FISTULE, LACRYMALE
Traitement. — Bien que les Aléxandrins se soient très probablement occupés de cette affection, extrêmement fréquente en Égypte, leurs travaux ne nous étant pas parvenus, c’est dans l’encyclopédiste Celse qu'il faut aller chercher les premiers renseignements sur cette question. L'écrivain Romain recommande d’inciser la fistule et de plonger ensuite dans l'os unguis la ‘pointe d’un fer rouge, sans doute afin de ‘détruire plus complétement les parties cariées et de déterminér ainsi la formation d’un passage durable pour les larmes. Presque tous
1. Dionis cite également lhistoire d'unne2 coupé en grandé païtie, decousu et réuni sans difformité.
R2Ri
les chirurgiens de la période Greco-Romaine se servirent de ce procédé, ou se contentèrent d’injections caustiques dans les cas plus légers. Les médecins Arabes ne firent guère que copier les préceptes de leurs prédécesseurs. Cependant parmi
eux Rhazès parle déjà, sans ÿ ajouter grande confiance, il est
vrai, d'une méthode qui. fut assez souvent employée dans le cours du xvin*siècle, la méthode par compression, et Avicenne conseille pour certaines :fistules de passer un séton à travers les voies lacrymales, devançant ainsi de plusieurs Siècles li-
dée qui servit de base à la méthode d’Anel. Au moment de la,
Renaissance, la connaissance anatomique plus exacte des
voies lacrymales, car Guy de Chauliac croyait encore que les,
armes suintaient d’un petit trou imperceptible. situé à l’extréymité des cils, la connaissance anatomique des voies lacrymales, disons-nous, qui aurait semblé devoir entraîner une amélioration et un perfectionnement dans les méthodés thérapeutiques, ne les changea pourtant point. C’est ainsi que Faljope, qui découvrit les joints lacrymaux, se montre ici opérateur fort peu éclairé, et préfère encore les injections caustiques; que Fabrice d'Aquapendentese contente d’énumérer tous les procédés mis en usage jusqu'à lui et insiste seulement sur les avantages de la compression. Le fer rouge pourtant, au commencement du xvii° siècle commence à rencontrer des adversaires, car l'affection est beaucoup mieux connue. Voici comment elle était généralement comprise par les chirurgiens éclairés de cette époque.
« On appelle de ce nom, dit Petit, non seulement la véritable fistule lacrymale, mais encore deux autres maladies bien différentes, dont, l'une est à la vérité lacrymale mais, n’est point fistule, et l’autre est fistule, mais non pas lacrymale », Cette phase à elle seule prouve que l'histoire de cette affection, sur laquelle tant d'erreurs grossières avaientété accumulées, commençait à être entrevue. [l y avait assez peu de temps du reste que ce progrès avait été accompli. Regardez, en effet, ce qu’en dit. Dionis : « La troisième est l’œhilops dérivé de aix, chè-
vre et de ops, œil parce que les yeux de ces animaux sont très.
sujets à cette maladie, C'est ce qu’on appelle la fistüle Jacry-
male, qui consiste en un petit ulcère, calleux et profond, situé :
au grand coin de l'œil, à l'endroit où est placé ce qu'on appelle la glande lacrymale, qui n’est qu’un sac graisseux et charnu
010 | parsemé de plusieurs glandules presque impercéptibles. Cet ulcère commence toujours par un petit abcès en ce lieu où la matière qui se putréfie abientôt atteint l'os, parce qu'il y a peu d'espace entre lui et la peau, et qu’étant plus spongieux qu’un autreil est plutôt carié.... De ces fistules, les unes sont ouvertes par devant, les autres par dehors. Les premières procèdent d'une humeur lente qui ne forme au dehors qu'une petite tumeur du volume d’un pois, laquelle étant pressée par le doigt, jette par dedans l'œil, je veux dire entre les paupières, / une sanie séreuse et quelquefois visqueuse et blanche. Les autres sont faites d’une matière active et chaude qui devenant âcre en croupissant, ronge l’os quiest mince et poreux, et en même temps il se fait jour au dehors pour fluer perpétuellement jusqu’à ce qu’on en tarissela source ». Verduc Lacharrière, Lavanguyon sont moins explicites encore.
