme n implique pas l'idée anatomique qué l’on serait porté à admettre : il n'indique qu'une valeur clinique, celle d’une hernie se produi-
sant brusquement et en quelque sorte d’une façon instantanée. Les idées de Vésale, qui ne croyait pas à l'existence du péritoine au niveau des anneaux, ne devaient pas être très favorables à ce point d'anatomie. Aussi, ce n’est qu'en 1678 que Méry signala pour la première fois l'existence du sac herniaire. Nicolas Blegny, qui relate dans son journal l'observation de Méry, en tire la conclusion que le péritoine n'est pas toujours rompu ainsi que le disaient les anciens. C’est surtout du reste en 1701 qu’il reviendra sur ce sujet. Et cependant Dionis dit encore comme les anciens : « Les hernies arrivent ou par la rupture ou par simple dilatation du péritoine. Quand le péritoine est rompu, l'intestin tombe tout d'un coup dans les bourses et y fait une grosse tumeur, mais aussi rentre-t-il dans sa place avec la même facilité qu'il y est tombé. Mais lorsque cette membrane ne fait que prêter et s'étendre insensiblement, l'intestin tombe peu à peu, se glissant doucement dans la production du péritoine qui est l'enveloppe commune du bas-ventre, et même souvent il s'arrête dans l'aîne et ne tombe pas dans le scrotum ». Telle est la force que donne à certaines idées une longue habitude que J.-L. Petit lui-même hésite, bien après Dionis, à condamner irrévocablement les hernies par rupture. « Je n'ai jamais vu, dit-il, de hernies par rupture, quelques auteurs en parlent, je n’en nie pas la possibilité, et je conçois même qu’elles peuvent se former très grosses tout d'un coup, parce que le péritoine étant rompu, l'intestin et l'épiploon n’ont plus de bornes et peuvent s'étendre hors du ventre en quantité... Je suis même tenté de croire que les anciens qui opéraient avec intention de détruire le sac ont dû souvent voir de pareilles hernies ».
b) Structure du sac. — On savait que ce sac était formé par une série de lames, souvent séparées par de la graisse qui y était entreposée. Méry, trompé probablement par l'aspect aponévrotique que prennent dans certains cas ces feuillets avait cru dans l'observation dont nous avons parlé qu'ils étaient fournis par les aponévroses de l’abdomen. Mais telle n'était plus l’idée courante. «Pour poursuivre notre opération, il-faut, dit Garengeot, s’occuper à couper et à déchirer les membranes/qui couvrent le sac. Les opérateurs les appellent les feuillets. M. Duverney dit que ce ne sontque des cellules graisseuses., Pour nous, nous croyons que ces petites membra-
nes qui sont entre le corps graisseux et le sac ne sont autre chose que le tissu cellulaire du péritoine qui a beaucoup augmenté par la maladie ». On n'ignorait pas que ce sac adhérait souvent aux parties voisines, et c'est là la grande objection qu'on posa à Petit, quand il voulut débrider sans ouvrir le sac. On savait également aussi que le sac peul malheureusement adhérer à l'intestin, et on n'ignorait pas les difficultés opératoires que cette disposition préparait au praticien dans les cas d’étranglement.
c) Parties contenues. — Les divisions des hernies en épiplocèles, entérocèles et entéro-épiplocèles, étaient classiques depuis un temps immémorial ; mais depuis quelque temps on savait en outre que d’autres organes que l'intestin ou l'épiploon pouvaient se’hernier. Grâce à Méry età.J.-L. Petit les hernies de la vessie commençaient à être connues. Ce n’était pas tout. « Fabricius Hildanus rapporte, dit Lacharrière, qu’il a vu une hernie formée par la descente de la rale . Cette remarque curieuse doit porter les chirurgiens qui sont appelés dans ces maladies à ne pas toujours prononcer en faveur de l'épiploon et de l'intestin avant de les avoir bien examinées, particulièrement lorsque la tumeur est d’une grosseur extraordinaire, puisque l'expérience nous apprend que les ligaments de la rate se relâchent et qu’elle tombe dans l’aine. Je dis que les autres viscères, comme le foie, les reins et le pancréas, peuvent de même que la rate contribuer àsa formation ».
