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couronne un demi tour de gauche à droite, on tourne la clef, et on enlève la pyramide; on enlève ensuite la sciure d’os avec une petite brosse, on nettoie la couronne avec un petit cure-dentde plume, on applique de nouveau le trépan et on continue comme ci-dessus. « Toutes les fois, dit ‘Garengeot, que l’on sent de la difficulté et de la 1ésistance à la couronne en tournant l'arbre du trépan, c’est une marque que les petites dents de la couronne s’enfoncent trop. Pour lors, on donne un demi tour de gauche à droite, et on recommence de nouveau, mais un peu plus légèrement. » Dès qu'on est arrivé au diploé, on redoublera de précaution. « Il est bon d’avoir la couronne dela même grandeur, parce que si l’une venait à manquer, on pourrait achever l'opération avec l’autre Il ne faut point trop scier la pièce, car. on pourrait non seulement déchirer la dure-mère, mais ouvrir encore quelques vaisseaux ». Aussi, afrivé à certains moments, notre auteur s'arrêtait ét ébranlait la pièce d’os avec un petit levier qu’il décrit dans ses instruments. Il ôtait ensuite avec soin les corps étrangers, mais avant de les emporter, il pesait un peu sur la dure-mère avec le méningophylax afin de tracer la route au couteau lenticulaire. C’est avec cet instrument que l’où Ôtait les inégalités que la couronne avait laissées autour du trou. Immédiatement après l’opération il appliquait des plumasseaux imbibés de baume de Fioraventi sur la dure-mère, les recouvrait de charpie et de compresses, et maintenait en place toutes les pièces de cet appareil au moyen du bandage appelé couvre-chef:

ANÉVRYSME Æe

Les anévrysmes paraissent avoir été ‘connus depuis fort ongtemps. Il semble résulter d'un passage d’Oribase assez obscur, il est vrai, qu'Antyllus aurait ‘été le premier qui aurait osé entreprendre le traitement de ces ‘sortes de ‘tumeurs. Aétius cependant ne parle pas d’Antyllus, mais de Leonidas d'Alexandrie. On trouve aussi dans Galien quelques lignes sur les anévrysmes, et d’après Dezeimeris il aurait même eu idée d'appliquer le froid à la cure de ces dilatations artérielles. Quoiqu'il en soit, c’est lui qui a établi la division restée classique des anévrysmes en anévrysmes par dilatation et anévrysmes par rupture. Voici ce qu’on savait sur ces deux variétés au temps de Garengeot.

Causes. — La cause principale des anévrysmes pendant les siècles qui ont précédé le nôtre, a été incontestablement la saignée. Non seulement en effet celle-ci était une opération de tous les instants, mais encore elle était souvent accomplie, soit par des mains inexpérimentées, soit au milieu de circonstances extrêmement défavorables. Dionis nous apprend les nombreux accidents qu’elle entraïînait de son temps, « C'est une chose surprenante dit-il, de voir la prévention du public qui croit que les chirurgiens sont obligés de donner une pension à tous ceux à qui ils font une mauvaise saignée. Un célèbre chirurgien mort il y a longtemps, dont le nom est respecté chez nous, et * qui avait acquis une réputation sur la saignée plus grande que qui que ce soit avant lui, avoua qu’en une année il avait ouvert onze ‘artères. On ne pouvait l'accuser d’être maladroit puisque personne ne saignait aussi bien que lui, mais il faisait tant de saignées et de si difficiles, étant appelé partout Paris pour des bras où tous les autres avaient renoncé, qu'il ne ‘pouvait éviter ces malheurs, qui auraient été plus fréquents à tout autre qu’à lui. S'il avait été obligé, de donner des pensions, tout le bien qu'il avait gagné pendant 40 ans de travail aurait à peine suf-

: » Les blessures par instruments tranchants, autre que la

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lancette, étaient aussi parfaitement connues.Mais comment agis- Saient ces traumatismes. En affaiblissant les tuniques externes à coup sûr, lorsque l'anévrysme est franchement spontané, la majorité des auteurs se rallie plutôt à l'explication suivante que noùs empruntons à Lacharrière « quant à la cause interne, du vrai anévrysme, onne saurait l’utiliser qu’à l’action d’une tumeur âcre et corrosive, qui s'échappe des glandes, qui se cantonne autour des vaisseaux et qui ronge insensiblement la tunique extérieure des artères, de manière que le sang par secousses réitérées dispose la tunique intérieure à s'étendre et à se dilater d'après plusieurs impulsions, ne se trouvant plus en état de résister à ce mouvement, elle cède et obéit tant qu’enfin il se forme une tumeur qu’on nomme anévrysmale. C'est ainsi que je conçois les anévrysmes qui arrivent naturellement au col, aux bras, aux aiselles, au membre inférieur et à plusieurs autres parties. » Dionis parle aussi « d’une humeur corrosive qui ronge les membranes externes de l’artère, en sorte que les internes ne peuvent résister à l'impulsion du sang ».