Ce quijeta la lumière sur tout ce fouilli de notions cons fuses ce fut le fameux travail d'Anel, dans lequel cet auteur établit nettement, non seulement le traitement rationnel dans la majorité des cas de fistule lacrymaleé, mais encore l’éxistence au début de l’affection d’une dilatation séreuse du sac. qui dit-il, se complique fréquemment de fistule. Malgré les critiques nombreuses et passionnées que suscita la communication d’Anel, elle ne fut pas inutile aux grands chirurgiens de l’époque. Ils prirent non seulement sa défense, mais ils adoptèrent encore ses vues, et ce qui mieux est, ils perfectionnèrent son procédé. Nous avons cru devoir rapporter ici la dissertation où Anel consigna sa découverte (1).
1. Voici la dissertation dans laquelle Anel consigna sa découverte, « C'estcz que je viens d'observer nouvellement en la personne de M. Reschi; le digne neveu de son éminence Monseigneur l: cardinal Reschi, archevêque de Gênes. M. l’abbé Reschi étant affligé de deux fistules lacrymeles, dont l'une était ancienne de plus de trois ans et l’autre de plus d’une année, ennuyé de la longueur de sa maladie et rebuté du peu de succès des remèdes, que de fameux professeurs de médecine et de chirurgie avaient prudemment mis en usage, craignant les fâcheuses suites de sa maladie, prévenu en faveur de la chirurgie de Montpellier, avait formé le dessein d’aller chercher sa guérison dans cette ville si renommée en médecine. Dans cette intention il avait fait faire la description de sa maladie par ceux qui l'avaient soigné, et qu’il me remit quandil me fit appeler pour mê consulter.—«Monseigneur, âgé de vingtquatre ans, se trouve depuis longtemps attaqué d’une fâcheuse indispo=
rose Malheureusement si certains médecins ne voient dans l’hydropisie du sac ou dans la fistule lacrymale que différentes phases d’une même affection, d’autres, comme Heister, n’ont que trop de tendance à y voir des affections distinctes, tout en ne méconnaissant pas les liens de parenté qui les unissent. Anel du reste avait contribué à cet erreur en comparant la di-
sion dans les 2 grands angles de l’œil, d’où il ensort par la compression ÿne matière séreuse, grasse, visqueuse et de mauvaise odeur, même en quantité, laquelle séjourne dans des sinus. On attribue à diverses causes l’origine de cette maladie, comme à une fluxion ou dérangement d'humeur du cerveau, qui se dépose dans les glandes et quirend ces parties faibles et capables d’être imbibées de quelque portion d'humeur qui forme et produit un sinus dans les susdites parties, on pourrait aussi faire réflexion, si ce mal ne parviendrait point de quelque reliquat d’une mauvaise qualité d'humeur que la petite vérole aurait laissé au malade, de laquelle maladie il fut attaqué à l’âge de septans, sans s'être pourtant jamais aperçu qu'une telle maladie lui ait laissé depuis aucune indisposition. Ayant examiné toute chose, on arentrepris la cure avec les remèdes universaux et particuliers,corroborants et balsamiques en faisant observer au malade un bon régime de vivre. On lui a même fait prendre par lé nez des poudres sternutatoires et déssicatives pour purger le cerveau et procurer une salutaie évacuation par cette voie-là. Mais tous ces remèdes n’ont apporté au malade aucun soulagement ni diminution du mal. On, demande à présent si l'on doit en venir à l'opération en ouvrant la peau des deux grands angles de l’œil surles sinus fistuleux, pour empêcher l'impression des matières qui pourraient ronger les os onguis ou l’angle supérieur du maxillaïre inférieur, qui sont exposés à être corrodé par le
continuel séjour de la matière dans ces parties. Cette opération peut . être pratiquée en trois manières, avec le fer, le cautère actuel et poten-
tiel, ouvrant la peau dans les grands cantus de l'œil sur l'endroit des sinus pour faciliter l'issue et la matière. Afin de parvenir à une parfaite guérison, on peutencore mettre en usage la compresse avec l’instru-
ment propre aux fistules lac ales: t pc :
3 p pi e rymales: on remet pourtant le but, messieurs, vos meille avi érisOr i N :
s1 urs avis pour la guérison de ce seigneur ».— Après avoir
été informé par cette relation de ce qui s'était passé dans le cours de! cette maladie, je visitai.les partes malades dans lé dessein de-me mieux !