Siège des hernies. — Les anciens ne connaissaient que deux sortes de hernies, les hernies ombilicales et les hernies inguinales. Garengeot eul l'insigne mérile d'y ajouier les hernies crurales. « Le second des endroits, dit-il, par où les parties flottantes du bas-ventre peuvent sortir est la sinuosilé de l'os des iles sur laquelle glissent les lendons des muscles psoas iliaque et les vaisseaux cruraux... » Nous renvoyons pour plus amples renseigements à notre analyse. « Ces hernies, ajoute notre auteur, ne sont point nouvelles, elles arrivent très souvent, principalement aux femmes, parce qu'elles ont les anneaux des muscles épigastriques situés non seulement plus bas que ceux des hommes, mais encore leurs ouvertures plus étroites, et si on ne les trouvepoint décrites dans les livressi ce n’est dans deux anciens, qui en disent très peu de chose et: s’expriment même
fort confusément, c'est qu'on ne s’est pas donné la peine d'examiner sur les cadavres les endroits différents du ventre qui peuvent donner passage aux parties qui font la descente ». Freind, que Garengeot avait blessé mortellement en relevant quelques-unes de ses erreurs, insinua avec l'honnêteté habituelle qu’il savait porter dans ses attaques, que Garengeot avait été un simple copiste « M. Freind, dans son avertissement de l’histoire de la médecine, dit que je suis le premier qui ait écrit de la hernie inguinale, mais que l'essentiel de ce que j'ai dit sur cette matière avait été expliqué il y a 14 ans dans une assemblée publique. Si l’on doit juger de ce qu'il appelle l’essentiel par ce qu'il en a rapporté dans son ouvrage, on voit que j'ai été bien au delà. Il est de plus à présumer qu'il a voulu parler de l'hernie crurale, el non de l'inguinale ». Tout s'élève dureste contre cette méprisable calomnie. Les écrivains de ce temps n'étaient pas tendres dans leurs revendications. Ils n’abandonnaient pas de bonne grâce la plus petite parcelle de : leur avoir scientifique. Qu'auraient-ils dit si on leur avait ôté une découverte aussi importante que celle de la hernie crurale. Et si par hasard les grands maîtres dont Garengeot était l'élève eussent montré cette magnanimité, notre auteur n’aurait-il pas été publiquement accusé de plagiat par les ennemis nombreux et ardents qu’il avait eu le malheur de se créer? Heister du reste, qui ne laimait pas, ne dit rien de semblable. Garengeot nous apprend cependant que Paul d'Égine et Barbette en avaient parlé, mais d’une manière confuse. Paul d'Égine raconte, en effet, vaguement que certaines hernies se portent du côté du pectiné. Nous croyons devoir emprunter le passage suivant à la thèse d’agrégation de M. Desprès, où l'historique de cette question se trouve étudié avec une compétence à laquelle nous ne saurions prétendre.
[« Un historique de Gunzius, 1744 (obs. ana. chir. de herniis libellus, Lipsiæ) attribue à P. Barbetteet Blazius ladescription sommaire de la hernie crurale ; mais avant eux deux passages de Franco (1561) nous semblent au moins autant et plus explicites que les écrits de Riolan. Il parle des hernies chez l’homme « quise traitent comme les hernies ou ruptures des femmes, appelées bubonocelle aux hommes, qui est une relaxation aux aines ». Ailleurs il dit, Traité très ample des hernies: « Nous ne parlerons que dé celle qui sefait quand les intestins ou le
zirbus (épiploon) tombe sur laine sans prendre la voie du.
didyme ;.on l'appelle communément relaxation :-on la connaît : y pp ë :
à sa rondeur ». Riolän, suivant Breschet, aurait entrevu la hernie crurale dans son Analomie des muscles de l'abdomen, en parlant des insertions.et des anneaux des muscles obliques et :transverses. L’Enchiridion contient une exposition. plus claire : « Inguina sunt observanda in quibus nolantur vena et arteria crurales cum nervis descendéntibus in crus, quibus incumbit processus perilonæi per foramina dendinum obliquorum el transversorum traductus ». Pour trouver la distinction de la hernie crurale, il faut forcer le.sens de incumbit. Nicolas Lequin écrit: « Une autre hernie se trouve fort haut dans l’aine et à côté. Il y a un pli de la cuisse où il y a difficulté à apphquer le bandage. Celles-là se rencontrent plus ordinairement aux femmes qu'aux hommes. Aux unes l’ouverture est très petite, à d’autres elleest plus grande». Voici ce qu’en dit Barbette en 1672: «-Herniæ hæc sunt simplices aut composilæ, quarum descriplionem auclores communiler adferunl; plures lamen praxis dari docel. Periloneum enim a parle qua lumbos spectal sumpsibosse, sic que hic loci herniam produciexperientia probat. Nolamus eliam. processumperilonei. binguini vicinus et. ila rumpi posse ul inteslinum non ad scrotum sed vero intra culem et musculos ad femur ibsum prolabalur ». Au commencement du xviu® siècle, Méry présentait à l'Académie des sciences une hernie crurale particulière, une tumeur herniaire qui descendait dans la cuisse. Blasius avait dit que la hernie se fait par relaxation du péritoine, plus lâche au niveau des aines, et, que le sac se montre «versus femora se extendenlem ». Pour Verheyen, il n'ya qu'une hernie qui se forme «ubi venæ st arleriæ iiacæ lendunt ad çrura ».]