Mais souvent l’étiologie est plus nette et succède manifestement à une affection chirurgicale bien déterminée, telle que tumeurs osseuses, abcès voisins rongeant l'artère, fragments d’une fracture venant blesser la tunique externe, etc., surtout d'après les auteurs du temps ouvrant la gaïne externe des vaisseaux. Les parois de l'artère n'étant plus soutenus à ce niveau devaient y faire une hernie qué Garengeot et d’autres écrivains de cette époque regardent comme l'analogue à tous les points de vue des hernies intestinales. |

L'influence des efforls viclenis n'avait pas échappé au praticien de la première moitié du xvin® siècle, pas plus qu’à leurs devanciers: ils étaient même plutôt portés à en exagérer le pouvoir. «La rupture, dit Dionis peut être causée par de grands efforts ou par des cris pendant l'accouchement, qui peuvent faire les mêmes désordres que l’incision de l'artère » et d'autre part, Garengeot fait la remarque importante que voici « l'anévrysme vrai survient ordinairement aux grandes agitations et aux mouvements violents, qui se font dans les endroits où les musclés agissent le plus ». Heister est du mème avis : « Veri-. simile est ea ortum sæpissime debere vel lapsut iclut verberibus au fracluris aliquando perpessis, vel violentis motibus in elepandis aut propellandis magnis oner ibus,sallu ejuilalione vehemen-

liori, aliüsque concussionibus violenlioribus, quibus arleris quedam plus jusle vel perculitur ac débilitalur vel urgelur, ul in lumorem aliquem dislendalur ». É

Anatomie pathologique. — Quoique le plus souvent les anévrysmes siégeassent du temps de Garengeot au niveau du pli du coude, et nous en avons dit la raison, les autres siéges de la tumeur n'étaient pas ignorés. Oribase parle déjà des principaux anévrysmes, de ceux du bras, du cou, de la poitrine, elc. D'autre part, la phrase suivante de Heister prouvera que les anévrysmes internes n'avaient pas non plus échappé aux praticiens d'alors : « Intus aulem in peclore vel abdomine, propier lunicarum arteriæ vel externarum vel inlernarum factam debililatem ex quacumque causa, propler exulceralionem alque erosionem anevrysmala moveri quandoque posse id præler Fallopi, Severini, Ruyshii loculentas observaliones nostra, nist vehementeer go fallor observalioni annalibus academicæ Juliæ, semestri XII, p. 8r. Descripla salis superque docel ». L'ouvrage célèbre de Lancisi de molis cordis et aneprysmalibus augmentera notablement ces connaissances, qu’étendront encore les remarquables recherches de Morgagni.

On ne saurait demander aux auteurs du temps une conception exacte de la structure de la poche sanguine, mais déjà on tend à parler d’anévrysmes par dilatation de la tunique interne, surtout dans les cas de saignées. Le rôle des caillois n'est pas même entrepu, on les regarde plutôt comme nuisibles, et lorsqu'on essaie d’oblitérer lesac, c’est en rapprochant intimement entre elles les parois qui le constituent.

Le volume des anévrysmes est, on le sait déjà, très variable dans les cas particuliers qui peuvent se présenter. Si les récenls sont petits, les vieux, on ne l'ignore pas, peuvent atteindre une grossesse énorme. « Il arrive des anévrysmes dans toutes les parties du corps, dit Dionis, surtout à la tête, au col, à la poitrine et au ventre. Elles viennent quelquefois en ces parties d'une grossesse prodigieuse ».

Et d’autre part voyez ce que raconte Heister. « Aneprysma lamen verum quamdiu recens adhuc aique exiguum; bræler pulsum moleslum, levemque lumorem, parum aut nihil incommodi afferl. Sed posiquam sensim sensimque increscit el vel adori

vel pugni alicujus, quin imo ferme ad Fa pal usque magniludinem augelur.