informer par mes propres recherches de l'état présent de cette maladie; Rien. n'était plus trompeur que l'apparence des parties extérieures des:yeux de M. l'Abbé, qui plus on les considérait extériéuréement sans les toucher, moins ils paraissaient malades, Cependant la cause de c5s fistules, comme un:fin serpent caché sous les fleurs ne laissait pas que de répandre son veain avec d'autant plus de malignité q il était difficil= sans. avoir récours à quelque extrème opération de reconnaître seulement quels étàient les pernicieux effets qu’elle produisait actuellement.
latation du sac par les larmes à l'ascite ou à l’hydrothorax. « Epiphoram sive oculum lacrymantem Medici oculorum »iluum appellant, dit Heister, quo lacrymæ non per puncla lacry-
Je voyais sortir de chacun des grands cantus des yeux, à toutes les heures du jour, de la matière purulente en abondance, par l'effet de la moindre compression, de couleur jaunâtre, en partie visqueuse, et en partie séreuse et fétide, sans qu’il parut dans le grand canius aucune inflammation, éminence, callosité, ni ulcération, et sans douleur, non plus qu’à la caroncule lacrymale, au globe de l'œil, ni dansla p rtieinterne ni externe des paupières. Je me fatiguai, dit Anel, à le chercher au niveau dela caroncule lacrymale, que je croyais ulcérée ‘par la matière, Je découvris àla fin qu'elle se frayait une autre route que celle que j'avais pensé, la voyantévacuer hors des sinus qui la contenaient au moyen de la compression par les points lacrymaux: Ayant observé de la manière que j'ai rapporté l’endroit par où la matière sortait, j'en tirai une bonne conséquence en faveur de la maladierde M. l'Abbé, et je conclus pour lors que puisque la matière n'avait pas eu assez de corrosion pour ronger la peau et se faire un passage dans ie grand cantus de l'œil ou bien dans l'endroit même de la caroncule lacrymale, il était possible qu'elle n'eût pas rongé le sac lacrymal ni pénétré par conséquent jusqu’au canal nasal. Désiränt m'en éclaircir mieux sans en venir à quelque opération violente, et cherchant à éviter d'ouvrir, extérieurement, le sac lacrymal dans le grand cantus de l'œil, je pensai d'essayer si cela était possible, d'introduire une petite sonde d'argent, par le point lacrymal, le faisant ensuite pénétrer jusque dans le fond de ces sinus m'assurant ainsi non seulement de léur étendue et de leur profondeur, mais encore de reconnaître leur état, et de voir s’il ne serait pas: possible de déboucher le sac lacrymal du côté du nez, à l’endroit où son point excréteur était obturant. Rétablissani par ce moyen un libre | passage aux humeurs je projetaien même temps d’y introduire des médicaments au moyen d’une petite seringue dont le tuyau fut très subtil et capable d’être introduit par les points lacrymaux... quoiqu'il semble que ces deux opérations soient seulement idéales et impraticables, je n’ai pas laissé avec beaucoup de difficulté de les mettre en exécution, après avoir eu le bonheur de les inventer, de les perfectionner à un tel point qu’il me semble impossible d’y rien ajouter, par le moyen desquels on parviendra à la cure radicale de cette espèce de fistule, sans être obligé d'employer à cette fin, ni lé fer, ni le feu, ni le causti- | que, pas seulement le bandage compressif. Voici la méthode que j'ai suivie pour l'exécution de mon dessein. J’introduisis par le point lacrymal une soie de sanglier, laquelle me servit ensuite à déterminer la grosseur du bouton de petites Sondes en argent que je fis faire, lequel ne doit pas être plus gros que l'extrémité de la soie que j'avais: introduite dans le point lacrymal. Je m’assurai de la grosseur du bouton de ces sondes en les faisant passer par la filière.
