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« dans une année), n’ont pas branlé de la place

« où ils sont tombés. Je l’ai su positivement ». Uné autréobjection contre la possibilité de ces fractures par contre-coup était que les sutures de-

vaient amortir la violence du coup et empêcher

la fracture de se faire sur l'os contigu. Une nouveille observation prise à Vitré ‘va encore la détruire: « J'ai vu en 1708, à deux lieues de Vi- «a tré, un garçon de 12 ans qui était tombé du « haut d’un arbré sur la partie supérieure d’un « des pariétaux. Il perdit connaissance. Mon père « ne trouva aucune fracture au niveau de la plaie « d’ailleurs fort médiocre ; mais il existait une « grosse tumeur derrière l'oreille. On l'incisa, et «:6n trouva alors le temporal si fracturé qu’on dut trépaner. Le malade guérit bien » Puis, ce sont deux observations semblables empruntées à

Dionis, une troisième enfin tirée de ‘la clientèle d'Arnaud, et dans laquelle il: s'agissait € d’un

« homme tombé sur l’occipital et ayant perdu « beaucoup de sang parles deux oreilles; et sur

« lequel on trouva un écartement dela suture tem-

«.porale avec félure de l'os temporal à gauche, et « une fêlure à peu près symétrique à droite »:

Garengeot traite également de la « Commotion du cerveau», qui est une secousse, un ébranlement donné à lé substance cérébrale, comme lors. qu'ôn saisit quelqu'un par les cheveux et qu’on le sécoue fortement, ou lorsque des” corps mous etne pouvant faire de fracture, comme une butte de foin jetée de‘haut, viennent frapper la tête. ou encore « lorsqu'on tombe de haut sur les fesses ou tout droit sur les piéds. On en à vu qui’ en « sont motts, ajoute-t-il, dans le cerveau ue « on a trouvé un abcès ». TUE

«Le linge qu’on fait tenir entre les dents et « qu’on tire à soi pour produire un ébrfanlement

< douloureux à la plaie..,le saignement de nez.

« l'ecchymose et la noirceur autour des yeux.

« l’hémorrhagie par les yeux ou les oreilles. Ale « vomissement...,lafièvre.…, tous ces signes 7 « gnostics ne sont que des conjectures. Iln'y a de « certain que les signes que donnent la vue et le « toucher. On reconnaîtra les fentes ou félure au « moyen de la sonde ». Mais ik avertit de ne pas les confondre avec les sutures naturelles, dont on doit bien connaître la situation. — « Si une balle a .« touché à l’os sans le pénétrer, on peut dire or- € dinairement que dans ce cas la table interne est « fracturée » surtout s’il y a ce qu’il appelle d’autres signes, de conjecture. — « Si. l’on. n’aperçoit « tien à la table externe, il ne faudra pas eu con- « clure que la table interne n’est pas fracturée. — « Dans les cas douteux, il ne faudra encore rien « préjuger, se rappelant qu’il. peut exister des « fractures par contre-coup >. Enfin, entre autres observations, il en cité une où il fit preuve d’un réel tact médical en se gardant bien de prendre ‘pour une crépitation osseuse celle produite par une bosse sanguine. « En 1729, «un enfant. de: 12 « ans tombe. J'étais absent quand on vint me cher- « cher, et mon garçon s’y rendit. Un. autre chi « rurgien arriva, qui dit que l’os était brisé. En « touchant cette tumeur avec.mes doigts indica- « teurs, je sentis en effei une crépitation, mais je « sçus bien faire cette différence de -crépitation, « qui répondait à mes doigts comme si je touchais «un parchemin un peu rôti, du frôlement d’un « ou de plusieurs os rompus. J'assurai alors qu'il « n’y avait pas fracture, et que le. frottement que «l’on percevait ainsi n’était qu'un emphysème... « J'appliquai sut la tumeur plusieurs cartons, que « je couvris de compresses trempées dans l'eau- « de-vie, et je serrai par-dessus. un mouchoir, en

« triangle. Le lendemain la tumeur avait dis- « parue ».

Le pronostic des plaies du crâne est fort bien étudié. « Les fractures qui portent le pronostic le « plus grave sont celles qu'on a pu découvrir, « telles que contusions. fentes capillaires, fractu- « res de la table interne seule ». On doit également bien se méfier des commotions, et les accidents qui ne surviennent qu'ultérieurement sont plus à redouter et peuvent amener la mort. « Les « plaies du devant du crâne sont plus souvent « accompagnées de fractures, parce que l’os fron- « tal est plus facile à casser. Les coups sur les « tempes sont suivis plus facilement de fractures, « parce que l’os temporal cède facilement ».