Lésions de: la tunique moyenne. — Willis avait montré que les artères ont leur tuyau formé par l’enroulement d’une série de tuniques, la celluleuse, la glanduleuse, la musculeuse, la villeuse. Sennert comprit toute l'importance de l'affaiblissement. :de la couche musculaire et c'est par les maladies de la tunique musculeuse qu’il exprime la formation de certains anévrysmes. Cette opinion est développée tout au long dans la bibliothèque chirurgicale de Manget. L'auteur montre comme l’altération de fibresmusculaires rendl’artère incapas ble de résister à l'impulsion du sang. Il a le tort,il est vrai, d’attaquer ensuite les écrivains qui Soutenaient que le sang était chargé de sels nuisibles dont la présence était la véritable source du mal. L'athérome et ses causes ne pouvaient en effet être entrevus à cette époque, quoique Lacharrière remarque que les anévrysmes frappent plutôt « les personnes maigres atrophiées qui ont le sang chargé de sels que ceux qui sont gras, et replets etque d’autres invoquent la syphilis, le scorbut, levice écrouelleux. On aurait dû s'attendre à ce que l’anévrysme arlériosoveineux füt parfaitement connu, car la production d’une pareille tumeur anévrysmale était bien fréquente à celle époque. Cevendant iln’en est rien et c’est J. Hunter à qui reviendra entièrement l'honneur de cette découverte, bien que Sennert eut déjà observé son signe caractéristique, mais cet auteur n’en put reconnaître la véritable cause, et engloba ce symptôme dans les signes ordinaires de l’anévrysme comme nous allons le voir à la symptomatologie, que nous lui emprunterons, car elle, résume excellemment et en peu de mots toutes les connaissances de l'époque.

Symplomatologie. aA gnoscilur aneprysma el ab ecchymosis discernitur, quoi in aneyrysmale color est cuti reliquæ sinulis, lumorque est mollis et laxus, digilorum impression plerumque cedil, sanguine in arleriam recurrente, unde mox rursum effluit. Senltilur eliam pulsus in aneprysmale. Quanquam Paræus annolat in aner»y smale interdum si magnum sit, nec pulsum percipi nec sanguinem compressum ad inleriora reddire, quod ipse eliam in femina quanquam observari, molus tamen el strepilus quas; bullieniis aquæ, lum percipilur. idque non solum cum digilis premilur sed eliam alias, et sibilus ille non sallem digilis senlilur,” sed.etiam admota aure, quod sit ob spiritus pitals. per augusla. meantis molum, quæ signa :omnia non a sanguinis sub aulem

effusione sed ab arteriæ dilatalione proveniunt. (Sennert. de anevrysmale opera omnia). J.-L. Petit parle aussi, des phénomènes acoustiques que déterminent les anévrysmes. « Lorsqu'on approche l'oreille de l’anévrysme par de la lution, on entend un bruit semblable à celui que fait l'eau qui passe dans les tuyaux des fontaines. Ce bruit ne s'aperçoit que rarement et faiblement à l'anévrysme par épanchement ».(Petit. (Œuvres posthumes, ITI° vol. p. 238).

- Pronostic. — Tous les auteurs s'accordent à regarder les anévrysmes comme d’un pronostic très-faächeux. Cependant Sennert cite l'exemple d’une femme qui aurait gardé jusqu’à la fin de sa vie un anévrysme, sans que celui-ci ait jamais produit le moindre accident Lacharrière dit formellement que tous les anévrysmes sont loin de présenter les mêmesdangers. « La plupart assurent que ces tumeurs augmentent quelquefois s; considérablement qu’elles ne manquent pas de crever. L'on sait cependant de science certaine qu’il y en a qui en ont gardé toute leur vie et que dans la plupart de ceux qui en sont attaqués la portion de l'artère affaiblie de vient si dure et si calleuse, qu’elle résiste à tous les efforts que l’on peut faire. Quoique cette ossification d’artère paraisse très difficile à expliquer on pourrait néanmoins penser que les particules salines, les plus piquantes, les plus exaltées du sang, pénètrent dans les plus petites parties des fibres de ses tuniques, qu’elles s’y arrangent en s'y mêlant avec le suc nourricier de l’artère et qu’elles contribuent ausgi à son ossification ». C'était surtout pour l’anévrysme de IR carotide que le pronostic était tout particulièrement mauvais, car on n’ignorait pas que la tumeur prenait souvent au cou un volume extraordinaire, et déjà depuis Oribase, les chirurgiens désespérant de guérir ces anévrysmes cervicaux, les abandonnaient à leur sort, qui était comme on le savait la rupture.

Calcificalion el guérison spontanée de l'anéprysme.