mala'in 1bsas nares sed contra quam debebant super genas ëx oculo magna cum molesha ac deformilale œgrorum dubillänt. Sunt-equidem non pauci qui noxæ genus illud cum fistulos lacrymali confundunt, sed immeriti tamen illud fieri inde manifestum est, quia in ila dictis fistulis lacrymalibus non purus acrymalis humori, sed cum maleria purulenta mixlus, ex tplus in sacro lacrymali abscondilo ulcere profluit ». Par contre Heïster ne croit pas avec Dionis que l’ulcère extérieur soit nécessaire pour caractériser la vraie fistule la crymale. « Fislulam lacrymalem cum plerio que medicis et chirurgis generalim islud islium appellamus, uli ex majore oculi caucho, vél eidem proquiquo lo pituila purulatita aut verum pus vel spinte sua vel posl compressum digilis lacrymalem sæculum profluit. Nasci aulem vituum illud solel, quoiies viæ lacrymales El cum primus sæculus lacrymalis ab ulcere quodam infestantur, quo granis ilaque ipsum ulcus est, hoc magis quoque periculam esse fistula lacrymalis consuepit.….. Si culis non est imperfecta, si erosa perfecta, son ossa simul erosa complicata Cum ossis carie fistula lacrymalis dici sole... garengeoluis semplimam quoque clarem. adjunvit, dum fistulam dlacrymalem in veram et falsam disperavit. Veram etenim illam dicit quando exuberatis ipsos duclus lacrymales vexat, falsam aulem quando juxta illos ul sæpius quoque vido exulceralio eistil, quo a nobis œ gilops diclà est sunl equidem nonnulli qui filulos lacrymatibus nunquam non callum quemdam adjunctum necessario esse au-
tämnam ut Signoretus el Maluerans quia in alüs fisiulis callus re quirelur. Sedanlis lamen rem sese habere in fistulis lacryma-
libus non solum unis receplus vocabuli fistulæ lacrymalis (ubi verba valent ut nummi) verum eliam celsi pallopici cardani aliorum que magnorum medicorum auclorilas imoussius Wolhugni concensus ul in alata nosires disserlalione epicimus demonstrant, illud ex ipsas quoque expenenlia manifeslum est.
Procédés opératoires. — Au. temps où Garengeot écrivit la première édition de son Trailé des opérations, la méthode d’Anel était loin d’avoir partie gagnée. La majorité des chirurgiens tenaient encore pour le procédé ancien, aussi est-ce celui sur léquel Garengeot s’étendra le plus longuement. Mais Petit perfectionna bientôt de telle manière la méthode d'Anel que celle-ci fut acceptée par leplus grand nombre des praticiens un peu éclairés. Non seulement il'expliqua mieux qu'on ne l'avait
bn LAS, A ES
fait jusqu'alors le mécanisme des voies lacrymales, mais encore, incisant le sac dans les cas rebelles, il sectionnait avec un bistouri spécial le canal lacrymal obstrué, puis dilatait celui-ci avec des tentes. C'était a peu près, comme on le voit, le procédé de Stilling. J.-L. Petit eut seulement le tort d'être trop exclusifet de ne pas admettre qu’on pouvait créer artificiellement une nouvelle voie aux larmes, en quoi il fut Suivi aveuglement par Garengeot, Monro, Heister, etc. ne se rangèrent pas à cette opiniôn. De telle sorte qu'il se créa à cette époque 2 camps bien tranchés, ceux en faveur de la possibilité d’uné voie artificielle et ceux qui acceptaient la doctrine de J.-L. Petit.
Garengeot définit cette affection «un amas de « matière dans le sac lacrymal, ordinairement sans « callosité, souvent sans entrée apparente, quel- « quefois accompagnée d’une petite tumeur au « grand coin de l’œil, qui laisse sortir, lorsqu'on «la presse, une, matière quelquefois purulente, «souvent toute aqueuse », Les causes en sont «l’altération des larmes, âcres, salées, corrosives, « leur séjour prolongé dans lesac, quelques grains « de petite vérole dans cette région, des. coups, « des chutes, un. tempérament scrofuleux, scorbu- « tique, vérolique, une inflammation de voisinage, « comme un ulcère dans le nez. Les, personnes « qui ont le nez déprimé à sa base y sont plus su- « jettes ».
