C. — MANUEL OPÉRATOIRE

Nous l'avons divisé en deux parties: La première consacrée à l'historique, la seconde à l'opération, telle qu’on la pratiquait au temps de Garengeot.

Hisiorique. — Celse est le premier qui nous ait fourni des renseignements à ce sujet. Les quelques lignes qu'il y consacre sont extrêmement importantes, car elles sont non seulement remarquables comme procédé, mais encore elles ont soulevé des disputes interminables, engendrées sans doute par la trop grande concision de l’auteur latin qui semble s’être trop souvenu en cette circonstance de l’imperia brerilas, Aussi croyons-nous devoir citer intégralement le passage de Celse : « Gangrenam inler ungues alasque aul inguina nasci et si quando medicamenla vincuniur membrum træcidi oporlere, alio loco mihi dictum est. Sed id quoque cum periculo summo fit nam sæpe in ipso opere vel profusione sanguinis ve animæ defecium moriuntur. Verum hic quoque interest in sais. tulum prœsidium sit quod unicum est igilur inler sanam vilialamque parlem incidenda scalpello caro usque ad os el sic; ut neque, contra ipsum arliculum id fiat el polius ex sana parle aliquid excidatur quam ex œgrarelinqualur. Ubi ad os venlum est, reducenda ab eo sana caro el circa os subsequanda est ut ea quoque parle aliquid os nudetur. Dein id serrula præcidendum est, quam proxime sanœ carni eliam inhærenli, ac tum proxime fiuni omis quam serrula exasperavil lævanda est supra quæ inducenda culis, quæ sub ejusmodi curatione laxa esse debet, ui quam maxime undique os contegal, quo aclio inducta non fueril id linamenlis erit contingendum el super id spongia ab acelo deliganda ». Ainsi en quelques mots se trouvent indi-

qués : 1° la nécessité urgente de l'opération, malgré que cette dernière expose très souvent à la mort par hémorrhagie et par choc traumatique ; 2° le lieu où il faut faire la section, avec ce précepte d'enlever soigneusement toute la partie gangrénée, au risque de sacrifier quelque peu des parties saines ; 3° la méthode de la coupe et de la recoupe, dans laquelle on incise d’abord d’un seul coup jusqu’à l'os la peau et les muscles, puis on recoupe ensuite à sa base le cône musculaire déterminé par la rétraction des muscles superficiels. Celsea bien soin d’ajouter que l'os doit être largement recouvert par les parties molles, ce que l’on obtient facilement avec le procédé de la recoupe. Certains auteurs du xvmm° siècle ont cru voir même en germe l'idée de l’amputation à lambeau dans la phrase suivante : « levanda esl, supraque inducenda culis quæ

ejusmodi curatione laxa esse debel, ut quam maxime undique

os con'egal ». Mais, commele fait remarquer Lafaye, «je ne ‘vois dans ces paroles que la méthode ordinaire, et non pas une amputation dans laquelle on conserve un lambeau pour recouvrir le moignon ». Celse a eu en outre le grand mérite de passer sous silence la cautérisation du moignon, probablement déjà en usage à son époque, et dont on abusa que trop plus tard. Archigène d’Apamée n'eut pas cette sagesse. En effet, nous lisons dans MNicelas Colleclions. chirurgicales, p. 155, qu'il commençait par lier les vaisseaux pour éviter l’effusion de sang si redoutée par Celse, et parfois même il entourait le membre tout entier d’un lien constricteur. Ensuite il retirait les téguments fortement au-dessus du point où il voulait faire lincision, et les attachait solidement. L’amputation terminée, il brülait la surface du moignon avec un fer rouge, etc. Héliodore, d’après l'extrait cité par Oribase, agissait à peu près de même, car Oribase a emprunté à Héliodore (4° vol tout ce qui concerne les amoutations. « On enlève la main ou le pied lorsqu'il y a de la gangrène ou si une extrémité quelconque a été mortifiée pour une autre cause. Les parties inférieures des extrémités peuvent être enlevées sans mettre le malade en grand danger, mais. l’amputation des parties situées au-dessus du coude et du genou lui fait courir grand risque, à cause de la menace d’une hémorrhagie prochaine, dans la très grande majorité des cas, puisqu'on est obligé de, couper des vaisseaux considérables. Quelques médecins. s’attachant avec