On voit souvent mentionner dans les auteurs de cette époque la transformation de l'anévrysme en une tumeur dure, immobile, sans battements, et donnant une sensation osseuse. Verduc a parfaitement expliqué ce fait dans sa pathologie chi-

rurgicale (1° vol., p. 144). « Mais dira-t-on pourquoi dans les ?

anciens anévrysmes ne sent-on point de mouvements?

ce 270 —

Est-ce parce que la liqueur perd son mouvement dans ce lac comme l’ont dit quelques modernes. Est-ce parce que la membrane externe ne fait plus de ressort à cause de sa dilatation? Point du tout ! Ce n’est ni par l’une ni par l'autre de ces raisons, qu’il n’y a plus de mouvement dans les anciens anévrysmes des gros vaisseaux, principalement quand ils sont anciens, c’est parce que la dilatation de l’artère qui forme la tumeur s’endurcit et devient quelquefois cartilagineuse. Cette dureté n’est causée que par l’obstruction et l'extravasation du suc nourricier, qui s'échappe des vaisseaux de la membrane de l'artère. Ces liqueurs se fermentent, les particules salins se développent, eiles se forment dans les pores de la membrane de l'artère, et ainsi les fils en se rapprochant et en se resserrant s’endurcissent et deviennent calleuses ».

Trailément. — Les anciens liaient l'artère au-dessus et au dessous de l’anévrysme, puis ils ouvraient le sac, et après avoir retiré de la poche les caïllots qui s’y étaient amassés, ils bourraient son intérieur de substances propres à la faire suppurer, ‘on pourra s’en convaincre par le passage suivant qu'Oribase emprunte à Anthyllus.

«S'il se présente un anévrysme par dilatation nous ferons sur la peau une incision droite dans le sens de la longueur du vaisseau, ensuite écartant avec des crochets les lèvres de la plaie, nous isolerons l'artère et nous mettrons complétement à nu Ja tumeur. Nous glisserons sous l’artère une sonde, nous soulèverons la tumeur, puis nous ferons passer le long de la sonde une aiguille enfilée d'un fil double, dès que ce fil est placé on coupe ce fil avec des ciseaux de façon à avoir deux fils et quatre chefs. On lie au-dessus et au-dessous de la tumeur, de façon que l’artère soit placé entre deux ligatures. Nous ouvrons ensuite la tumeur à l’aide d’une petite incision ». On remplissait alors la poche avec de la charpie, de léloupe, etc., et différentes substances propres à hâter la suppuration. On le voit, pas plus que pour les hernies, les chirurgiens de l’époque Gréco-Romaine ne se montrèrent timides. Ils inventèrent même ce qui est regardé encore comme l’uilima ratio quand toutes les autres méthodes ont échoué.

Modifications à la méthode radicale. Exlirpations. — Vers le temps de Garengeot, des modifications importantes eurent lieu, que nous croyons devoir indiquer, bien qu'elles soient restées

à l’état de tentatives isolées. Purman essaya d'enlever, d’extirper le sac au lieu de l'ouvrir « hic deligala ulrinque arleria medius inter vincluram ultramque tumorscal pello excidilur, vulnus que dein eodem prorsus modo traclalur, quem supra jam, proposuimus. Alque islam curandi riam Purmanus se se inisse referl quando gravissimum illud cujus supra menlionen injecimus anevrysma exlirpavit aique vulnus intra unicum mensem feliciler curapit (Heister, ‘11 vol. ; p. 32).

Procédé d'Anel. — Ambroise Paré dans un passage qui a donné lieu à de nombreuses disputes conseille de lier au-dessus la tumeur. Mais une phase douteuse, il est vrai, semble prouver qu’il conseillait d'ouvrir le sac comme on le faisait toujours jusqu'alors. En tout cas, c'est ce que fit son élève Guillemeau, pour un anévrysme volumineux de l’humérale. « Je proposai aux médecins et aux chirurgiens de faire le seul remède pour obvier au mal qui était de lier l'artère plus haut que l’anévrysme ». Il fit une incision qui découvrit l'artère trois doigts au-dessus du pli du bras, lia l'artère au-dessus de la tumeur, qu'il ouvrit, puis il évacua les caillots. En résumé c’est une simple modification du procédé usuellement employé jusqu'alors. Il en est {out autrement pour Anel. he