Le Prososte et, le traitement diffèrent suivant les cas : —1° «Si en pressant la tumeur, l’eau sort claire et limpide par les points lacrymaux, ou qu’elle soit même suivie d’un peu de matière purulente, on n’a affaire qu’à une dilatation ou hernie du sac, ét non poïnt à une hydropisie du sac, comme le veut un nouvel oculiste. C’est là une mauvaise expression, caf ce sac estcomme la vessie, le réceptacle habituel d’un liquide. Or, lorsque la vessie est distendue par une rétention d'urine, il serait absurde. de dire qu'il y,a hydro-
pisie de la vessie, Elle peut tout simplement faire hernie. Il en est de même du sac lacrymal». Garengeot croit que dans ces cas on peut « espérer la guérison soit par des injections, soit pat la compression. Pour injecter le point lacrymal inférieur, après avoir dégagé un peu la paupière, on introduit dans ce petit trou le bout d’une seringue bien fine, et l’on cherche par quelques petits mouvements le sac lacrymal. Pour injecter le point supérieur, on renverse la paupière supérieure afin de découvrir ce petit trou, et quand le bout de la seringue y a pénétré, on relève doucement Ia main, et on donne quelques petits mouvements pour chercher le sac nasal. Les liqueurs dont on doit se servir doivent êtres claires et très douces, n'ayant rien de caustique ou d’irritant » (1). La compression est « une cure qui, bien que pal- « liative, peut devenir quelquefois radicale, lors- «que le pus n’a point encore altéré le sac que « la maladie est récente. On propose un bandage « d'acier qu’on applique sur le sommet de la tête et dont la marche vient tomber sur la tumeur, < un petit ressort permet au malade de comprimer « sa tumeur quand il le veut. Dionis (2) applique « 4 où 5 compresses graduées sur la tumeur qu'il € €
assujettit par une bande circulaire, et cela pendant quelques mois ». Garengeot sans trouver mauvaise cette dernière manière defaire, croit que la compression serait plus exacte, « si l’on mettait
1. Dionis dilatait préalablement, et poussait même des injections irritantes ; « on dilatera la fistule jusque dans le fond avec la racine de gentiane ou l'éponge préparée, après quoi on la modifiera avec l'apostolorum, l’œgyptiac, ou la poudre de mercure. Si l’os'est carié on le touchera avec quelques gouttes d’huile de soufre oude vitriol ».
2. Dionis; « par la simple compression avec laquelle j'en ai guéri plusieurs. Je mets un petit emplâtre de céruse brülée sur la tumeur, et par-dessus uné petite compresse triangulaire ».
« Sous les compresses de Dionis un petit morceau « de papier gris mâché, qui se moulerait encore « mieux à la figure de la partie. J'imite par ce mé- « canisme la façon que j'ai donnée de traiter les « sinus par la compression de charpie brute ». Au lieu du bandage circulaire de Dionis, il préfère également le « monoculus, ou œil simple, moins « sujet à se déranger ».— 2° « Mais s’il ne sort que « du pus, que la maladie est ancienne, que lesin- « jections et la compression sont demeurées im- « puissantes que ce pus a même fini par ronger et « carier l’unguis, os très mince et qu’on a remar- « qué depuis peut n'être point recouvert de pé- « rioste, que le pus enfin passe librement par le « nez, c’est alors une fistule vraiment compliquée, « et qu’il faut opérer ». Sans doute Garengeot ne se fait pas illusion, il n’ignore pas qu’il existe des cas incurables. Mais « on ne connaît point au juste « le progrès de la fistule, dit-il, on ne peut sa- « voir d'avance si elle est hors des secours de la « chirurgie »; il se croit donc ‘autorisé à tenter l'opération, qui peut guérir, ou toutau moins soulager. En bon clinicien, il tient grand compte des antécédents; « on s’informera si le sujet ne vient point de parents écrouelleux, scorbutiques, ou qui aient eu la vérole, s’il n’est pas lui-même attaqué de ces maladies : car toutes ces complications doivent régler le pronostic du chirurgien ». Ilnous dit qu'avant d'opérer, son premier maître « feu M. Arnaud, recouvrait l’œil sain d’une compresse imbibée d’eau de roses ou de plantin, etl’œil malade d’une cuiller d'argent, qui tirait un peu les paupières vers l’oreille ». Ce procédé, nous dit-il, avait au moins l'avantage de cacher au patient la vue des instruments. « D'autres se contentent de tirer les paupières en dehors avec les doigts indice et médius ». Comment Garengeot faisait-il son
incision ? « Les auteurs, surtout un moderne (1), recommandent de ménager le tendon du muscle orbiculaire ». Précaution inutile, répond-il « les anatomistes d'aujourd'hui savent que ce muscle s'attache à toute la circonférence de l'orbite, et que la section en unde ses points ne lui communique point de relâchement ». Arnaud dans un cas avait ainsi évité le tendon de l’orbiculaire, « l’œil de son malade resta cependant éraillé ». Aussi la fois suivante. ne suivit-il plus cette pratique, et fit-il une «incision demi-circulaire, à convexité regardant le nez, à convexité vers l'œil, et non plus cette fois trop près de la commissure des paupières. I travailla en sous-œuvre, coupa le tendon, mais prit bien soin de ménager la peau. Le malade guérit: Donc on peut couper le tendon, mais il faut ménager la commissure (1) ».
