TUMEURS ET ‘PRINCIPALEMENT CANCER DE LA MAMELLE

De bonne heure les chirurgiens ont cherché à amputer les seins cancéreux, dont la pratique journalière leur avait appris les formidables dangers. Celse rapporte que de son temps certains médecins combattaient le mal par les caustiques, d’autres par le fer rouge, d’autres enfin par l'instrument tranchant: mais il avoue son peu de confiance pour ces différents traitements, car ii fait remarquer que la cautérisation ne sert qu'à donner un coup de fouet à la maladie, et que d'autre part après l'extirpation la récidive est la règle. Aussi, s’il approuve cette dernière au début du mal, conseille-t-il à un: période plus avancée de se contenter simplement des calmants et des palliatifs. Le procédé qu'indique Galien est assez curieux, et ressemble beaucoup, à certains égards, à un mode de traitement qu’on a em-

ployé contre le lupus. Il cernait avec l'instrument tranchant toute la partie malade aussi exactement que possible afin de détruire toutes les racines du mal, et, loin de chercher à s'opposer à l’hémorrhagie, il la favorisait au contraire en comprimant les veines du voisinage; puis il pansait ensuite la plaie comme un ulcère ordinaire. Aétius rapporte qu'Archigène d’Apamée et Léonidas d’Alexanérie pratiquèrent fréquemment l’amputation du sein et employèrent la cautérisation au fer rouge, peut-être autant dans le but de détruire les racines du mal lui-même que de s'opposer . simplement à l’hémorrhagie. Quant à Aétius lui-même, il recommande, soit le procédé de Galien, soit l’extirpation avec le fer rouge des auteurs précédents. Chose étonnante, étant connue leur crainte habituelle de toute opération sanglante, les Arabes recommandent expressément l’ablation des mamelles. Au Moyen-Age, Roger de Parme dit que lorsque la mame le est dure et livide, il n'ya pas d'autre moyen de la guérir qu’en amputant tout le sein. Lanfranc de Milan prescrit même d’aller extirper le mal jusque dans ses plus petites racines. Guyde Chauliac, frappé sans doute des nombreuses récidives,ainsijque des accidents mortels qui peuvent suivre l'opération, est beaucoup moins radical et moins précis. Dans un passage il se contente de recommander les palliatifs, préférant ainsi ne point hasarder sa réputation d’opérateur dans une affection d’un pronostic aussi douteux, et dans un autre passage il conseille néanmoins l'extirpation radicale avec l'instrument tranchant ou les caustiques. Paracelse, comme on devait s'y attendre, ne manqua pas de donner un remède infaillible contre cette maladie. Pour lui, le cancer de la mamelle, est une affection arsenicale, qui doit être chassée par le fourneau du grand alchimiste Archée. Il cherche à lui attribuer une cause générale : chez l’homme c’est la rétention du sang des hémorrhoïdes qui le produit, chez la femme c'est la rétention des menstrues. Quant à vouloir le traiter par l’extirpation, l’ustion ou la cautérisation, ce sont là des méthodes dignes tout au plus d’un bourreau. A. Paré ne fit guère que répéter ce qu’en avaient dit les Anciens ; mais il rejeta la cautérisation au fer rouge après l’ablation. Fabrice d'Aquapendente s'éleva avec beaucoup d'énergie contre les topiques locaux qui, en dépit des préceptes des grands chi-

rurgiens, tant de l'antiquité que des époques subséquentes

semblent avoir été longtemps d'un usage courant pour les praticiens ordinaires. Il juge que les emplâtres qu'il a employés lui-même ou vu employer, ont bien pu guérir quelques malades; mais avec un grand sens clinique, il trouve que ce ne sont là que d'heureuses exceptions et qu'il ne faut compter vraiment que sur la cure avec intervention sanglante. Il opère avec un couteau rougi au feu ; mais comme Celse, il avoue que l'opération est bien peu assurée dans ses résultats et que les-récidives sont bien fréquentes. Son homonyme, Fabrice de Hilden,se montra aussi partisan convaincu de l’ablation, et l’on peut lire dans ses ouvrages la relation de plusieurs opérations suivies d’un plein succès, bien que dans certains cas le cancer fût déjà ulcéré. Il eut même, chose remarquable pour l’époque, l'idée d'enlever chez un malade trois ganglions de l’aisselle qui lui paraissaient engorgés. Dans le courant du xvu° siècle vint s’ajouter aux méthodes jusque-là préconisées un procédé assez barbare pour mieux présenter la tumeur à linstrument tranchant. Ainsi Jean de Horne passait à travers. la mamelle deux fils croisés, à l'aide desquels il soulevait la mamelle qu’il voulait extirper. Scultet vante beaucoup les avantages de ce procédé. Après avoir ainsi dégagé la mamelle, il la coupait d’un seul trait avec un fort bistouri courbé sur son tranchant, et brûlait ensuite au fer rouge, comme les Anciens, la plaie ainsi produite. Dionis (1) insiste sur l'utilité d'intervenir de bonne heure par le bistouri, bien qu’il croit parfois à la guérison par les topiques de certains cancers qui commencent. Son incision était cruciale, comme celle de la plupart des chirurgiens de cette époque, et il se servait pour soulever et embrasser: le sein de tenettes que venait d'inventer Helvetius, sorte derpince dont les bords internes se courbaient en arc l’un ‘vers l’autre. Ver-