Quant aux coups sur l’occiput, « ceux-là sont « surtout dangereux, parce que l'os occipital fait « plus de résistance, et que la violence se porte « sur le cervelet et la moelle allongée, dont les in- « flammations sont absolument mortelles, et aussi « parce que la trépanation sur les sinus latéraux « de cette région serait une opération grave. Les « fractures au niveau des sutures sont également « plus sérieuses que celles du plein des os, parce « qu'on ne doit pas trépaner sur les sutures ».

Garengeot recommande d'examiner avec soin avant de pratiquer l'opération l’état des parties sous-jacentes. « On doit toucher avec les doigts « toute l’étendue de la contusion, afin de s'assurer « de lasolidité ou de la fragilité de l’os rompu ». Il se préoccupe peu des lignes d’incisions indiquées par les différents auteurs. « J'ai vu, dit-il, de grands praticiens, et qui ont beaucoup fait cette opération, faire presque toujours l’incision cruciale, même sur les sutures et sur le muscle crotaphite sans qu’il en soit arrivé aucun accident ». Il conseille d’inciser simultanément

la peau et le périoste, et même un peu plus

de ce dernier, « pour éviter les tiraillements et

les brides qu’il formerait aux angles de la plaie, lesquels seraient bientôt suivis d’inflammation et d’autres fâcheux accidents ». Après avoir découvert la fracture par le moyen de ces incisions, examiné sa grandeur, etc., « on doit, dit Garengeot, décider du temps de l'opération, temps qui a été remis par les auteurs au lendemain de l’incision, c’est-à-dire 24 heures après avoir découvert la fracture, espace de temps qu’on ne devrait pas limiter si juste et si éloigné, puisque plus on fait cette opération promptement, plus le succès en est heureux... En général on ne trépane point sur les sutures, parce qu’on déchirerait les attaches de la dure-mère qui y est fort adhérente, outre

‘que l’on pourrait déchirer les vaisseaux qui passent

de cette membrane supérieure et du péri-crâne à cette membrane... Cependant s'il arrivait une fracture qui traversât une suture,on appliquerait la couronne du trépan aux côtés de la suture, et si deux jours après les accidents subsistaient toujours, on ferait la même opération de l’autre côté de la suture. Il ne faut point trépaner sans une grande nécessité sur les endroits des sinus sourciliers, car on croit être sur le cerveau, et on est seulement dans les sinus comme on l’a vu arriver. On s’en détrompe aisément par la sonde, et en faisant couler quelque liqueur amère et odorante dans le trou, car elle se fait d’abord sentir dans le nez. De plus, c’est que les ouvertures de ces sinus restent ordinairement fistuleuses.. On recommande de ne point trépaner sur le milieu de l’occipital pour la même raison que pour les sinus. Enfin on ne trépane point sur les pièces d’os qui ont, du mouvementet qui paraissant. détachées

n’ont pas toute la solidité que demande cette opé-

ration. Si dans les fractures multipliées et qui se coupent à leurs angles, il y a quelque pièce d’os, il faut faire en sorte de l’ôter, et si la pièce étant Ôôtée, l'ouverture est assez grande pour permettre au sang épanché et aux autres matières de sortir, ilne faut point d’autre trépan que celui que le hasard a fait ». Garengeot indique ensuite la manière de tenir l'arbre du trépan. Si l’on veut, dit-

il, se servir du trépan perforatif, on observe d’abord

que la pyramide soit stable et ferme dans la cou ronne, et qu’elle n'excède pas en longueur plus d'une ligne, parce que dans les crânes minces on pourrait risquer de piquer la dure -mère.

«La situation que l'opérateur donne ordinairement à son trépan pour scier le crâne est de mettre la paume de la main gauche sur la pommette de l'arbre du trépan, l’appuyant avec le front, non pas tant pour peser sur l’arbre que pour donner une stabilité à la couronne, et pour que la vue de l’opérateur tombe perpendiculairement à sa circonférence ». Garengeot trouve d’autres défauts à cet instrument. Le premier est que l’on applique trop fortement, et pour ainsi dire d’une façon instinctive, les dents de la couronne dans le crâne. « Le second défaut, est que la main droite qui tourne la manivelle, interrompt trop souvent et trop longtemps le chemin desrayons de lumière qui partent dés dents de la couronne pour venir se peindre dans les yeux de l’opérateur, de sorte que ces rayons étant interrompus par la main qui tourne la manivelle du trépan, font que le chirurgien ne peut voir si bien le progrès que fait la couronne ». Il est donc plus convenable de placer le pommeau sous le menton, en même temps qu'on décrit un cercle sous ce pommeau avec le doigt de la main gauche. Quand le trépan a ter-

miné son œuvre, on l’enlève en faisant faire à la