ABCÈS ET FISTULE A L’ANUS

L'opération de la fistule à l’anus, qui était restée stationnaire pendant tant de siècles, avait subi du temps de Garengeot des perfectionnements notables. L’affection dont avait été atteint Louis XIV n'avait pas été étrangère à ces progrès. « Il semble. dit Dionis, que cette maladie soit à présent plus fréquente qu'elle ne l’était autrefois. On entend parler tous les jours des opérations qu’on a faites à des personnes qui n’en paraissaient pas incommodées. C’est une maladie qui est devenue À la mode depuis celle du roi, à qui on fut obligé de faire l’opération pour l'en guérir. Plusieurs de ceux qui la cachaient avecsoin avant ce temps n'ont plus eu honte de la rendre

publique. Il y a eu même des courtisans qui ont choisi Versailles, pour se soumettre à cette opération, parce que le roi s’informait de toutes les circonstances de cette maladie. ” Ceux qui avaient de petits suintements ou de simples hémorrhoïdes ne différaient pas à présenter leur derrière au chirurgien pour y faire des incisions. J’en ài vu plus de 30 qui voulaient qu'on leur fit l'opération, et dont la folie était si grande qu'ils paraissaient fachés lorsqu’on les assurait qu’il n'y avait pas nécessité de la faire ». Opérant souvent et avec plus de confiance, les patriciens d’alors se délivrèrent définitivement des idées qui avaient rendu pendant si longtemps inefficace ou atrocement douloureuse la cure de cette affection.

Définition. — « La fistule à l'anus, dit Dionis, est appelée par les Grecs syrinx, flûte, dérivé du grec sirinxein siffler, et cela par métaphore, à cause que ce mal a une cavité longue et étroite, semblable à celle des flûtes. Elle est définie un ulcère profond et caverneux, dont l'entrée est étroite et le fond plus large, avec issue d’un pus âcre et virulent, et presque loujours accompagné de callosilés ».

Pathogénie. — Tous les auteurs du commencement du xvin° siècle, Verduc, Dionis, Lavanguion, Lacharrière, ont eu bien soin de faire remarquer que la fistule à l’anus est toujours la conséquence d’un abcès. Garengeot a soin même de comprendre dans un même chapitre les 2 affections. «Puisque, dit-il, les fistules sont précédées d’un abcès. il s'ensuit que tout ce qui sera capable de produire un abcès serala véritable cause des fistulès. » Les écrivains de cette époque insistent beaucoup sur la présence d’une assez grande quantité de graisse tout autour du sphincter anal. S'appuyant sur cette idée que les corps gras s’altèrent avec une grande facilité, ils regardaient cette graisse comme une véritable source de fermentation et de putréfaction de toutes sortes. Il faut dire du reste, à leur décharge, qu'ils avaient fort bien entrevu le rôle que joue dans la production de ces fistules les hémorrhoïdes, la présence des corps étrangers, une mauvaise santé habituelle. Ils avaient même su reconnaître que tous les trajets fistuleux n’ont pas pour point de départ une lésion anale, mais que certains d’entre eux sont produits par une affection des os ou même des organes urinaires.

Analonue palhologique.— Nos 3 variétés defistule,la complète,

la borgne interne, la borgne externe, étaient connues depuis longtemps, puisqu'on trouve déjà cette division indiquée dans Celse. On n'ignorait point non plus que ces fistules n'ont que trop de tendance à présenter un très grand nombre de prolongement dans toutes les directions, et que les chairs du voisinage subissent une transformation lardacée à laquelle on donnait le nom de callosités.

Symplomalologie. — « Cette affection, dit Dionis, commence par une petit: dureté qui grossit et se mûrit en peu de temps. On la prend ordinairement pour une hémorrhoïde. C'est ce qui fait que souvent on néglige de la montrer au chirurgien. Cet abcès venant à percer ou dans l'intestin ou au bord de l’anus, on se sent soulagé, et pour lors on se croit guéri sans le secours du chirurgien. C’est en quoi on se trompe, car la matière ne s'étant fait qu'un petit trou par où elle s'écoule, il demeure dans l'endroit où elle était un vide d'où il sort continuellement du pus ».

Traitement. — L: traitement chirurgical de cette maladie remonte à une très haute antiquité. En effet, on trouve dans la traduction d2s œuvres hippocratiques par Littré les renseignements curieux qui suivent. Il faut, dit l’auteur grec, introduire dans la fistule une tige d’ail pour en mesurer la profondeur, prendre ensuite un morceau de toile d'Égypte qu’on trempe dans le suc de la grande tithymale, et qu'on saupoudre ensuite de fleurs de cuivre brûlées et pulvérisées. On en forme une tente de la longueur de la fistule, et on unit celle-ci à la tige d'ail par un fil qui passe à travers la tente. On introduit le tout dans le trajet fistuleux, et lorsque la tente a pénétré, on met dans l'anus un suppositoire de corne enduit de bol rouge, que le malade retire de temps entempsquand il veut aller à la selle. On laissera séjourner la tente pendant 6 jours dans l’endroit indiqué. Passé ce temps on l’enlèvera et on pansera l’anus avec l’onguent de myrrhe jusqu'à cicatrisation parfaite. Outre ce procédé par les causliques, le médecin ‘hippocratique employait une méthode: qui eut dans les siècles suivants une étrange fortune, qu’elle ne méritait du reste d'aucune façon. Il prenait un cordonnet formé de quatre ou cinq fils, introduisait un de ses bouts par la fistule, le faisait ressortir par l’anus} l’attirait au-dehors, puis après avoir compris lemal dans j'anse du cordonnet, il serrait progressivement celui-ci de façon