Garengeot trouve à cette pratique deux avantages, c’est d’abord de « découvrir, de voir ainsi la source du mal », c’est ensuite de « pouvoir par ce moyen dilater la plaie dans l’endroit même de la fistule, puisqu'elle se trouve dans le milieu de l’incision... Après cette première incision, continue notre chirurgien, on doit se servir d’un déchaussoir ou d’une feuille de mirte, qu’on promène dans la plaie par plusieurs allées et venues, afin de la dilater. Puis, reprenant le bistouri, on le porte tout d’un temps dans le conduit nasal, le tenant commeune plume à écrire, le tranchant regardant le dedans de la maïn. On coupe une petite bride qui est sur le bord de ce conduit, c’est
1. Garengeot veut probablement parler de Charles Saint-Yves, grand oculiste de Saint-Lazare (Tr. des mal. de l'œil, p. 6$, 1722).
2. La Faye « feu M. Arnaud a fait voir par plusieurs expériences que cet éraillement ne vient que de la section faite trop près de la commise
sure des paupières, et non de la section du tendon du muscle orbieulaire ».
un repli du périoste, on coupe le petit oblique. qui incommode... Si l’on a coupé la veine angulaire, on comprime vers l’angle du coronal, parce qu’elle vient de là. Si c'était au contraire du sang “artériel, on comprimerait à la partie inférieure de l'orbite, sur le maxillaire, car c’est par là que passe l’artère qui va au grand angle ». Quand la plaie était ainsi bien dilatée, on pouvait apercevoir la carie des os, si elle existait. « Pour détruire cette carie, les uns appliquent des consomptifs, des poudres corrosives, des eaux stiptiques... d’autres veulent l'emporter entièrement ». Et parmi ces derniers, Garengeot dit que certains perçaient l’os onguis avec un stylet, un déchaussoir ou tout autre instrument, tandis que d’autres le cautérisaient au fer rouge. Amand protégeait même les parties voisines du contact du feu ense servant d’un entonnoir, qui servait à conduire ainsi le cautère sur l’os onguis. L'opération terminée, il s'agissait d'empêcher l’ouverture de se fermer. « [1 y a des praticiens qui se servent d’une éponge préparée, et la laissent quarante-huit heures. D’autres emploient un petit rouleau de linge qu'ils poussent avec le déchaussoir dans le petit trou fait à l’onguis ». Mais il penche encore plus volontiers pour une façon de faire de;J.-L. Petit, toute nouvelle pour l’époque où il écrit, « M. Petit, dit-il, a fait depuis peu cette opération d’une manière toute singulière, et a eu un succès merveilleux. Au lieu de chercher à créer une nouvelle route aux larmes, comme je viens de lé dire, et qui d’ailleurs ne réussit jamais, il s’est imaginé que si on pouvait conserver celle que la nature leur avait donnée, on guérirait cette affection sans larmoiement... Je l’ai vu passer une bougie par le sac lacrymal et le canal nasal, et la faire sortir par le nez. Il laissa à demeure cette bougie jusqu’à ce
qu’il vît, par la matière, que le canal fut bien sain La malade sur laquelle j'ai vu faire cette belle expérience est guérie sans aucun larmoiement ». Et Garengeot, qui nous a si souvent donné des preuves de son sens judicieux, termine par la réflexion suivante : « Nous laisserons à nos lecteurs le soin de faire les réflexions qu’ils jugeront convenable. Mais, quant à nous, nousne pensons pas qu'ayant détruit.les canaux lacrymaux, comme on le fait pour l’ordinaire, on puisse jamais guérir le larmoiement ».