Peu après Garengeot, Roch publia en 1726. Ja première dissertation inaugurale sur ce sujet, Bassuel y revint. dans le Mercure de France de 1734. Depuis, cette hernie fut universellement acceptée. Petit en parle, mais pour signaler en même temps des hernies crurales à travers une éraillure de l’anneau. Et d’ailleurs les variétés rares commencent aussi à être entrevues. Quelque temps après l'apparition de son livre, le même Garengeot communiqua à l'Académie de Chirurgie un mémoire où sont étudiées les hernies obturatrices, périnéales, sciatiques, etc. J.-L. Petit a déjà vu 2 cas de hernie dia-
TELUS
prhagmatique; qui seront consignés dans ses œuvres posthumes. Dans un mémoire de l'Académie des sciences, qui n’attira malheureusement pas assez l'attention des -contemporains, Littre en 1699 avait même étudié le pincement herniaire. Il avait montré que le cours des matières n'y est pas interrompu comme dans les véritables hernies, mais que la. mort n'en est pas moins fatale, à cause de la gangrène de l'intestin qui surviént très rapidement. Ruysch qui avait. fait simultanément la même découverte, signala les hernies diverticulaires sur lesquelles revinrent Littre, Mérÿ et Morgagni. :Symplômes el diagnostic: — Les chirurgiens du commencement du xvin* siècle n'avaient pas à innover. Les symptômes étaient déjà suffisäämment étudiés par ies anciens. Par contre, le diagnostic se perfectionne, et celase comprend, vu les acquisitions nouvelles de la science sur ce sujet. Garengeot établit les différences qui séparent la hernie crurale de la hernie inguinale ; il recherche avec grand soin si la hernie est adhérente ou si elle est libre. D'autre part, les travaux de Méry, Arnaud, Petit, permettent de savoir assez facilement, à l'époque où il écrit, s’il s’agit d’une hernie de l'intestin ou dela vessie. Si c’est l'intestin ou l’épiploon, on les distingue à la sensation spéciale qu’ils fournissent à la main de celui qui les palpe. Étranglement. — Les accidents causés par l'étrangiement avaient été expliqués chez les auteurs de l'antiquité par la chute d’une anse pleine de matières fécales dans le scrotum. Cette théorie, inventée par Praxagoras, fut suivie aveuglement par Celse, Léonidas d'Alexandrie, Paul d'Egine, etc. Franco cependant déclara n’avoir trouvé dans l’anse enflammée « que quelques matières fécales flatulentes et autres choses venteuses ». Dans son Hystéromolocie Rousset attribue les accidents à l’incarcération. Pigray crut que ceux-ci provenaient « de ce que le boyau se tournait dans le-sac(1012, Épilome des précep- 1es de: méd. el de chir.), ». Riolan enfin, en décrivant. l'anneau dé l’oblique externe, le signala-comme la cause detous les accidents, Verduc, Méry, Saviard, Ledran n’en parlent pas. Goursaud-tendit cependant à le rétablir en partie dans-un mémoire a l'Académie de Chirurgie en 1760. On était d'accord.que c'était l’anneau, où plutôt les trois anneaux (oblique externe, oblique interne-et:transverse), qui produisaient l’étranglement «en empêchant la circulation et le.cours ,des «matières fécales », d'où
nécessité absolue du débridement et de l'intervention dans la hernie étranglée; mais on expliquait la compression de l’anneau par la dilatation des gaz intestinaux, l'inflammation, l'apport des matières fécales, etc.
Bandages.— Les anciens n’appliquèrent de bandages qu'aux hernies de l'enfance, et ils ne consistaient qu’en de simples bandes de toile. Celse parle de pelotes, mais Oribase n’en fait nulle mention. Aétius décrit une espèce de bandage, dont la pelote molle était faite de chiffons de soie ou de papyrus. Dans la ceinture d’Ali-Abas la toile est remplacée par le cuir, plus résistant. Avicenne propose de se servir d’une pelote plate soutenue par une plaque de fer. Constantin l’Africain emploie une pelote concave en plomb. Lanfranc de Milan se servait d’une pelote soutenue par un écusson métallique. Trouvant la ceinture en toile ou en cuir inefficace, Gordon de Montpellier remplaça ces matières par une lame de fer rigide. Il ne semble pas avoir été imité par ses successeurs, car Guy de Chauliac n’en parle pas. Cette idée fut reprise cependant par quelques chirurgiens Italiens au commencement du xv° siècle. Ainsi Mathieu de Gradi décrit un brayer dont la ceinture était armée de lames de fer. La ceinture de Marcus Gatamaria est à peu près celle de Gordon (1480). Si Ambroise Paré et Franco, trop occupés peut-être de la cure radicale, parlent peu de bandages, Fabrice d’Aquapendente n'imite pas leur exemple. Il rencommande une pelote faite pour moitié de bois et de métal, qu'il soutient avec une ceinture molle ; maisilse . montre aussi partisan d’une ceinture métallique rigide, qui s’unit à angle droit avec une pelote. Fabrice de Hilden fit faire pour ses malades une ceinture de fer très flexible, qu’adopta Mathias Geiger (1630), et que frabriqua pendant quelque temps Nicolas Lequin avant d'inventer son fameux brayer. (On sait que Blegny essaya de s’en attribuer la paternité (Voir sur Blegny La chirurgie de Dionis). Jusqu'à Nicolas Lequin les appareils employés étaient très malcommodes, parce qu’ils n'étaient pas élastiques. Ce chirurgien herniaire leva complétement la difficulté en inventant son brayer à fil de fer et d’acier, qui avait une tendance naturelle à presser sur les parties contre lesquelles on l'appliquait. Les résultats étaient fort bons.’ On citait même des cas de guérison, surtout chez les enfants, produits par le port seul, mais longtemps continué, de ces banda-
ges. Aussi tous les chirurgiens de l’école de Paris, qui depuis le xvn° siècle du reste se montraient beaucoup moins enthousiastes de l'intervention active, recommandaient-ils à leurs malades, de se contenter de ces appareils, et, sauf des cas assez rares, ne recouraient-ils à l'instrument tranchant que lorsqu'il y avait péril extrême, dû à un étranglement. Il faut dire aussi que les bandagistes de Paris étaient devenus célèbres dans la confection de ces brayers, dont la réputation s'était répandue dans toute l’Europe: mais on savait qu'il était absolument nécessaire d’user d’un bon bandage. Sinon, comme le fera remarquer Garengeot, un brayer mal appliqué ou de mauvaise qualité expose tout spécialèment aux étranglements, loin de les prévenir. La capitale possédait depuis longtemps du reste des spécialistes herniaires. L'école de Saint-Côme faisait passer un chef-d'œuvre spécial aux chirurgiens qui s'occupaient particulièrement de ce genre d’affection, lesquels même lui devaient pour chaque malade opéré une