1. Dionis«L'’extirpation se pratique, quand le cancer n’est point ouvert qu’il n'est encore que de la grosseur d’une noix. Le plus promptement est toujours le meillèur. On fait une incision cruciale à la peau. Après l'opération, on laisse couler le sang pendant quelque temps, on ‘presse même avec la main autour de la plaque pour faire dégager des veines ce sang noirâtre qu'elles reportaient de la tumeur. On ne se sert plus de boutons de feu, ni de platine rouge, pour consumer à ce qu’on croyait le reste de l'acide dévorant, etc. ». Après l’ablation, il faisait continuer au malade un long régime pour éviter la récidive.

“duc voulait qu'on opérat dans tous les ci cas, de cancer, même

rulcéré: tr traversait là tumeur ‘avec és fameux fils de Van

Horné, ‘ét né “craignait pas au “Besoïà d'aller raser jusqu’ aux

Côtes. Son incision est à peu près célle que l’on emploie aëourd’hui, c’est-à-dire quelle‘ partait duisternum pour aboutir horizontalement au niveau ‘de l'aisselleZ IT soutint, contraire-

ment à Paré; l'utilité de la cautérisation au fer rouge, ét au bé-

“Soin appliquait même sur la surface amputéé du vitriol et autrès

caustiques. C’est là, ajoute:t-il, le procédé de maître. Pimpernelle. Il parle également avec éloge du procédé rapide des chi-

‘rurgiens. Alfemands, Hollandais et Anglais, qui amputaient

‘tout le sein d’ un seul coup, de bas.en haut. Palfin ne. fit: guère que copier Dionis; mais il, est plus affirmatif que: Jui. sur sla

possibilité -de la guérison par l la seule administration des topi-

ques et des” remèdes. 17) Héïster était d'avis d'amputer de Bônne “heure les seins cancéfeux, son procédé ne différait pas

ide celui de 8es prédécesseurs : mais au lieu dé se Servir des

fils passés en croix ou des ténéttes d’Helvétius, il sé conténtait de-soulever., la mâinelle-en Ja pinçant avec‘la main° Nous vêtrons Garengeot rejeter les:pinces et surtout les fils; qu’il coñ-

sidère, comme inutiles et; barbares, et; toujours | moderristéà

Æ ‘exemple, de son maître, J.-L, Pétit, ne point: ‘cherchier à'faire suppurer À la plaie: ‘comme ses contemporains; mais au contraire {endre à la réunion immédiate, (1). Jasmsestors9 E »

Suivant son. häbitidé: | GatRgebt ‘commence par donner dans un! chapitre spécial intitulé : « Les tumeurs enkystées du Sein 2 lhistoiré clinique de

it } Srpalt IS GAY v25 DE CCD 31; OZ2LIEr TS 1419 À j" k

: 1 Onsait que la mère dé/Louis XIV mourut d'ün cañcer (1666). La question fut donc étudiée, et trois traités parurent presque en même temps, ceux de Gendron et Alliot, qui furent appelés à donner leurs -soins à 14 reine; puis celui d'Helvétius. Pour Gendron, le cancer était sçune transformation des’ parties” ‘nérveuses glanduleuses et des vais- -seaux lymphatiques », ‘et ne demandait qu’un traitement palliatif, notamment-un-topique à la belladone.- Pour Alliot, il contenait « une tumeur acide », qu’il fallait” essayer de détruire par « une poudre composée d’arsenic rouge, dissous dans l’éau forte, äavec addition de vinaigre de Saturne. Pour Hélvétius, cé n'était « qu’ une coâgulation dans u ure glande detqueique: goutte d’hümeur »; qu'il” fatlait éssayer de consumer par quelques légers Caustiqués.- Dr, om NA parvénait pas, l'äblation totale “de la tumeur était indiquée. Sa

— 22% — ces affections, qui étaient connues de son temps sous le nom de « loupes, glandes, squirrhes, .cancers (1) », et à une époque antérieure sous la désignation « d’atheromes,stéatomes, meliceris, etc:». . Grâce à des autopsies de plus en plus nombreuses, grâÂce surtout aux progrès que l’on avait faits dans la connaissance de la structure du corps humain, -Vanatomie pathologique, quoique encore bien rudimentaire, commençait cependant à prendre -jour. À propos de la pathogénie de ces néoplasmes, Garengeot rapporte l'opinion de son maître, J.-L. Petit, opinion que cet auteur avait énoncée « dans deux discours, l’un à l’Académie royale des « sciences, et l’autre dans l’amphithéâtre des chi- « rurgiens jurés de Paris ».. Abandonnant les idées de métastase humorale, chères aux anciens, et que l’on retrouve. encore reproduites dans tous les ouvrages du xvr® siècle, J.-L. Petit, ainsi que beaucoup d'écrivains de son époque, expliquait, du reste, la production de ces tumeurs enkystées «par le gonflement d’üne glande, qui prend dif- « férentes formes suivant ses différents degrés « d’accroissement, ce qui fait que les unes sont « charnues, les autres humorales :: d’autres dégé- «-nèrent en cancers; la plupart: ont des kystes, « mais il n’en paraît point. à quelques-unes ; il y «ena qui suppurent, etc... Puisque toutes les « tumeurs n’ont d’autré commencement dans leur