à couper peu à peu au bout d’un temps variable toutes les chairs qui setrouvaient sur le passage de cette anse. S’il s'agissait d’une fistule borgne, on la rendait complète en la perçant d’outre en outre, et on lui faisait alors le traitement exposé plushaut.Celse indique un manuel opératoire plus efficace. S'il parle des caustiques et de laligature, il conseille aussi l'incision avec le bistouri. Il pratiquait même des incisions parallèles, enlevait le lambeau de peauintermédiaire dégénéré, et remplissait le vide de charpie. Galien se servait du fameux syringotome dont on trouvera plus tard la description dans tous les traités de chirurgie. Aétius nous apprend que Léonidas d'Alexandrie inspectait d’'abord l'anusaumoyen d’unspéculum, dont les branches courbées et creuses s’écartaient l'une de l’autre au moyen d’une vis. Il

ne se contentait pas d’inciser tout le trajet fistuleux avec le syringotome, mais conseillait encore d'enlever soigneusement avec l'instrument tranchant toutes les callosités dont il avait probablement reconnu l'influence nocive. C’est aussi la conduitede Paul d'Egine,et ce grand chirurgien eut même le mérite de montrer combien était insuffisante et douloureuse la méthode de la ligature ; mais il eut le tort de rejeter le spéculum de Léonidas, si utile cependant dans les cas où l’orifice interne est difficilement accessible. On sent cependant lisant ces vieux auteurs qu'ils ne traitaient guère ainsi que les fistules superficielles remontant à une petite hauteur. L'écrivain hippocratique nous apprend, en eflet, que lorsque la fistule est trop profonde pour qu’on ose pratiquer l’incision, on se contente d’injecter certains caustiques, tels que la fleur de cuivre, la myrrhe et du natron dissous dans de l’urine. Les arabes rejetèrent l'intervention sanglante et lui préférèrent les caustiques ou l’apolinose (ligature). Cependant le plus hardi d’entre eux, Albucasis, n’était pas satisfait de ces procédés, et il conseille le fer rouge, dont il faisait, comme on lé sait, un très grand usage. Tous les chirurgiens du Moyen-Age firent comme les Arabes. Guillaume de Salicét, un de leurs plus habiles patriciens, rendait même l’apolinose plus douloureusé en se servant d’un fil garni de nœuds, afin qu'il coupât mieux et qu’il irritât davantage. Jean de Vigo, au momentde la Renaissance, revint éependant en partie au procédé d’Albucasis. Il dilatait le trajet fistuleux avec la racine de gen-

tiane, et se servait du fer rouge pour détruire les callosités.

Ambroise Paré ne fitaucune innovation au traitement classique, c'est-à-dire qu'il:continua à préférer l'apolinose etles caustiques. Mais Fabrice d’Aquapendente, peu après lui, eut le mérite de montrer les avantages du procédé de Celse, de Galien, de Léonidas d'Alexandrie et de Paul d'Egine, c'est-à-dire l’incision. Il se servait d’un bistouri boutonné, un peu courbé en avant, qu'il conduisait le long d’une sonde cannelée, et détruisait ensuite les callosités avec de la fleur de cuivre. C’est l’incision aussi que préfère. Marc A. Séverin, malgré qu’il recommande encore le fer rouge, sur l’autorité d'Albucasis. Enfin Jean Scultet indiqua un procédé opératoire, qu'il avait appris de son maître, Adrien Spigel, et que suivit en grande partie Félix lorsqu'il opéra Louis XIV. Il introduisait dans la fistule une canule d'argent un peu recourbée et boutonnée à l'une de ses extrémités. Dans cette canule se trouvait un Syringotome également courbe et boutonné. Ces deux instruments étaient embrassés à leurs extrémités par un double fil de soi. Il s’arrangeait de façon à pousser la canule entiérement dans le rectum, de manière que le syringotome demeurât seul; puis il tirait sur le fil de soie, afin de faire affleurer exactement le syringotome au niveau de l’orifice interne. Il lui faisait trancher alors d'un seul coup la paroi de la fistule. Félix, comme nous. l'avons dit, apporta peu de modification à ce procédé. Il remplaça la canule par un stylet flexible porté à l'extrémité d’un long syringotome, dont le tranchant était garni de papier et l'extrémité boutonnée. Le bistouri reçut, à cause des circonstances dans lesquelles il avait été employé, le nom de bistouri royal; mais il ne tarda pas, comme nous l'apprend Petit, à tomber en désuétude. L'incision prévalut dès lors. C’est elle que recommandent Verduc, Dionis, Lacharrière, Lavanguion. Ces derniers nous font remarquer cependant que lorsque la fistule remonte trop haut, il est préférable d'employer les caustiques. C'est qu'en effet les praticiens de cette époque: se trouvaient fort embarrassés dans ce dernier cas, et en 1740 Ledran raconte avec orgueil qu'il a osé un des premiers opérer des fistules remontant très haut le long du rectum. Garengeot eut moins de hardiesse, car il recommande de s'abstenir toutes les fois que ,la fistule est assez élevée dans le rectum pour qu'on ne puisse plus sentir avec le doigt. Si on passe

