GANGRÈNE

L'histoire clinique de la gangrène a été entrevue par les chirurgiens Greco-Romains ; mais; ignorants de la circulation et dela nutrition des tissus, ne connaissant l'existence ni de la thrombose, ni de l’embolie, ils remplacèrent les connaissances étiologiques qui leur manquaient, par des conceptions théoriques, telles que l’épaississement du sang par séparation des esprits (Galien), ou la corruption de ce même liquide par altération des humeurs (Galien et auteurs hippocratiques). Quant aux symptômes, Paul d'Égine les décrit assez bien, et reconnaît même déjà dés variétés différentes ainsi il parle de l'utilité de certains topiques locaux pour arrêter le développement de cette affection, et conclue que dans certains cas l’amputation devient une chose nécessaire. Les Arabes rééditèrent bien cette maxime, mais, toujours timorés ils se contentèrent dans la pratiqué de recouvrir les parties mortifiées d’onguents et de pommades de toutes natures. Au Moyen-Age : les chirurgiens ne recoururent guère non plus à l'opération sanglante, et se bornèrent à séparer le mort du vif (Guy de Chauliac), pratique qui du reste n’était pas encore complétement abandonnée à l'époque même où vivait Garengeot. Au moment de la Renaissance, l'invasion de la médecine par les doctrines alchimistes (Paracelse) modifia assez profondément ” la théorie de la gangrène. C'est ainsi que l’on remplaça les quatre humeurs par la ferméntation des acides ou des bases, l'évaporation des sels volatils, etc: Néanmoins, beaucoup de

médecins restaient encore fidèle aux traditions galéniques. Avec la découverte de la circulation du sang (1628), quelque lumière apparut dans $a pathogénie de certaines gangrènes, celles consécutives par exemple à une ligature, à une compression, à un écrasement dé l'artère. Mais la véritable pathogénie. des gangrènes spontanées demeurait toujours inconnue. On, avaitmème pas encore inventé la théorie de l’artérite. Auss; . les contemporains de Garengeot en étaient-ils toujours réduits aux hypothèses, les uns se rangeant toujours du “côté, de Galien, les autres préférant les idées nouvelles de Paracelse. Par contre, la symptomatologie était assez bien connue depuis les travaux de Sennert, et surtout ceux de Fabrice de Hilden et d'Ettmuller, auxquels Lavanguyon et Lacharrière ont emprunté des passages entiers. On commençait en outre à se bien’ persuader de l'excellence de cette idée importante sous le rapport des indications opératoires, c'est qu'il faut amputer bien au-dessus de la partie mortifiée, si l’on ne veut avoir à recommencer l'opération dans un bref délai (Heister). Signalons enfin, pour terminer une distinction subtile, qui persistera jusqu’au commencement du, xix° siècle, entre la gangrène, mortification en action, et le sphacède, gangrène effectuée (1) (2). |

1. J, L. Petitn’a rien laissé sur la gangrène dans son manuscrit chirurgical. Dionis n’en traite qu'incidemment, à propos de l’amputation, etpour démontrer que son traitement radical réclame l’amputaton. « La gangrène et le sphacèle, qui sont deux maladies qui ne different que du plus ou du moins, ont une même cause, qui est l’interception. du mouvement circulaire du sang », et les cas dans lesquels:ser, produit cette intérception du sang sont les grosses tumeurs, les érysipèles, les grandes'inflammations, le grand froid, les fortes compressions, les dépôts subits de sérosité maligne; les morsures d'animaux venimeux ». Comme traitement il recommande des scarifications et des. lotions diverses. « Mais si la mortification est confirmée, il faut faire lamputation ». — On sait que Quesnay, 30 ans après Garengeot (1749), publia un traité de la gangrène divisé’en deux parties : 1° P. gangrène humide reconnaissant 8 sortes de causes : la contusion, l'infiltration, l’étranglement, les morsures par bêtes venimeuses, l’inflämmation, la brülure, le froid et la pourriture; 2 P. gangrène sèche.

Benevini reconnut le premier la gangrène sèche.

2. « Ceux qui sont affectés de l’ulcère noir ou gangrène si elle a commencé par un orteil et si le sujet ést vieux ou sacochyme, meurent rapidement ; la chair commence à peu à peu dans à s'ulcérer ou à devenir

Garengeot commence par admettre la distinction dont nous venons de parler, entre le sphacèle et la gangrène, son étiologie, comme il fallait s’y attendre, nous paraît bien rudimentaire. Néanmoins il divise déjà les causes, comme nous le faisons actuellement, en deux grands groupes : les causes externes et les causes internes, ces dernières amenant la gängrène spontanée. Il n’est pas nécessaire d'ajouter que l’explication de cette gangrène spontanée emprunte beaucoup aux hypothèses tirées tantôt des idées galéniques et tantôt de celles de Paracelse. Ainsi, il parle des sels, « qui changeront de nature suivantleurs diffé- « rentes combinaisons, et qui deviendront si gros- « siers et si corrosifs qu'ils se trouveront en état « de produire différentes maladies, et principale- « ment la gangrène ». Il remarque avec raison que les vieiliards « y sont plus sujets », mais c’est parce que leur sang « se trouve enfin dépouillé « des parties subtiles et spiritueuses que lui com- « muniquait le mouvement de fermentation ».