1. Enfait de tumeurs, comme on l'entend aujourd'hui par cette expression, Heister ne parle que : 1° du squirrhe «tumor corporis. durus, qui absque omni fere doloris sensu est, fereque semper ab inspinato crasso atque indurato inglandulis sanguine suboritur », et: 2° du cancer ou‘carcinôme, celui-ci toujours douloureux : «... dolores, cum sensu ardoris, ita vehementes sunt, ut, disturbato præ angoribus somno et ‘quieté …, ægri vasdi desilitantur... » On. parlait déjà .de la contagion du cancer, car il dit « quidam carcinoma contagiosum erodunt (Fabrice de Hilden, cent. il, obs. 78, 1606, et Nic. Tulpius, liv. IV, obs. 8, 1672), quod ego tamen adhuc nondum observavi, licet, plures ejusmodi ægros videim».

« naissance que le gonflement d’une ou de plu- « sieurs glandes, en conséquence du suc nourri- « cier et de la limphe qui s’y sont épaissis par « leurs vices particuliers ou par la mauvaise dis- « position de la glande même, il est sûr que cet « épaississement obstruera les vaisseaux qui sont « dans l’intérieur de la glande et empêchera le « couts des liquides qu'ils contiennent... Mais de « tous ces vaisseaux, les sanguins le seront moins <« que les limphatiques, parce que le sang se meut « plus vite que la limphe, et parce que les veines « et les artères ont une vertu de ressort que les « limphatiques n’ont pas. Les limphatiques étant «: donc-plus comprimés, la limphe doit s’accumu- « ler à la circonférence de la glande, ce qui pro- « duira.une espèce d'œdème ». Pour bien comprendre cette théorie, il faut se reporter à l’état de la science au commencement du xvirI* siècle. Ignorant-la structure propre des différentes parties de l’économie, et n'étant pas arrivés à la connaissance des éléments cellulaires, qui seuls donnent la. clef des perturbations nutritives, telles que l'inflammation etles phénomènes hyperplasiques qui constituent les tumeurs, les auteurs de cette époque en étaient toujours réduits. à considérer toute substance animale comme un simple dérivé plus ou moins modifié de la substance propre du sang ou de la limphe depuis que la découverte des limphatiques avait permis de connaître-ces tumeurs. Aussi: l’hypertrophie d’une glande ne signifie pas-du tout chez eux ce qu'il signifie parmi nous autres modernes. -Et, comme on le voit, d'après:la théorie de-J.-L. Petit, les idées soutenues par cet auteur seressentent encore fortement de la théorie des métastases humorales.. Changez le motlymphe par un des quatre noms des humeurs peccantes, et vous aurez à peu-près la

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même explication des phénomènes. D'autre part, depuis la découverte de Bartholin et Rudbeck, les Iymphatiques jouaient un rôle énormé dans l’histoire de toutes: les perturbations nutritives, et J.-L. Petit semblé même à ce point de vue avoir dépouillé les vaisseaux sanguins de la plus grande partie du rôle qu'on leur avait attribué jadis. Il suffit pour s’en rendre compte de lire de œuvres de Boerhaave. - 4 « Si, reprend Garengeot, il s'épanche beaucoup « de sang et peu de limphe, ‘la tumeur sera tou « jours sanguîne, la fermentation sera lente, lè «pus ne se formera qu'après un long temps, ou « même point du tout... Si au contraire la limphe « domine sur le sang, la tumeur sera toujours sé « reuse..…. Le mélange proportiônné exact des « äeux liqueurs, fermèntant d’une certaine mar « nière formera dé pus» Cette fefmentation peut avoir lieu de bien des façons diverses, il en résulte «beaucoup dedifférénees dans la nature du « pus. Aussi‘on voit que dans les mêmes tumeurs «il peut se rencontrer cértains endroits qui n’au- &ront pas perdu touté la tissure: slanduleuse! «: d’autres, par les degrés différents de la fermenk Ka tation et par les sels irréguliers dont ils séront «'imbus, seront durs et calleux. On en trouve: qui & ressemblent à du suif, à de la bouillie, ét d’auz & tres à du miel, ce‘qui a caractérisé les trois es &-pècés que les auteurs ont appelées athérome!; stéatome et meliceris ». Garéngeot féevénant Sur cé qu'il a dit plus haut, que toutes lès tümeurs sbnt pourvues de kystes;‘avoue ceperidant-que cértaiñes; bien que très durés, en sont dépour. vües. Et voici comme il explique cé paradoxe ap= parent be S'il est vrai que toutes les tumeurs «commentent par un tubercule glandüleux, #l € n’ést:pas moins vrai que toutes les glandes ont