outre, dit-il, on risquerait de blesser quelque grosse artère. Son manuel opératoire, qui est celui de J.-L. Petit, est beaucoup plus simple que celui indiqué par Félix et Dionis, et celui qu'on emploie de nos jours, c'est-à-dire qu’il fend la fistule sur une sonde cannelte avcc un bistouri ordinaire.

L'abcès du fondement, nous dit Garengeot, est d’abord une petite tumeur dure, pas plus grosse que le doigt, chaude, très douloureuse, une sorte de charbon, qui en peu de temps peut faire des ravages considérables, si on ne l’ouvre promptement et sans attendre que la fluctuation puisse être perçue. Pour l'opérer, on videra d’abord la vessie et l’intestin. Les auteurs qui précédaient Garengeot faisaient coucher le sujet sur le bord de son lit, les fesses relevées par un traversin placé sous le ventre. Mais à l’époque où Garengeot écrit, Méry, Arnaud, J.-L. Petit, Thibaut, préféraient la position suivante : décubitus latéral, les fesses en dehors, et les cuisses un peu repliées « comme si on voulait donner un lavement ». Si la dureté était par trop forte, on essayaïit de la ramollir par l’application d'un cataplasme maturatif qu’on laissait deux ou trois heures. On l’enlevait ensuite et on plongeait sans tarder la lancette dans la dureté. Garengeot prévient que le pus n’est pas collecté dans ces abcès, et que l’incision fait venir autant de sang que de pus. Pour bien tout vider, il faut presser le pourtour de l’anus, un doigt étant introduit dans le rectum, au besoin dilater le trajet, l'agrandir, et même faire une incision cruciale, afin de bien enlever tout ce qui est dur et cailleux. On bourre ensuite la cavité de l’abcès de tampons de charpie retenus par un fil, et on fait une forte compression.

La fistule à l'anus est toujours la conséquence d'un abcès du fondement qu’on n’a pas ouvert. Elle se forme « parce que la matière du pus étant

| — 211 — | corrosive, ses sels brisent et déchirent les tissus qui s'opposent à sa sortie. La matière se répand à droite et à gauche. L’intestin cède plus facilement que la peau, parce qu’il est plus tendre et d’un tissu moins serré ». Garengeot distingue des fistules complètes et incomplètes, borgnes internes et borgnes externes, comme nous le faisons aujourd’hui. Comme Félix (1), comme Dionis, Garengeot recourt à l’incision. Pour l’opérer, le malade étant placé sur le bord du lit, dans la position caractéristique du « lavement », Garengeot introduit un doigt dans l’anus, passe un stylet dans un des orifices dè la fistule, perce l'intestin s’ilne l’est déjà à l’aide de ce stylet, puis le recourbant et le faisant ressortir pard’anus, il coupe avec un bistouri courbe tout ce qui se trouve compris dans l’anse de ce stylet. Un bistouri et un stylet, avec quelques éponges préparées pour dilater au ‘besoin le trajet; voilà donc toutson arsenal. Mais en revanche il sait fort bien que pour obtenir la guérison sans récidive, il faut donner tous ses soins aux pansements; et, après avoir enlevé toutes les callosités, il bourre la fistule de tampons remontant un peu plus haut que l’ouverture de la fistule dans l'intestin. Il sait que la cicatrice doit se faire de l’intérieur à l'extérieur et pour la hàter, il trempe ses tampons de charpie « dans le pompholix, qui dessèche fort bien la plaie ». Il craint la récidive, et pourl’éviter, à chaque pansement pendant les dix ou douze premiers jours, il recherche: s’il n’aurait point oublié un clapier ou s’il ne s’en est pas reformé un nouveau. L’hé-

1. Louis XIV récompensa royalement ses opérateurs. Félix de Tassy, son premier chirurgien, eut $0,000 écus; Daquin, son premier médecin, 100,000 livres ; Fagon, son deuxième médecin, 80,000 livres ; Bessiè-

‘res, un autre médecin, 40,000 livres; ses quatre apothicaires, chacun 12,000 livres ; le gärçon chirurgien de Félix, 400 pistoles,

ho

morrhagie le préoccupe également. C’est ainsi qu'il juge incurable une fistule qui remonterait dans le rectum au-delà du doigt, car « on risquerait d'ouvrir un vaisseau et de ne pouvoir se tendre maître de l’hémorrhagie », ce qui arriva dans une opération que fit un de ses CONTÉMIDOTAINP, Jo- SÉra de la Charrière.