redevance spéciale. Ce n’est pas à dire cependant que la cure radicale fût totalement abandonnée du temps de Garengeot. Tous les autres contemporains en parlent, et la décrivent même longuement, quoiqu’on ne Ia pratiquât plus guère. Et cependant, un des maîtres de Garengeot, le célèbre Arnaud, s’en montrait encore grand partisan, et il castrait impitoyablement ses malades, comme on l'avait tant fait jadis. Saint-Simon nous a raconté dans ses mémoires l’histoire déplorable du jeune abbé qu’il opéra de cette façon, imitant un peu en cela un certain opérateur, dont nous parle Dionis, qui cachait son chien sous le lit ou la table du malade, et lui lançait prestement le testicule qu'il venait d'enlever. Comme cette opération de la hernie est encore une des plus considérables du temps, et qu’on continuera du reste à la pratiquer pour les cas de hernies étranglées, nous croyons devoir entrer dans certains détails historiques qui feront comprendre la raison de certaines pratiques et de certaines discussions qui sans cela paraîtraient vides de sens. ;
Opération. — Comme on le sait, les hernies passèrent longtemps pour une infirmité infamante. Tite-Live nous raconte que Mummius Scévola, célèbre par sa bravoure et les grands services qu'il avait rendus à Rome, ayant voulu montrer un jour au peuple assemblé les blessures dont il était couvert, et ‘ayant eu le malheur de laisser voir en même temps une hernie
Lies
inguinale gagnée au service de la République, il devint aussi-
tôt l’objet des huées et des moqueries de la foule.On voit cotn=
bien devait être gèné le malheureux qui en était porteur, par ces temps de bains publics et de luttés au gymnasé, où lès moindres défauts corporels éclataient librement à tous les yeux. Aussi le but du chirurgien ne visé-t-il à rien moins qu’à la guérison radicale de cette infirmité déshonorante. Celse, qui nous a fourni les premiers renseignements que nous possédons sur l'opération, était moins partisan de l'intervention qu'on l’a dit. M. Segond fait même remarquer avec beaucoup de justesse
qu’il la réserve pour des cas spéciaux. Quand il se décide
à opérer, il cautérise la plaie au fer rouge, dès qu'il a ouvert le sac et réduit l'intestin. Ce qu’il voulait probablement obtenir en brülant la surface cruentée, c'était une cicatrice épaisse
et suffisamment solide pour résister à la pression des viscères.
Il paraît cependant avoir éprouvé des récidives, car il ordonne, comme nos chirurgiens qui tentent une cure radicale, de porter pendant un certain temps une petite pelote: Il ne résèque
en aucune façon le testicule, et veut mème qu'on le respecte.
C’est aussi la pratique d'Oribase. Ce dernièr ne cite pas Celse, probablement parce que son œuvre ne nous est arrivée que par fragments, mais sa méthode est à peu près la même. Après avoir incisé la peau, Oribase isole le péritoine avèc beaucoup de soin; mais il sait que la recherche du péritoine nest pas sans présenter quelquefois de sérieuses difficultés, que des erreurs peuvent être commises. Aussi indique-t-il minutieusement les précautions à prendre. Le sac ouvert, si l’intestin est adhérent, il essaie de le détruire à l’aide du doigt. Si les adhérences résistent, il découpe les parties adhérentes, les laisse sur l'intestin, et rentre le tout dans le ventre. Nous donnons ce passage remarquable d’Oribase qui a été copié trait par trait par Lavauguyon. Voici comment Oribase conseille d'isoler le péritoine « Nous plaçons les crochets à la « partie postérieure de ia tumeur à une certaine distance les « uns des autres, de manière que l’espace intermédiaire pré- « sente une forme rectangulaire. Deux de ces crochets devront « avoisiner l'incision qu'on a faite dans les téguments du ventre « pour écarter en bas les membranes les unes des autres, & car la recherche et la rencontre du péritoine ont lieu à la « base. En effet, dans cette région la membrane en question: est
plus forte et-plus large que partout ailleurs, attendu qu’elle se termine peu à peu en une pointe aiguë. Or les corps volumineux, grands, sont plus faciles à découvrir que ceux qui se trouvent dans d’autres conditions. Après qu'on a opéré avec les crochets l'écartement des parties dans la région que nous venons d'indiquer, l’aide devra tirer le testicule en haut
et un peu vers les côtés, sans lui imprimer de tension dans la
direction du scrotum de peur que ce testicule nous gênût dans nos manœuvyres s'il était tiré perpendiculairement en haut. Nous-même nous diviserons longitudinalement les membres écartés à l’aide de crochets, et après les avoir divis sés, nous les extirperons, Si les vaisseaux se présentent à nu, nous saurons qu'il n’y a plus de membrane à extirper, mais qu’il faut en venir à la recherche du péritoine. Si au contraire nous apercevons encore des membranes qu’entourent la tumeur conjointement avec les vaisseaux nous fixerons également des crochets dans ces membranes, et nous les diviserons et les extirperons de la même manière. Nous continuerons d’agir ainsi jusqu’à ce qu'il n’y ait plus aucunemembrane entourant la tumeur qui puisse nous empêcher
de saisir le péritoine. Mais comme les vaisseaux dans leur
état de vacuité présentent de la ressemblance avec les membranes, on ordonnera à l’aide de pousser fortement le testicule sur les côtes et de relâcher la tension, afin que le sang afflue de nouveau dans les vaisseaux et nous mette à même de l’apercevoir et de le reconnaître après avoir trouvé les vaisseaux et les avoir liés séparément dans le voisinage de l’aîne ; car c’est aussi dans cette région que se trouve leur emplacement naturel. Nous irons de nouveau de Pautre côté, sur le pourtour de l’incision, à la recherche du crémaster, du reste cet organe est facile à trouver quand on a isolé les vaisseaux. Nous le reconnaîtrons aux signes que nous avons exposés à propos des autres tumeurs. Après qu'on a isolé les vaisseaux et le crémaster, le corps qui se trouve au milieu est le péritoine. Voilà la manière dont il faut s'y prendre, mais rien n'empêche du reste si en allant à la recherche du péritoine on tombe d’abord sur le crémaster de passer ensuite à l'investigation des vaisseaux à mesure qu'on le rencontre. Nous distinguerons le dartos du péritoine par sa couleur, sa consistance et sa forme ; par la couleur, car le
péritoine est blanc et il ressemble à la vessie par sa cou-
leur, tandis que le dartos est extrèment rouge à cause des vaisseaux nombreux qui le recouvrent; par la consistance,
carle péritoine est dense, compacte et lisse, tandis que le.