«une membrane, et que par conséquent toutes « les tumeurs doivent avoir un kyste ou une en- « veloppe >». Mais la simple inspection des tissus enlevés démontre que cette opinion, vraie pour les tumeurs bénignes, qui, comme on le sait, sont encapsulées, ne l’est plus pour les tumeurs malignes, chez lesquelles on ne trouve plus de limites appréciables entre le tissu sain et le tissu morbide, Aussi Garengeot explique-t-il cette anomalie en admettant que la membrane s’est crevée dès le début, ou que le développement de la masse sarcomateuse a rendu intérieur ce qui était auparavant extérieur. « Par ce renversement, dit-il, la mem- « brane propre de la glande sera contenue dans « les. chairs, et c'est ce qui a été confirmé par «d'examen de certaines pièces». Cette membrane a pu également, disparaître parce qu'elle était très mince et par une sorte d'usure : « Le kyste a en- « core pu-disparaître parce qu'il s’est rendu adhé- « rent et s’est confondu avec les parties voisines, « surtout quand, elles sont graisseuses.. Enfin, « continue-t-1l, il s'est trouvé des tumeurs où les « enveloppes ont été rongées par la pourriture ». Outre les tumeurs glanduleuses, Garengeot admet encore deux autres sortes de tumeurs, les premières constituées par une dilatation soit des .vaisseaux lymphatiques, soit des vaisseaux veineux et : artériels,.« les secondes ayant leur origine dans « les cellules graisseuses (actuellement lipômes), « et produites par l'humeur huileuse du sang re- « tenu dans les cellules graisseuses. Je sais, ajoute- « t-il, que M. Petit en a extirpé une de cette es- « pèce à une femme, qui pesait quarante-huit li- « vreset était située entre les deux épaules ». Garengeotadmet donc trois sortes detumeurs enkystées, « des tumeurs glanduleuses, vasculaires et « vésiculaires >. À l’époque où écrit notre auteur,

rip la pathogénie de ces tumeurs était vivement discutée. Les uns tenaient pour les causes locales, les autres pour les causes générales, tout comme aujourd’hui. Et voici les raisons de ces divergences. « Les uns les attribuent au vice local, apportant « pour raison que lorsqu'on extirpe une tumeur « chancreuse dans son commencement, elle gué- « tit sans aucune rechute. Les autres prétendent, « que le sang en est infecté, et ils disent, pour « soutenir leur système, que lorsqu'on a extirpé « une tumeur chancreuse, bientôt après la masse « du sang en reproduit dans d’autres parties. Les « troisièmes enfin voulant concilier ces deux senti- « mens, disent que les tumeutfs chancreuses tien- « nent du vice local et de l'infection du sang ». Garengeot penchaït pour la théorie locale. On sait qu’il est bien difficile au début de dire si telle tumeur sera bénigne ou maligne, et c’est pour cette classe de néoplasmes qu’on a inventé un groupe intermédiaire de tumeurs, tantôt bénignes, tantôt malignes, exemple : genre sarcôme etses variétés. Aussi les contemporains de Garengeot, qui n’apportaient pas tant de raffinement, et pour cause, dans leur classification, pensaient que toutes les tumeurs pouvaient devenir « chancreuses, « et cela souvent par les mauvais traitemens, qui « sont l'application de remèdes capables de met- « tre en mouvement les sels de la tumeur, ou bien « de figer les différents liquides qui s'y rencon- « trent ». Cependant l'observation clinique force Garengeot à reconnaître « qu’il y a des tumeurs « qui sont à la vérité plus chancreuses les unes « que les autres, ne s’'élevant pas également, et « faisant voir sur leur surface des bosses de diffé- « rentes couleurs et des vaisseaux gonflés et vari- « queux et renoués, tout cela accompagné de « douleurs très cruelles ». Et à ce propos, il rap-

ES

pelle une opinion qui eutlongtemps cours dansle

public non médical et même parmi certains mé- ‘decins : « C’est ce qui a fait penser à quélques- « uns que le cancer est un animal qui rongeait et < arrachaïit, pour ainsi dire, la mamelle, ayant pris « les vaisseaux variqueux, gonflés et renoués, « pour les pieds de cet animal. On a même poussé « la folie jusqu’à mettre sur ces tumeurs ouvertes, « des morceaux de chair pour nourrir ce prétendu « animal; comme si on ne pouvait pas donner « des raisons plus vrayes et plus plausibles de « tous ces symptômes (1) >. Garengeot se demande ensuite « si les tumeurs enkystées, comme « loupes, scirrhes, cancers, ont desracines et des « adhérences... C'est une erreur populaire qui « s’est glissée chez tous ceux qui ont écrit de ces « matières (2) que de faireaux tumeurs chancreuses « ou non des racines longues et pénétrantes qui « empêchent, suivant leurraisonnement, le succès « de l'opération >. Le vulgaire ainsi que ces médecins que plaisante Garengeot, avaient donc bien eu quelque pressentiment de ces prolongements qu’envoient dans toutes les directions les. tumeurs ; malignes et qui rendent ainsi si difficile l’extirpation complète de ces néoplasmes. Mais, il faut pour les constater l'examen microscopique; en outre, ils n'apparaissent qu’à une période relativement avancée de l'affection. Aussi Garengeot ne les ayant point vus, et se basant d’ailleurs sur ce