Anel lia l’artère brachiale pour un anévrysme au-dessus de la tumeur comme l'avait fait Guillemeau un siècle auparavant, mais au lieu d'ouvir la poche comme l'avait exécuté son prédécesseur, il laissa l’anévrysme intact et le vit disparaître graduellement. Il eut l'honneur de fonder ainsi une méthode nouvelle qui a conservé son nom, bien qu’elle ait été oubliée jusqu'à Desault. Hunter l’appliqua à la cure de l’anévrysme poplite comme Desault, mais il lia beaucoup: plus haut la fémorale, aussi sa manière de faire porte-t-elle souventle nom de procédé de Hunter ; ce n’est du reste qu’une variante de la méthode d’Anel qui présente, ilest vrai, des avantages et des dangers spéciaux. « Anel pratiqua cette opération le 30 janvier 1710 et la fit connaître dans un livre qui a pour titre : Suile de la nouvelle méthode de guérir les fistules lacrymales ou discours apologétique (Turin 1714) ». Quoique racontée brièvement, cette observation prouve qu’Anel se faisait une. idée parfaitement exacte de la nature de son opération: Il s’agissait d’un anévrysme traumatique du pli du coude, à la suite d’une saignée. « Je fis, dit Anel au révérend père, Bernardino di Bal-

samo, une incision aux téguments, sans toucher en aucune manière au sac anévrysmal. Je cherchai l'artère et je la trouvai située au-dessus du nerf, ce qui n’est pas ordinaire. Je l'en Séparai avec une sorte de circonspection, et l'ayant fait soutenir avec une crique, j'en fis la ligature le plus près de la tumeur qu'il me fut possible. L’artère étant liée, je fis lâcher le touraiquet, et pour lors un petit raméau musculaire que j'avais coupé en disséquant l'artère donna du sang et m'obligea de nouveau à faire serrer sur le champ le tourniquet et à lier de rechef l'artère, un peu plus haut. Le tourniquet étant levé, je ne vis plus d’hémorrhagies ni de pulsations dans la tumeur, alors j'appliquai l'appareil et le bandage convenable ».

Il ne survint aucun accident, l’un des fils tomba le 17 février, l’autre ne se détacha que dix jours plus tard, le $ mars la cicatrisation était complète, La tumeur dont la consistance n'est pas indiquée s’affaissa graduellement et finit par disparaître. Anel ajoute dans les réflexions qui suiventson observation que sa manière d'opérer est différente de celle des auteurs, pra. tiquée par les bons maïtres, qu’en liant aussi l’artère au-dessus de l anévrysme, il avait pour but d'empêcher l'apport du sang, dans la poche anévrysme ; d’autre part comme il le fait remarquer, le sang qui était dans le sac après la ligature devait forcément s'échapper par les capillaires sanguins, de telle sorte qu ’Aun moment donné l’ anévrysme se trouverait complétement vide. Il a donc parfaitement sur ce qu'il faisait et en quoi son procédé différait de celui de ses prédécesseurs, quoiqu’en disent les chirurgiens anglais qui voudraient bien attribuer toute la gloire de la méthode nouvelle à leur grand Hunter,

Application sur les parois du sac de stypliques, astringenis, corps froids. — Cette méthode si généralement ee n’avait pas été négligée par les anciens chirurgiens. Si l’on en croit Dezeimeris l'application de corps froids sur l’anévrysme remonterait à Galien. Les Arabes, les ‘praticiens du moyenâges ’adressèrent à une foule d’emplâtres de composition très diverse et dont Ambroise Paré recommande lemploi pour les tumeurs de petit volume. Voici comment s’ exprime Dionis sur ce sujet. « Il y en a qui prétendent qu’en versant de l’eau bien froide ou en mettant quelque chose de bien froid sur la tumeur, que c’est un moyen de la guérir. Les remèdes styptiques et astringents y conviennent parce qu’il faut resserrer les fibres

trop étendues des tuniques de l'artère, mais ils seraient de peu d'effet s'ils n'étaient aidés par le bandage qu'il faut porter des années entières ». N'oublions pas de rappeler que l’action de ces remèdes styptiques.était comme pour l’action des bandages favorisée par des saignées abondantes dont on attendait le plus grand bien. Un auteur italien, Ganga, avait même avant Valsava essayé de guérir certains anévrysmes par des saignées répétées et une diète sévère.