dartos est spongieux, lisse, inégal; par la forme, parce que le péritoine est creux, de la même manière que la vessie, tandis que le dartos ne présente aucune cavité dans son intérieur. Après avoir extirpé le dartos, ce qui vaut mieux pour le traitement que l’inciser simplement, nous en viendrons
à l'isolement du péritoine, aorès avoir obstrué tous les vais- “seaux considérables qui se rencontreront dans le dartos,.
pour empêcher que ces vaisseaux ne donnent un écoulement de sang après l'opération et ne deviennent la cause d’une obstruction de la plaie par des caillots, liant les plus volumineux, fixant dans les plus pelils des crochets pour les lordre à plusieurs reprises, et les oblitérer à l’aide de cette lorsion. Après avoir séparé le péritoine des vaisseaux, du crémaster et de la tunique vaginale (or cette séparation se fait très facilement, pourvu qu'on ait extirpé le dartos et que le crémaster, ainsi que le testicule n’aient pas éprouvé de tiraillements) ; après avoir tiré fortement en haut le péritoine, nous donnerons cette membraneà retenir à l’aide, quilaissera là le testicule, tandis que nous-même nous placerons cet organe dans le scrotum conjointement, avec les vaisseaux et le crémaster pour passer ensuite à la reconnaissance du péritoine. La raison pour laquelle nous plaçons le testicule dans le scrotum avant de faire la résection du péritoine, c’est la crainte que cet organe ne se refroidisse quand il reste dehors pendant plusieurs heures de suite. Après avoir mis le testicule en place, nous séparerons le péritoine du dartos ainsi que des autres parties, qu'il y ait des adhérences entre ces deux membranes ou non, et nous explorerons soigneusement le: péritoine avec la main, de peur que quelque anse d'intestin qui aurait glissé dans le scrotum ne nous ait échappé Or nous. reconnaîtrons cela à la transparence du péritoine, car si on étend cette membrane avec les mains, on ne pourra voir les parties à travers elles dans l'endroit où se trouve l’anse intestinale. Nous reconnaîtrons encore cette circonstance au tact. Eneffet, le péritoine présentera une épaisseur
‘inégale dans tel endroit, il sera mince c’est-à-dire dans celui-
AE
ci où il est sans contact avec l’anse intestinale, et dans tel autreil sera plus épais, attendu que l'anse intestinale s’y
-présente repliée sur elle-même. Si l'intestin est placé laté-
ralement, et si le péritoine est. vidé, nous réséquerons. cette membrane, mais nous ferons surtout attention à l'étendue de cette résection. En effet, si on retranche une portion moins considérable que toute celle qui a glissé vers le bas, la conséquence en sera la formation d’une nouvelle hernie, vu que les bords de la plaie resteront relâchés et fourniront un. passage facile aux intestins qui pourraient glisser vers le bas. Si au contraire on retranche plus que ce qui est échappé et qu'on attire de plus une partie de la portion du péritoine qui est restée dans un état naturel, de nouvelles hernies, se reproduiront souvent, parce que les bords de la plaie du péritoine ne pourront pas toujours se réunir, à cause de l’étendue de Ia résection. Afin que nous ne nous trompions donc pas par rapport à la mesure, il faut attirer le péritoine à l’extérieur, en faisant attention à son sommet, et quand le bord de la plaie des téguments du ventre commencent à se renverser, attendu que le péritoine obéit à la traction, ce qui doit être retranché. Il arrive hors de cette plaie. Après avoir suffisamment serré le péritoine, nous le tordons, car si on le retranche d’un seul coup, il se crispe, se rétracte sur luimême et se ferme, tellement qu’il n'admet même plus le bouton d’une sonde si une anse intestinale est échappée, il faut commencer par la partie vide du péritoine, près du sommet des parties,pour repousser doucement cette anse vers la profondeur, puis nous ordonnerons à l’aide de placer les doigts de ses deux mains près des bords de l'incision, de saisir la partie refoulée de l'intestin, de la remonter et la retenir à l'intérieur pour qu’elle ne retombe pas, et nousen viendrons ainsi à limiter l'étendue de la résection.