1. Dionis :«il y en a qui croient que le cancer ulcéré n’est qu'une multitude prodigieuse de petits vers qui dévorent et consument peu à peu toute la chair de la partie. Ce qui a: donné lieu à cette opinion, c'est qu'avec le microscope on a quelquefois vu de ces insectes dans les cancers, et que mettant sur l’ulcère un morceau de veau, le malade ressent moins de douleurs, parce que, dit-on, ces vers rongeant pour lors ce veau, laissent quelque temps le malade au repos. Cette opinion a eu ses partisans et ses censeurs ». É

2. Effectivement presque tous les auteurs du temps parlent de raci-

nes.

fait d'observation que la tumeur récidive moins lorsqu'elle estopéréede bonneheure, en arrive-t-il tout naturellement à cette exclusion catégorique:

«Il:est constant qu’il n’y a point de racines ». Il n’est pas plus heureux loïsqu'il nie les adhérences qu'admettaient plusieurs auteurs de ce temps: « Quand ces tumeurs, dit-il, sont parvenues: à un « certain point de grosseur, pouf lors, elles sont -& immobiles et inébranlables, non parce qu’elles «ont contracté des adhérences avec les: parties « voisines, ni qu’elles ont des racines, comme les « arbres, qui les tiennent en cette situation, mais « parce -qu’ellès occupent tout le creux de l’ais- « selle, et que pressées de toutes : parts, elles ne « peuvent se remuer ».

Traitement. — Comme Dionis et beaucoup de ses contemporains, Garengeot croyait que le traitement palliatif pouvait réussir, au moins dans certains cas. « Les: glandes des mamelles ou des «autres parties se gonflent quelquefois en consé- « quence de ‘quelques coups, et dégénéreraient « souvent en cancer Si l’on n’y apportait pas d’a- « bord toute l'attention qu’elles méritent. J'ai « quelquefois traité de ces sortes de tumeurs et je « les ai guéries, en me servant les deux premiers « jours du cataplasme de mie de pain bien condi- « tionné et souvent renouvelé, afin de diminuer « la tension et l’inflammation. Et pour résoudre « les sucs épaissis dans la glande, je couvrais tous « les jours la tumeur avec l’emplâtre d'onguent « de la mère, ayant soin de purger souvent. C’est « ajoute-t-il, la pratique de Messieurs les Chirur- « giens de l’'Hôtel-Dieu, qui réussit assez fréquem. «ment ». Il reconnaît cependant l’inefficacité trop souvent de ces moyens palliatifs : « quand les re- « mèdes externes les mieux indiqués, dit-il, n’ont « pas l'efficacité qu’on s’en était promis, il en

« faut venir à. l'opération ». Ainsi que Celse, et « bièén d’autres auteurs, Garengeot s'était rendu < compte que l’ablation par les caustiques est une « mauvaise méthode, « car, outre qu’ils sont « trop longtemps à agir, ils attirent souvent plus « de mal à sa partie qu'il n’y en a, et causent « beaucoup de douleurs ». Comme pour la taille d’autres opérations, Garengeot ne manque pas d'indiquer avec beaucoup de détails la façon dont on doit préparer les malades. « Avant d’en venir à « l'opération, il est bon d’y préparer le malade « par des saignées, de doux purgatifs, de légers « apéritifs, des absorbants et des adoucissants :; « et cette préparation doit être plus ou moins « longue, suivant que la maladie est plus ou moins « ancienne ». Garengeot voit bien la contradiction apparente qui existe entre cette façon de faire et la théorie qu’il professe, d’après laquelle ces tumeurs sont d'origine locale : « On me dira « peut-être que, puisque j’ai prouvé par la méca- « nique de ces tumeurs et par les expériences des « plus habiles chirurgiens, que le vice était plutôt « local qu'universel, que la préparation est inu- « tile et qu’il faut promptement recourir au sou- « verain remède. Cela est vrai dans certaines tu- « meurs où une ou deux saignées et un léger « purgatif sont suffisants pour prévenir l’inflam- « mation ; mais j'ai dit qu’il y avait des tumeurs « très anciennes, chancreuses, ulcérées, très livi- « des, qui étaient de vrais cancers, qui, par leur « long séjour avaient communiqué tant de sels « au sang, qu'ils l'avaient plus ou moins infecté, « et qu’il était alors empreint d’un‘virus chan- « creux ou cancéreux selon qnelques-uns ». En conséquence de la doctrine qu'il professait sur les racines du cancer, « nous abandonnerons, dit- « il, ile précepte de tous les chirurgiens qui re-