Notons cependant à propos de cette gangrène sèche des vieillards, qu'il a essayé de se servir de la découverte d'Harvey. En effet pour lui, si les extrémités sont si souvent atteintes de sphacèle, c’est parce que l'influence du cœur s’y fait peu sentir sur les vaisseaux. Si les explications que donne Garengeot sur sa pathogénie de la gangrène spontanée, il n’en est pas de même de celle des causes externes. « Les vaisseaux de tous « genres peuvent être comprimés par des tu- « meurs voisines, comme sont toutes les glandes

livide, puis aride et sèche, et la peau environnante est couverte de pustuleS noires, tandis qu’un peu plus loin on la trouve insensible livide et pâle. Le mal ne s'arrête pas qu'il ait envahi les os eux-mêmes, si nous retranchons tout ce qui est aride et même un peu au-delà, et même en coupant tout à fait dans les parties saines la gangrène revient et gagne toujours (Ambroise Paré édition, de Malgaigne).

gonflées et les squires.. Les ligatures des vais- Seaux sont aussi quelquefois suivis de gangrène, comme on le voit dans l’opération de l’anévrysme, les bandages trop serrés, comme cela arrive quelquefois dans les fractures ». Il parle encore de l’écrasement des vaisseaux, « déchirés par des balles qui passent au travers des membres, ou bien par des esquilles d'os provenant de fractures ». Il signale enfin les gangrè-

nes si fréquentes qui surviennent dans les œdèmes chroniques.

Après avoir passé ainsi en revue les diverses

causes de gangrène, d’une façon bien confuse à la vérité, il essaie de donner quelques signes qui puissent faire le diagnostic des diverses variétés entre elles. «La gangrène qui suit le vice des flui-

des du sang, n’est point habituellement précédée d’inflammation ni grandes douleurs. Le malade est sujet aux faiblesses, son pouls est languissant. Dans la gangrène qui suit un épanchement considérable occasionné par l'ouverture de:

gros vaisseaux, le membre devient pâle et violet, la peau est froide, mollasse; l'impression du doigt y reste. Si la gangrène succède à l’interruption des esprits, comme cela arrive par la compression des vaisseaux nerveux et sanguins, à la suite de quelques luxations, de quelques tumeurs glanduleuses ou suinteuses, de la ligature de vaisseaux, de bandages trop serrés, les malades ressentent un engourdissement tout le long du reste de l’extrémité, lequel est bientôt accompagné d’une perte entière de sentiment et de mouvement. Si elle succède aux grands œdèmes et hidropysies, il n’y a d’abord pas beaucoup de douleur; mais l’inflammation survenantensuite, les douleurs deviennent plus violentes ». |

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Comme traitement, Garengeot prescrit un traitement général, suivant la cause qui a donné naïissance au mal. C’est ainsi que les scorbutiques, « qui sont quelquefois sujets à la gangrèné sèche, « feront usage de remèdes scorbutiques,étc. ».Maïis il insiste surtout sur « les remèdes extérieurs qui « agissent avec efficacité dans presque toutes les « espèces de gangrènes, et qui ont un succès très « prompt et semblent faire des miracles ». Il veut qu’on emploie comme nous le ferions de nos jours, les scarifications sur les parties mortifiées : « Il faut ouvrir là partie par des incisions ou scarifica- « tions que l’on fait sur toute l'étendue du mal. « Cesincisions donnent une libre sortie aux sucs

« épaissis. [1 faut ensuite fomenter tout le membre

« avec des liqueurs chaudes, spiritueuses, capa- « bles d’animer et de rappeler les esprits, comme « le vin tiède mêlé avec l'esprit de vin, l’eau-de- « vie camphrée, l’esprit de vin aiguisé de sel am- « moniac ». Il trouve excellents « le camphre ou « le sel ammoniac, qui, contenant des sels vola- « tils, irritent les petites fibres nerveuses, ce qui « oblige les esprits d’accourir à la région malade. lesquels divisent et mettent en mouvement le sang coagulé. Et si malgré tous ces remèdes la partie devient plus froide, se ramollit, il ne faut plus compter sur lès remèdes, c’est une partie sphacéléé, il n'y a plus dé retour à la vie, le seul moyen de sauver le malade est l’amputa- HO