« L'intestin a contracté sur quelques points des adhérences avec lepéritoine. Or nous connaîtrons cette circonstance à ce que l'intestin ne peut-être en aucune façon refoulé avec les doigts, ni séparé du péritoine sur le point dont il s’agit; nous ordonnerons à l'aide de contenir avec ses deux mains les bords de l’incision et de retenir très fortement les intestins en haut, de manière à rendre impossible la chute d'une nouvelle anse intestinale. Nous-mème nous ferons dans la partie
— "148 — « mince du péritoine éloignée de l'intestin une incision asséz « grande pour qu'elle puisse admettre le doigt. Nous introdui- « rons le doigt indicateur à travers cette incision, et, nous ser- «‘vant de ce doigt comme d’un appui, nous diviserons le péri- « toine parallèlement à son adhérence avec l'intestin, en lais- « sant réunie à l'intestin toute la portion du péritoine qui a « contracté des adhérences avec lui. Alors nous fixerons dans « les bords de l'incision du péritoine deux crochets mousses € que nous confierons à des aides pour élever les lambeaux. « Nous-même nous refoulerons à l’aide du doigt indicateur l’in- « testin détaché désormais du périto'ne, en entraînant avec « lui les restes de son adhérence avec cette membrane, et « pendant que le sommet du doigt est encore placé dans la « plaie nous commencerons à tendre le péritoine avec les cro- « chets.» Galien s'occupe peu des hernies.Il préconisele syringotome et rejette le bistouriordinaire ; il admet comme Celse la rupture du péritoine au moment de la production de la hernie. Un chirurgien habile de l'école d'Alexandrie, Léonidas, renversa cette erreur. Il ne croyait pas toujours intervention chirurgicale nécessaire, puisqu'il regarde comme très facile la réduction par le simple taxis. Quand il opérait, lui aussi préférait le fer rouge, sans doute pour les raisons dont nous avons parlé plus haut. L'article que Paul d'Égine consacre aux hernies semble uñne transaction entre les idées de Galien et-celles de Léonidas : il admet dés hernies par rupture du péritoine, et des hernies par simple dilatation de cette séreuse. De son temps beaucoup de chirurgiens enlevaient le testicule, parce qu’ils.le croyaient contenu dans le sac de la hernie: mais Paul d'Egine s'élève contre cette pratique et ne se résigne à la castration que dans le cas de nécessité urgente, (hernie scrotale) conduite qui ne Sera malheureusement pas imitée par les chirurgiens du Moyen-Age, qui feront au contraire un effroyable abus de l'ablätion des testicules. Les médecins Arabes rapportent bien les préceptes des médecins grecs, mais, sauf peut-être lorsqu'il s'agissait d’une hernie étranglée, ils semblent le plus souvent s’être contentés dans leur pratique de Papplication de ces onguents et de ces cataplasmes résolutifs, pour lesquels nous verrons encore Garengeot professer une certaine confiance. Les chirurgiens du Moyen-Ace, tels que Lanfranc de Milan, Roger de Parme, continuent de recommander l’em=
ploi du fer rouge. Cependant un des leurs, Guy de Chauliac, un des maîtres préférés de Saint-Côme, aime mieux seservir des caustiques chimiques. Mais tous se montrént partisans de la castration, qu'ils ne pratiquaient guère du reste, puisqu'ils laissaient le plus souvent les honneurs et les périls de la cure radicale des hernies à des charlatants ambulants, qui se chargeaient également de pratiquer la taille et d'opérer la cataracte. Une petite ville de l’Ombrie, Norcia, est restée célèbre dans l’histoire par sa nombreuse famille de chirurgiens herniaires qui parcouraient l'Italie et castraient bon au mal des milliers de malades. Les grands chirurgiens de la Renaissance commencèrent à réagir contre cette pratique barbare d'enlever toujours les testicules dans la cure radicale des hernies. Gabriel Fallope n’enlevait déjà plus cette glande etprotégeait le cordon avec son fameux fil d'or. Notre grand Ambroise Paré condamne nettement la castration : « Si, dit-il, les herniaires s’en montrent partisans, c'est parce qu'ils sont poussés par un sentiment d’avarice. On ne doit la faire que dans les cas de gangrène et de sarcocèle ». Un bandage bien appliqué, des astringents, de la limaille de fer à l'extérieur et la pierre d’aimant à l’intérieur: voilà tout ce qu'il prescrit dans la majorité des cas. À mesure que nous approchons de l’époque de Garengeot, l'opération sanglante elle-même tendait à recevoir des indications plus restreintes. « Quand un chirurgien, dit Dionis, a parlé avec fermeté au malade et qu’il a résolu de prendre un des deux partis qui sont ou de se résoudre à mourir ou de souffrir l'opération, il n’y en a point qui ne choisissent l'opération. On ne veut point mourir, et, quoiqu’on soit assuré de souffrir de grandes douleurs, on les préfère toujours à la mort. J'en ail vu même qui pressaient telle-. ment, qu’ils ne voulaient pas donner le temps de préparer: l'appareil, et j'en ai trouvé d’autres qui la souffraient avec une patience angélique, ce qui fait voir qu’il n'y a rien, qu’on n’en-! duré pour éloigner cette dernière heure. Ayant fixé le‘temps et préparé il’appareil, on approche le malade sur le bord du: lit, observant que le côté où est la tumeur soit: le plus proche de: l'opérateur, et on lui met un carreau sous les fesses. Le, chirurgien étant agenouillé près du lit: et ayant placé un serviteur à sa droite et un autre à sa gauche: pour. le: servir, il commence àopérer en ‘pinçant tout d’abord