« commandent dene pas toucher à celles quine « sont pas vacillantes ». Contrairement aussi à d’autres opérateurs qui voulaient des ablations très larges, et aussi parce qu'il est partisan de la réunion immédiate, il veut « qu’on conserve au- « tant de peau qu’il est possible, afin de faciliter « une prompte réunion ». Si la tumeur est d’un volume médiocre, on se céntentera de faire une incision longitudinale, puis après avoir fait l’ablation de la tumeur « on approchera les lèvres de « la plaie l’une de l’autre, afin de les réunir le « plus promptement qu'il est possible ». Lorsque la tumeur a un volume plus considérable, on fera une incision en T. Enfin, quand le néoplasme est très gros « comme ïil faut beaucoup d’ouverture à la peau, on fera une incision cruciale ». Quant au mamelon, il recommande avec raison de les respecter autant que possible. Passant ensuite au manuel opératoire proprement dit : « Il y a, dit-il, trois manières différentes de faire l’opération du cancer, savoir celle des Anciens, des Modernes,et des Opérateurs d’aujourd’hui. Celle des Anciens consiste à passer au travers de la tumeur deux cordons, qu’ils arrêtent tous ensemble pour faire une anse avec laquelle ils suspendent la tumeur, à couper tout autour avec un rasoir... qui emporte d’un seul coup la mamelle. Les modernes ont inventé des tenettes qui ont de petits crocs qu’ils enfoncent dans le corps glanduleux, et, soulevant par ce moyen la tumeur, ils l’emportent avec le rasoir comme les premiers.» Garengeot regarde avec raison ces méthodes comme « trop cruelles », et aussi parce que l’on ne se rend pas assez compte de ce que l’on fait « quand on coupe ainsi d’un coup la tumeur ». et se range bien plus volontiers à la méthode de ses contemporains, qui se contentaient de soulever

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? j la tumeur de la main gauche et « commen- « çaient leur incision en un lieu d’élection, à la « partie supérieure de la tumeur ». Garengeot dit même qu’il « commencérait volontiers l’incision, « et c'est la meïlleure pratique, par l’endroit de « la circonférence de la tumeur qui donne le plus « de prise ». Au lieu du rasoir, Garengeot préfère le bistouri. Quant à la façon de tracer l’incision, il se préoccupe peu de la faire exactement circulaire et fait même remarquer avec raison que l’incision longitudinale rend la réunion plus facile. L’ablation une fois faite, on essaie de réunir le plus tôt possible. « On voit par notre méthode de traiter toutes les tumeurs enkystées, dit-il en terminant, que nous sommes fort éloigné du sentiment de ceux qui pour purifier la masse du sang, et prévenir par conséquent la récidive, entretiennent une longue suppuration, pour servir, à ce qu’ils disent, d’égoût aux sérosités mauvaises dont les chaïirs et les graisses sontinfiltrées. Il serait même à souhaiter de pouvoir réunir la plaie en vingtquatre heures ». Garengeot croit même, à tort, qu’une longue suppuration favorise la récidive, en tout cas « elle expose la plaie aux injures d’un air souvent très impur ».

ESQUINANCIE ET BRONCHOTOMIZ

Les phénomènes effrayants de suffocation produits par certaines affections du larynx ou par l'introduction dans les voies aériennes d’un corps étranger donnèrent de bonne heure aux chirurgiens l'idée d'ouvrir la trachée pour tourner ainsi lobstacle qui s’opposait à la respiration. Asclépiade de Bythime

(100 av. J.-C.), puis Antilus (330 ap. J.-C.), paraissent être les premiers qui aient pratiqué la bronchotomie. Leur procédé opératoire estencore, dans ses grandes lignes, celui qu'on emploie aujourd’hui. Ils penchaient la tête du malade en arrière, fendaient la peau au niveau de la trachée, incisaient celle-ci au niveau du troisième et quatrième anneau, et introduisaient une canule. Paul d'Égine (634 ap. J.-C) s'est contenté de copier la description d'Anthylus, qui sans lui aurait été perdue. Anthylus avait, remarquons-le, établi très nettement les indications de l'opération. C’est ainsi qu’il conseillait d'opérer lorsque des corps étrangers ou des: affec tions du larynx faisaient obstacle à Ia respiration ; mais qu'il le défendait dans les cas où la suffocation était due à une maladie pulmonaire. Les Arabes reproduisirent les préceptes donnés par les grecs sur ce sujet, mais ne sem- ‘blent point avoir pratiqué cette opération. Albucasis pourtant insiste déjà, comme le fera Garengeot sur la possibilité de la guérison des plaies de la trachée ; et Avicenne alla même jusqu’à tenter l'opération sur une chèvre, dans le but de montrer à ses contemporains que la guérison pouvait s'en suivre. Les chirurgiens du Moyen-Age firent comme les Arabes : ils la conseillèrent, mais ne la pratiquèrent point. Le ‘premier qui l’ait de nouveau tentée chez l’homme fut un médecin de Florence, Antoine Benivinni, qui la pratiqua en 1520, 2 siècles après Anthylus. Peu de temps après (1543) Brassavola la fit également. (On sait qu’à cette époque sévissait une épidémie d'angine maligne, qui parcourut l'Italie, l'Espagne (garottillo), les Pays-Bas, etc. et dont nombre d’auteurs de cette époque s’occupèrent). Mais c’est à Fabrice d'Aquapendente que l’on doit une description détaillée de l’opération de la trachéotomie. Elle est sans danger, dit-il, parce qu’elle n’intéresse aucuno rgane important et qu'il est facile d'éviter les vaisseaux sanguins. Elle est utile, parce qu’elle sauve tout d’un coup une vie qui paraissait déjà éteinte.Il rejeta avec raison l'incision transversale conseillée par Anthylus, qui expose trop à blesser les vaisseaux sanguins. Il coupait les téguments dans l’étendue d’un pouce environ au-dessous du : troisième ‘cartilage, après avoir tendu la peau au préalable pour en rendre lasection plus facile, et fendait la trachée entre le troisième et le quatrième anneau. Une canule rectiligne lui semblait plus avantageuse