Compression. — La compression est devenue au commencement du xvine siècle la méthode de choix, celle que l’on doil toujours employer au moins au début de la cure. Mais au lieu de seservir simplement d'un bandage compressif, tel par exemple que celui qui se trouve décrit dans Ambroise Paré, on avait imaginé déjà des appareils plus perfectionnés. L'un d’eux est célèbre, c'est le ponton de l'abbé Bourdelot. « M. l'abbé Bourdelot, premier médecin de M. le Prince, inventa dit Dionis, un bandage pour se guérir d’un anévrysme, qui lui survint après une saignée. [l appelait son bandage le ponton. I] consistait en un petit écusson en acier rond, fait exprès, garni de coton et de cuir comme les bandages pour les hernies. Ce petit écusson a des attaches qui passent au-dessus et au-dessous du coude, qu’on vient arrêter en dedans du bras au milieu de la partie plate de l'écusson. Il y a des petits trous, des attaches pour serrer et relâcher l'écusson quand on veut, e; quoique cet écusson soit fait pour comprimer la tumeur, il y a une canelure pour laisser la liberté au sang de l’artère de passer par-dessus. C’est ce qui lui a fait donner le nom de ponton, étant semblable à un pont qui n'empêche pas l’eau d’une rivière de continuer son cours. Ille porta l’espace d'une année et la tumeur diminuant tous les jours il se trouva guéri entièrement ». L'abbé Bourdelot publia sa propre observation dans le journa! de Blégy (Zodiacus Medic> gallicus) en 1681. La mème année Roger fit paraître dans le même journal un nouveau cas de guérison d’anévrysme par la compression qui remonterait même à 166$. En 168$, Brommelius communiqua aux miscell : acad. nalur. curios. une troisième observation où l’on avait obtenu le plus heureux résultat en comprimant longtemps l’anévrysme à l'aide d'une plaque de plomb. Voici comment l’on procédait lorsqu'on craignait à la suite d’une saignée malheureuse de voir se produire un anévrysme. « On appliqué, dit Lacharrière, une :

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petite compresse dans laquelle on met la moitié d'une fève, qui ne comprime que le lieu de louverture. Sur cette compresse on en met une autre un peu plus grande. On applique ainsi plusieurs compresses graduées qu'on assujettit avec une bande d’une longueur proportionnée et on garnit les parties voisines de bons défensifs..… Cette compresse produit de très bons effets, car outre qu’elle modère le, cours du sang, et que par son moyen on peut éviter de trop serrer la bande, c’est qu’elle facilite encore la réunion de l'artère, parce que l'impulsion du sang ne se faisant sentir que très faiblement, n'écarte très peu l'ouverture ». Garengeot remplace la fève par un morceau de papier mâché et bien exprimé, le gris, ou le papier brouillard est le meilleur ». Par-dessus ce papier mâché s'accumule les compresses comme Lacharrière. Quelquefois la compression détermine certains accidents. « On ne doit pas être surpris, dit Garengeot, s'il survient quelques heures après l'application de l'appareil, une enflure considérable à la main et l’avant-bras : pourvu que cette tumeur soit mollette qnand même elle s'étendrait tout le long du bras, une partie du dos et qu’elle soit accompagnée d'inflammation, tout cela ne doit pas obliger à lever l'appareil ». Parfois cet. appareil est insuffisant, on reconnaît alors, soit au ponton de Bourdelot précédemment décrit, soit à l'appareil de Gaillet pour la compression des anévrysmes, soit à de véritables brayers. « On propose encore, dit Garengeot, les bandages d'acier: qu'on trouve chez les Brayers. Voici celui de Verduc « j'ai depuis peu fait faire un bandage d'acier pour un anévrysme du cou. C’est une branché de la carotide qui s’est dilatée après un coup d'épée qui avait guéri. L’artère s'est dilatée au-dessus de la clavicule à côté de la trachée-artère, bien au-delà d: la blessure. Cette dilatation n’est pas fort élevée, mais elle a 3 ou 4 pouces de large. La personne qui est incommodée de cet anévrysme est un jeune homme de mérite, âgé de 22 ans.

Tous les habiles praticiens qu’il a consulté lui ont conseillé de ne pas faire d'exercices violents ni de débauches, et d'appliquer quelques astringents sur la tumeur. Mais pas un nes’avisa de lui conseiller le bandage que j'imaginai. Jele menai chez M. de Haunay, très habile chirurgienherniaire; à qui je donnai le desséin d’un bandage qu’il a parfaitement bien exécuté. Pour faire comprendre la figure de ce bandage, il est fait à peu

près comme le bandage d'une hernie de l'aîne. La pelote vient comprimer la tumeur et la sangle qui fait ressort est d'un bon acier battu à froid. Elle passe au-dessus de l'omoplate par dessus l’aisselle gauche pour aller s’accrocher à la pelote. Si le malade continue à porter ce bandage il y a lieu d'espérer

que l'artère se raffermira et que la tumeur diminuera ou du

moins ne grossira pas davantage ».