la peau par dessus la tumeuril fait une incision ‘de deux pouces de long, puis écartant les lèvres de la plaie il déchire avec un déchaussoir les membranes de la tumeur. Il est aidé par deux garçons qui avec 2 érignes écartent encore les lèvres de la plaie. Il évite ici de se servir d'instruments tranchanis, de crainte d'offenser l'intestin, qui est toujours très proche de ces membranes : celles-ci sont cependant parfois si dures qu’on est obligé de recourir au scalpel. C’est pour lors que la patience est requise, et que l’on doit aller doucement dans l’appréhension de tout gâter si on se pressait d'expédier, car il n’y va pas moins que de la vie du malade si on perce le boyau,et de la réputation du chirurgien quiaurait fait cette faute. Après avoir déchiré ou disséqué ces membranes, on découvre la poche qui renferme l'intestin, on l’ouvre doucement avec grande circonspection en se servant du déchaussoir ou du scalpel ; il ne faudra pas s'étonner d'y trouver de la sérosité qui existe presque toujours: j'y en airemarqué une si grande quantité, que cette eau quelquefois rejaillissait jusqu’au ciel du lit. Quand la sérosité est sortie, on introduit une sonde creuse dans l'ouverture qui lui a donné passage, et avec des ciseaux on ouvre la poche dans toute sa longueur.On voit pour lors l'intestin à découvert,. on tireau dehorsune fois plus d'intestin qu’il n’en est entré dans la poche, afin que les matières dont il est plein étant contenues dans un plus grand espace, la réduction soit plus facile. On introduit dans l’anneau une sonde creuse, et dans la cannelure de cette sonde on passe un bistouri courbe, et le levant en même temps qu’on le retire, on coupe le bord du dernier anneau qui est celui qui fait l’étranglement. En l’incisant on entend un bruit comme si on coupait du parchemin ». Telle était la manière usitée jusqu'alors. J.-L Petit y introduisit une modification notable en débridant l'anneau externe sans ouvrir le sac. Garengeot, paraît-il, eut le tort, tout en prônant beaucoup cette méthode et en en montrant les avantages, de faire prendre son maître pour plus exclusif qu’il ne l'était réellement. Aussi les objections s’élevèrent bientôt dit Lesne. « Telle est la méthode que cet illustre chirurgien enseignait «dans nos écoles trente ans avant qu’il écrivit sur cette matière. «M. de Garengeot, qui recueillait avec soin toutes les observa- « tions, tous les préceptes nouveaux de M. J.-L. Petit.
«Dès l’année 1722,M.Mauchard, professeur de l’université de
« Tubingue, en fit la critique dans une dissertation sur l'étran-
«glement des hernies.Il fonda la nécessité d'ouvrir le sac sur ce
«qu’il faut juger de l’état des parties contenues dans la hernie, « sur ce que l’épiploon et lintestin peuvent être altérés, et que « dans ce cas il serait dangereux de les réduire sans les décou- «Vrir, Sur ce qu'il y a quelquefois dans le sac une assez grande «quantité d'humeur fétide,à laquelle il est nécessaire de donner «issue, et sur ce que l'épiploon et l'intestin peuvent avoir con- «tracté entre eux et les parties externes des adhérences, qu'il est «important de détruire avant la réduction. M. Heister adopta «les mêmes raisons contre la méthode de M.J.-L. Petit dans ses « constitutions de chirurgie, etc. ». Comme le fait remarquer Lesne, Petit n’était pas aussi entier dans sa pratique que l’on pourrait le croire en lisant Garengeot. Voici en effet les paroles de J.-L. Petit que l'on trouvera dans ses œuvres posthumes: « Ces objections ne sont pas fondées sur ce que j'ai dit dans mes leçons publiques touchant cette manière d'opérer, mais sur ce qu'en ont écrit quelques auteurs qui m'ont cité et qui pour ne m'avoir pas bien entendu m'ont attribué et fait dire des choses que je n'ai point pensées. Qu'ils me permetteñt de revendiquer ma méthode et de m'expliquer plus clairement sur des faits qu’ils n’ont pas bien compris ou que je n'ai pas .assez éclairci dans mes cours publics. Si j'avais prétendu que le débridement de l’anneau sans ouvrir le sac fut une méthode générale, mes censeurs auraient raison dans certains points ; mais ceux qui m'ont fait l'honneur d’assister à mes opérations, savent, s'ils m'ont bien suivi, que je ne la pratique point dans tous les cas ; je puis dire même que je ne l’ai pas rendue aussi générale qu’elle pourrait l’être ». [1 rejetait de son procédé les hernies gangréneuses, maronnées, celles où l'intestin contient des corps érangers, etc. Du reste, Louis montra que la réduction du sac
n'était guère applicable dans la majorité des cas.