— pin

qu’une canule recourbée. Jules Casserius et Sanctorius reproduisirent les idées de Fabrice d' Aquapendente : mais le premier revint à la canule recourbée, tandis que le second se servit de la canule de Paré pour la: thoracentèse. Le grand retentissement qu’eurent les écrits de Fabrice d'Aquapendente attirèrent l'attention de tous.les. bons chirurgiens sur la bronchotomie. Un praticien assez célèbre du xvn siècle, Nicolas Habicot, chirurgien de l'Hôtel-Dieu, la pratiqua à plusieurs reprises, et lui prodigua les plus grands éloges dans un petit ouvrage publié en 1620. D'autre part, René Moreau, répondant à Bartholoni, qui lui demandait son avis sur ce sujet, lui assurait que l'opération était très utile dans l’angine gangréneuse, et qu'il l’avait pour son compte pratiquée deux fois. A la fin du xXvI° et au commencement du xvin° siècle, la bronchotonie, si elle n'était pas encore une opération couranté, avait cependant rallié les suffrages des praticiens les plus autorisés, P. Dionisla conseilla dans les violentes inflammatio ns dularynx (1). Lavaguyon et Lacharrière firent. de même, ainsi que Verduc, qui raconte qu’un chirurgien du nom de Binard, la fit avec succès sur un boulanger atteint d'une angine extrêmement intense. Heister s’en montra également partisan, et fut même d'avis de ne point épargner les cartilages, qu’il assure se cicatriser aisément par la suité. Nous verrons également Garéngeot approuver l'opération de toutes ses forc:s. Ajoutons que c'est encore à luique nous devons de connaître la manière dont opéraient ses maîtres Arnaud et J.-L. Petit, car le premier, qui, fut un excellent patricier n'a jamais rien écrit, et le second n’a point parlé de cette opération dans ses œuvres chirurgi-

cales.

1. Dionis. « I& y a une grande contestation entre les auteurs pour savoir si on doit la pratiquer ou la rejeter. ; les uns et les autres ne manquent point de raisons pour appuyer leur opinion... La maladie qui nous oblige à la faire est l’esquinancie... On plonge entre deux an neaux l'instrument appelé bronchotomiste ou une lancette, et on introduit unelcanule d'argent courte, et ayant deux petits anneaux à sa tèts pour y passer un ruban et l’attacher autour du col,. Onpanse en mettant sur l'ouverture un petit morceau d’éponge trempé dans du vin chaud... iln’y faut point fourrer de coton ni de charpie (dont les brins pourraient tomber dans la trachée.. . Cet appareil ne doit subsister que 3} ou 4 jours, car ou le malade meurt ou l'obstacle à l'entrée de l’air

est levé dans ce temps-là ».

Garengeot semble englober sous le nom d’esquinancie tous les maux de gorge un peu graves, accompagnés surtout de phénomènes de suffocation. « L'esquinancie, dit-il, est une difficulté très grande de respirer et d’avaler, causée le plus souvent par le gonflement et l’inflammation des glandes qui sont au voisinage du larynx, du pharynx, et des muscles qui servent à ces organes ». Nous nous croyons même autorisé, à affirmer qu'il a surtout en vue ce que l’on appelle aujourd’hui le croup, bien que sa description, comme celle de tous les auteurs de cette époque, laisse sans doute beaucoup à désirer, car on ne parlait point encore alors de fausse membrane. Qu'on en juge plutôt. « Il y a épaississement de l’humeur(r) que « filtrent les glandes de la gorge, par suite de « l’épaisisseinent du sang. Il ÿ 4 resserrement « du larynx et du pharÿynx... le fond de la gorge « est rempli de salive... l’écume sort par la bou- « che... Ja trachée est Obstruéé”.. 14 respiration « est presque abolie, les narines fort dilatées, le « visage rouge est enflammé, les yeux étincelants « parfois les malades ne peuvent cracher, ils ne « peuvent non plus rien avaler et les liquides « ressortent par le nez... la fièvre est aiguë... les « malades finissent par être assoupis... Cette ma- « ladie, continue-t-il, est très dangereuse, 1lors- « qu’elle est bien confirmée, et bien que l’extérieur « du cou ne paraisse ni gonflé, ni enflammé ». Et plus loin « l’inflammation peut passer jus-

1. Ce ne fut qu’en 177; que Marteau de Grandvilliers commença à dire : « la gangrène (angine gangréneuse) détache des voies respira— toires les parties malades », et en 176; que Hume, qui créa l'éxpression. croup, dit « c’est du mucus coagulé ». En 1826, Bretonneau dira « qu'il y a une membrane superposée comme un vêtement », et l’appellera diphthérite. (Notes prises au cours de M. le professeur Laboulbène).