Compression indirecte. — L'école de Paris s'en tenait du temps de Garengeot à la compression directe, c'est-à-dire exercée au niveau mème de la tumeur. Mais comme l’a fait remarquer Scarpa, un auteur tlalien du xvn° siècle, J.-B Ganga, avait déjà recouru à la compression indirecte. Ayant eu en 1673 à soigner un vieillard de 6o ans, nommé Cefanessi dont l’artère brachiale avait été atteinte par une saignée malheureuse, il lui appliqua un bandage roulé commençant aux doigts et remontant jusqu’au pli du coude. Il exerça une compression directe au niveau de la plaie, grâce à dé nombreuses compres- -sës en paquet, puis il appliqua sur l'artère brachiale un cylindre de bois de la grosseur du doigt remontant jusque dans l’aisselle. Cette dernière partie du bandage maintenue par plusieurs tours de bande roulés était destiné à empêcher l’afflux du sang vers la tumeur, tandis que le bandage sur le doigt et sur l'avant-bras était chargé de réprimer l’œdème. On leva l'appareil au cinquième jour, mais comme il existait encore des battements on le remit en place) jusqu’au onzième jonr, le malade fut complétement g guéri.

!ANÉVRYSME diffus. — L'anévrysme par rupture d'artère était parfaitement étudié du temps de Garrengeot. On l'avait distinhué nettement de l'anéorysme par dilatation où anévrysme vrai, malgré les objections de certains. auteurs, qui comme Siliaticus et Freind,faute peut-être d’avoir bien traduit Galien, soutenaient que tous les anévrysmes étaient dues à une rupture d’artère.

Les symtômes étaient parfaitement fixés, on savait que le membre atteintse tuméfie, qu’il perd sa coloration normale, pour prendre souvent une teinte écchymotique, que l’anévrysme diffus n’a

ET

pas de battements, de mouvements d'expansion.

Le pronostic était regardé comme excessivement grave.

Sile membre ne menaçait pas gangrène on se hâtait de faire l'opération classique, c’est-à-dire qu’on liait le vaisseau blessé par ses deux bouts, puis on nettoyait la plaie, et on essayait d’extirper les caïllots enfiltrés dans le tissus cellulaire ambiant.

Mais si la gangrène menaçait on se résignait à faire l’amputation.

L’anévrysme, dit Garengeot, est « une tumeur « faite de sang artériel, causée par la dilatation « de quelque artère ou par l’'épanchement d’une « partie du sang qu’elle contient, et accompagnée « d’un battement plus ou moins sensible ». Il rappelle que les chirurgiens français le distinguent en anévrysme vrai et en anévrysme faux (1). «Le « premier, qu'ils ont appelé anévrysme vrai, est - « une tumeur faite par la dilatation d’un artère, « toujours accompagnée d’un battement, qui de- « vient moins considérable à mesure que la tu- « meur grossit. Le second, qu’ils ontnommé faux « anévrysme, est une tumeur faite par l'épanche- «ment d’un sang artériel, en conséquence de «(l'ouverture de l’artère,, et qui n’est point accom- « pagnée de battement distingué,mais d’une espèce :-&« de bruit sourd ou pour mieux dire de frémisse- « ment, qui augmente à mesure que la tumeur « grossit et qu'il s'y épanche davantage de sang . «artériel ». Et à,ce sujet Garengeot reprend avec ï.J.-L:Petit les distingue mieux en les désignant sous lenom d’ané- ..vrysme vrai ou par dilatation, et d'anévrysme faux ou par épanchement. 11 semble d’ailleurs déjà en trouver les énumérations mauvaises, püis-

qu'il dit : «ces deux maladies qui portent le mème nom. ont cependant des caractères bien différents ; elles n’ont de commun que. d’être

formé: parle sang artériel ».

juste raison « Freind, qui dans son histoire de la « médecine, dit que tous les anévrysmes sont par « rupture de l’artère ». Dans l’anévrysme diffus, 1l distingue encore deux classes très importantesau point de vue clinique : «il ya de bons chirut- « giens qui divisent encore l’anévrysme faux en « deux espèces, l’un où la peau est ouverte con- « jointement avec l'artère, le second où l'artère « est seulement ouverte sous la peau »..

Il ne connaît naturellement point les causes habituelles, alcoolisme, syphilis, et tout ce qu; peut produire l’endartérite et son étiologie est purement locale.

C’est « la compression causée par des tumeurs « osseuse ou humorales », qu'il accuse, « une sé- « rosité venant de quelques parties voisines et re” « lâchant les membranes de l’artère, des abcès « voisins dont le pus ronge la membrane externe « de l'artère, des fractures dont les esquilles déchi-

« rent cette même membrane, des coups,des chu-

« tes, une saignée malheureuse.