Définition. — « On entend par hernie une tumeur contre nature qui arrive à la circonférence du ventre, faite par quelque partie solide ou par le dépôt de quelques humeurs». Telle est la définition que Garengeot donne des hernies. Comme on le voit, Garengeot, dans sa 2° édition, ne s'éloigne pas de Lacharrière, de Lavanguyon; mais dans
les 2° et 3° éditions, il se rallie résolument à l’acception qui a prévalu, dans le siècle suivant. « Nous allons traiter dans ce chapitre des tumeurs qui arrivent à la circonférence du ventre, et qui sont causées par la sortie de quelques-unes des parties flottantes qu’il renferme. Nous parlerons dans la suite des hernies produités parles humeurs que quelques-uns appellent les fausses hernies, et qui nous sont plus familières sous les noms d’hydrocèle, desarcocèle, etc.».(Cruveilhier n’avaitpas encore abandonné au commencement de ce siècle le sens ancien du mot hernie, puisqu'il appelle de cenomle spina bifida). «Les tumeurs de la circonférence du ventre, causées par quelques-unes de ses parties flottantes, sont donc appelées en général hernies vraies, mais chacune en particulier est caractérisée de ses noms propres, suivant l’endroit qu’elle occupe et les parties qu’elle renferme ».
Siège. —<«.Les considérant par rapport au lieu où elles sont placées, on les a appelées inguinales ou bubonocèles au pli de l’aîne, crurales à la partie supérieure et antérieure de la cuisse, exomphales où 6mbilicales à l'anneau de l’ombilié, et on a nommées ventrales celles qui viennent aux autres parties du ventre. Outre ces espèces de hernies, on en voit encore s'élever dans l'intervalle des deux muscles droits, savoir depuis l’ombilic jusqu'au cartilage xyphoïde, et celles-ci sont assez communes aux enfants. Les secondes paraissent depuis l’ombilic jusqu’au pubis, et elles sont plus ordinaires aux personnes qui ont été considérablement enflées, aux femmes qui ont eu beaucoup d'enfants et à celles qui sont grosses ».
Degré de la hernie. — « Enfin par rapport aux endroits ou elles se manifestent, on les appelle encore complètes ou incomplètes : par exemple, quand elles descendent dans le scrotum ou aux
lèvres des parties naturelles des femmes, on fes appelle complètes; quand elles sont bornées aux plis de l’aine incomplètes ».
État anatomique.—« Les unes et les autres sont ou avec étranglement ou sans étranglement, ou bien avec adhérence des parties sorties, ou sans adhérences; mais assez souvent l’uñ ét l’autre s’y trouvent. Les considérant par rapport aux parties qu'elles renferment, elles ont encore différents noms: par exemple au pli de l’aine, si c’est l’intestin qui élève la peau on appelle cette hernie entérocèle du nom entèron qui veut dire intestin et kélé hernie; si la peau est éminente par rapport à l’épiploon elle s'appellera épiplocèle ; et si ces deux parties composent la tumeur, elle portera le nomd’entéro-épiplocèle ».
Étiologie et parties herniées:— «Les causes de ces tumeurs se trouvent dans les parties qui peuvent quitter leur place naturelle pour passer dans d’autres, et dans les endroits par où elles peuvent passer.Parmi les parties qui peuvent souffrir le déplacement, la première qui se trouve à l'ouverture du ventre c’est l'épiploon, membrane graisseuse, flottante sur les intestins ; ensuite lesintestins, qui semblent n'avoir point de limites particulières, et pouvoir se jeter de côté et d’autre : cependant il y en a quelques-uns qui ont des attaches si fortes qu'ils ne peuvent jamais sortir de leur place pour former des hernies. Les intestins qui peuvent formér ces sortes de tumeur sont le jejunum, l’ileum, le cœcum, son appendice et le côlon, le mésentère est souvent de la partie: Enfin la vessie est encore une partie qui peut former hernie comme nousleverrons-dans la suite. Les endroïts qui peuventdonner passage:à ces différentes parties sont: 1° les: anneaux des muscles épigastriques, dont lastructure mécanique est très singulière; 2° la
sinuosité de l’os des îles, sur laquelle glissent les tendons des muscles psoas et iliaque et les vaisseaux cruraux; 3° l'anneau de l’ombilic ».
Ce sont là les causes anatomiques. Mais il faut y joindre « de concert, des causes auxiliaires ». Tels sont les efforts violents, les rudes secousses, les vomissements, les toux violentes, les fardeaux. Telle encore la grossesse et surtout l’affaiblissement du tissu musculaire et fibreux, et, ajoutet-il bien à tort,ces fameuses glandes du péritoine, admises par Arnaud, Petit et lui-même, « qui, se- « crétant une sérosité surabondante, relâchent les « tissus et facilitent le glissement de l'intestin au « dehors ». Toujours dans le même ordre d'idées nous le voyons encore ajouter cette autre erreur, qui pouttant touchait à une part de vérité, mais qu'il n'avait pas su découvrir, nous voulons parler de la prédisposition aux hernies chez les gens misérables par (relâchement du tissu fibreux) : qui se nourrissent constamment de légumes, tels certains religieux, voient, tout comme les herbivores, leur intestin s’allonger et par suite réclamer plus de volume dans la cavité abdominale. « Les « gens qui habitent, dit-il, des pays marécageux « et humides, quise nourrissent de beurre, d’huile « et autres aliments gras et onctueux, sont beau- «coup plus sujets aux hernies, ce que l’expé- « rience confirme ».
Garengeot cherche à nous faire comprendre ensuite « l’exacte et égale compression qui se ré- « partit sur toute la circonférence du ventre. Si « par quelque cause que ce soit, dit-il, les parties «qui souffrent le déplacement (péritoine, épi- « ploon, intestins), sont déjà relâchées, et que dans «ce temps-là on vienne à faire quelque effort : « considérable, comme alors le diaphragme se « met dans une violente contraction, aussi bien
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