{€ qu'au poumon, ce qui rend encore le danger € plus grand. » Enfin, le sang peut être considérablement épaissi, puisque son premier maître Arnaud, « qui fit une fois l'opération de la bronchotomie, trouva à l’autopsie le sang des jugulaires internes et des carotides dur comme de la cire. » Citons encore cette observation de Petit, qui prouve bien qu’'assurément il s'agissait du croup. « M. Petit fut appelé à 9 heures du soir ( pour voir un jeune homme qui avait une esquinancie des mieux caractérisées ; il le saigna copieusement, puis recommença une demi- « heure après. Voyant que le mal ne diminuait « point, il continua toute la nuit de le saigner des « bras, des pieds, de la gorge... À 6 heures du ma- « tin 13 saignées n’avaient point soulagé le malade. « On appela deux médecins qui, loin de le blà- « mer, en ordonnèrent encore trois autres. À 9 « heures du matin la respiration devint plus li- « bre... Si les 12 heures passées, le nombre des « saignées qui se montait à 16, n’eût pas ouvert « un petit passage, on se serait déterminé à la « bronchotomie. » Si donc, dit Garengeot, l’esquinancie est bien confirmée, il est inutile de « s'amuser aux topiques, cataplasmes, baume « tranquille chaud, etc. qui font perdre un temps « précieux ,; il faut saigner copieusement et sou- « vent, et si les saignées ne donnent pas d’amé- « lioration, il faut opérer. » L'opération est grave

sans doute ; mais pourtant « Fabricius d’Aqua-'

« pendente rapporte qu’il a guéri des plaies de la « trachée artère... M. Dionis nous dit qu’il a « guéri une plaie de la trachée faite par une balle « qui l’avait traversée de part en part. M. Bi- « nard, maître chirurgien de Paris (cité par Ver- « duc) a fait l’opération à un boulanger atteint « d’esquinancie et l’a guéri en 24 heures. M. Ar-

« naud cite encore deux plaies de la trachée gué- « ries.. Tous ces exemples semblent donc favo- « tiser la bronchotomie, » et il se croit autorisé à la faire, mais remarque judicieuse, « cette opéra- « tion est très dangereuse. L’on voit très peu « d'auteurs qui l’aient faite, encore moins qui « disent l’avoir réussie. La raison de ce peu de « succès vient vraisemblablement de ce qu'on la « fait trop tard, et qu'on attend que le malade « soit à l'extrémité. » ;

« Pour faire la bronchotomie, dit notre auteur, « le chirurgien pincera la peau transversalement « à un travers de pouce au-dessous du cartilage « tiroïde, entre le troisième et le quatrtème an- « neau au-dessous du cricoïde. Puis élevant la « peau, il la coupera de la longueur de. trois ou « quatre travers de doigt, depuis la symphyse du « menton jusqu’au premier os du sternum ». Mais cette grande incision, remarque Garengeot, coupe trop de vaisseaux et « le sang tombe dans la tra- « chée : c'est ce qui rend peut-être si souvent « cette opération infructueuse ». Aussi Arnaud et J.-L. Petit avait perfectionné la méthode. Ils portaient « l’index gauche dans à l’'entre-deux du troisième et du quatrième anneau », et pénétraient dans la trachée simplement.avec une lancette, se contentant ensuite d'agrandir leur première ouverture « en portant doucement la lancette sur les côtés ». On plaçait ensuite dans l’ouverture pratiquée une canule plate, à l’aide d’un stylet. Comme pansement, « les uns conseillent de met- « tre dans la canule un peu de coton pour modi- « fier l’air. Mais d’autres, jugeant que le coton « peut s’effiler et tomber dans la trachée, ou la « boucher trop exactement, préfèrent un plumas- « seau de charpie fort léger. Enfin d’autres ne « mettent rien du tout. Pour moi, dit Garengeot,

ae

« je laisserais la canule un petit moment décou- « verte, après avoir eu soin de faire fermer préa- « lablement les fenêtres et de corriger l'air par « le feu. Puis, je la couvrirais d’un simple linge « à tissu très lâche, afin que l'air pût entrer ct + Sortir au travers; et, après avoir jeté sur l’exté- « rieur de la plaie quelques gouttes du baume du < Commandeur, je ne mettrais par-dessus aucun « appareil, défendant au malade de parler èt rien « avaler de 4 où 5‘heures pour que le baume se

« durcisse et forme sur la plaie uné croûte qui a « réunira bientôt ».