11 montre en outre comment le faux anévrysme ne peut survenir au vrai« car la tumeur dans ce « dernier anévrysme (vrai) étant devenue fort con- « sidérable, et les membranes de l’artère s'étant « beaucoup dilatées perdent leur vertu élastique; « de sorte que ne pouvant plus faire de résistance « aux efforts du sang, elles sont obligées de céder « et de se rompre. +

« Le sang sortant par l’ouverture s’épanche « alors dans l’interstice des muscles tout autour « de l'artère, soulève la peau, si la maladie est « aux extrémités ou assez superficielle, et cause « l’anévrysme faux... donc l’anévrysme faux peut « succéder au vrai ». Rs

Les signes différentiels qu’assigne notre auteur aux deux sortes d’anévrysmes sont re matquables

par leur abondance et par leur exactitude. Qu'on juge plutôt. « L'anévrysme vrai paraît comme «une petite tumeur assez ronde etélevée, accom- « pagnée d’un battement sensible, etla peau con- <, serve toujours la même couleur sans aucun « changement, si on touche cette tumeur, on s’a- « perçoit qu’elle contient un liquide qui lui donne « du ressort, et la rend mollette ; et si on la presse « avec le doigt, elle rentre. Tout le contraire ar- « rive au faux anévrysme ; car la tumeur, bien loin d’être ronde et élevée, est plate et fort étendue;

« onny sent point de battements réglés, mais une espèce de frémissement, la peau perd sa couleur naturelle et devient violette et noire ; « si on touche la tumeur on s'aperçoit qu’elle « renferme quelques corps: durs (caillots qu’on écrase) ; enfin, en la pressant, elle ne peut ren- « trer ». Tous ces caractères, continue Garengeot, « ne sont point donnés gratuitement. Il suffit de regarder les malades pour se convaincre de leur exactitude. Notre auteur s'efforce ensuite de don- VWner une explication physiologique de ces différents phénomènes, et il y réussit assez bien ; mais ces faits sont trop connus actuellement a qu'il soit intéressant de les rapporter.

Traitement. —.€« L'anévrysme vrai, dit Garen- « geot, peut durer très longtemps sans la nécessité «de lPopération et sans causer beaucoup d’in- « commodités au malade, pourvu qu’on ait soin «de le tenir toujours comprimé par quelque « compresse soutenue d’un bandage, et que le « malade ne. fasse point de mouvements vio- « lents ».

Quant à l'anévrysme dns il fait remarquer avec raison qu'ilest.« très fâcheux, principalement « quand l'é panchement est considérable, car la

« mortification et la gangrène en sont souvent les

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« suites, et on ne peut différer longtemps l’opéra- « tion sans exposer le malade à perdre la vie ».

I1 y a deux moyens, dit Garengeot, de guérir l’anévrysme. « Le premier, et celui par lequel on « doit toujours commencer, autant que la maladie «le permet estle bandage. Le second renferme « l'opération ». Mais auparavant, Garengeot se préoccupe d’un incident important en ces temps de vogue de la saignée, l’ouverture de l’humérale: au pli du coude. « Quand un chirurgien, dit-il, a « eu le malheur de piquer une artère, il commet- « trait une faute en laissant couler le sang jusqu’à « la syncope », comme plusieurs de ses contemporains semblaient le faire. Il appliquera « sur l'artère un morceau de papier brouillard mâché et bien exprimé, placera par-dessus des compresses graduées, et mettra une languette sur la partie antérieure et supérieure du radius ». Le bandage devra rester appliqué 3 ou 4 jours, « à moins « que quelque accident fâcheux n’obligeât à l’ôter- « plus tôt ». Mais, continue-t-il, il peut encore survenir un autre anévrysme « au bout de 8 à ro. « jours, plus ou moins, et qui tient à ce qu’on x « ouvert la gaîne qui renferme l'artère, le nerf, « etc. ». C’est ce qu’il appelle une hernie de l’artère, et comme on le fait aux hernies, il faut d’abord la réduire, puis appliquer un bandage compressif. Enfin, l'artère n’a pas été seulement piquée, elle a été coupée! Il faut alors employer le tourniquet de J.-L. Petit qu’on place sur la partie interne du bras, ét même au besoin aller glis-— ser dans le creux de l’aisselle une compresse ronde et épaisse pour comprimer les’ vaisseaux. Puis, s’armant d’un bistouri, plutôt que d’une lancette, on va coupér sur la sonde cannelée l’aponévrosedu biceps afin d’arriver sur l'artère, et on emploiera pour tarir le sang soit les caustiques, soit.

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la ligatuie comme caustique, Garengeot préférait un « caustique liquide bien « exprimé, de crainte qu'il n’en aille quelques « gouttes dans la cavité de l’artère ». D'autres se servaient encore de « térébenthine sèche, de colaphane, ou autres astrin- gents ». Quant à la ligature, il la faisait à peu près comme on l’exécute de nos jours.