un empressement sans motif à la rapidité de l'opération, pratiquent d’un seul coup l’incision de parties molles et scient ensuite les os. Mais l'amputation ne:se fait pas sans danger de cette manière, vu qu’il y a un grand nombre de vaisseaux qui répandént dusang à la fois. Pour cette raison je suis d’avis de diviser d'abord les parties les moins charnues du membre, par exemple celles qui correspondent à la face antérieure du tibia, de scier ensuite, et après cela de diviser le reste des parties molles, afin d'arriver ainsi graduellement à l’ablation du membre. Pour obtenir autant que possible l’obturation des vaisseaux, j'ai l'habitude d'appliquer une bande au-dessus de la région: que je scie, et de pratiquer ensuite l'opération de la manière que je viens de dire. Pendant qu'on fait agir la scie, il faut im primer un mouvement uniformé à la lame de cet instrument, afin que la section des os puisse également présenter une surface régulière. Les os étant sciés, on coupe après cela aussi vite que possible avec un couteau les parties molles qui ont conservé leur continuité, puis on applique au moment ce l’ablation du membre des tentes longues, et au lieu d’un garde- -tente des compresses parallèles. On met à l'extérieur des éponges etun bandage un peu serré. À compter du troisième et du quatrième jour, quand l'hémorrhagie s’est arrêtée, on aura recours au traitement suppuratif, en tenant toujours la plaie remplie de tentes ».

Paul d'Egine s'ést borné à citer le passage déjà signalé d'Archigène d’Apamée ; il ne donne pas sa pratique personnelle.

La plupart des médecins arabes se sont contentés, comme nous l'avons dit au chapitre de la gangrène, de préconiser contre cette affection une foule d’onguents et de pommades de compositions très diverses, surtout le bol d'Arménie. Cependant Avicenne reproduit les préceptes de la période Gréco- Romaine. Albucasis eut même l'idée d’inciser les parties molles avec un couteau rougi au feu ; il mettait ensuite sur la plaie le baume de soufre pour faire tomber l’eschare.

Les chirurgiens du Moyen-Age se bornèrent à copier les anciens ; probablement ils firent comme les Arabes, c’est-à-dire qu'ils se contentaient le plus souvent des fameux onguents ou pommades, et.ne recouraient guère à l'intervention sanglante. Nous en trouvons la preuve dans un passage de la Grande

Chirurgie de Guy de Chauliac : « Il vaut mieux, dit-il, laisser tomber la partie d'elle-même que de pratiquer l’amputation, car le malade conserve toujours du ressentiment contre son médecin, quand il réfléchit qu’on aurait peut-être pu lui conserver son membre ». Aussi enveloppait-il toute l’extrémité avec des emplâtres de poix, etil serrait tellement que la partie finissait par se détacher. Le même auteur, il est vrai, indique plus loin les procédés des anciens.

Sila méthode de Celse fut suivie au commencement de la Renaissance par Hans de Guesdorf et par Barthéiémy Magi (de vuineribus bombardiet sclopet. Bononice, 1552). Fallope se servait toujours du fer rouge pour arrêter l’hémorrhagie. On peut dire qu'il y eut chez certains chirurgiens, très illustres de ce temps, une sorte de régression très fâcheuse. Qu'on en juge par l'extrait suivant que nous empruntons à la bibliothèque chirurgicale de Manget. « Poro docent nonnulli ex neolericis et quidem magni nominis medici parlem resecari in ibsa carne mortua ac corrupla eliam non nihil relinqui id vitandam hemorrhagiam dolorem, et conpulsionem, ac nihilhominus censentur quidquid putredinis reliquum est absumendum cauterio acluali. Andræas Vesalius Instilulionum chirurgicarium lib, cap. 14, eadem habel verba quam men opbinionem falso Vesalio adcriptam fuisse, vel solus ipse stylus teslis est. Non enim Vesalius illo in loco loquitur, sed alius magni lamen nominis medicus, ex quo Prosperum Borgarutum qui chirurgiam Vesalii ipso defunc-

ti in lucem edidil, locum illum de verbo ad verbum transcripsise

pix una vocula immulala facile animadyerlet qui verba unius atque allerius authoris inter se confere velit, opinionem autem hanc ex johanne Vigone deceptam fuisse verisimile mihi videtur libro enim quarto capul ull, jubel ut de carne putrida atque corrupla propler causas anlea recilatas non nihil relinquatur ». En effet, Vigo s'exprime de la façon suivante : « Ullimo loco si isla corruptio transire videtur ul esthiomeni dispositionem quæ ul superius diximus corrumpil membrum in quo talis reperitur indisposilio in lantum, quod ossa eliam dicuntur viliari. Tunc stalim pro ejus curalione succurendum est sequesirando a sanototam parlem corruplam novacula bene incidente. Deinde os ferro secandum est, etc. » En tous cas Fabrice d’Aquapendente recommande franchement d’amputer en plein dans les parties mortes. « Pour faire l’extirpation, dit-il, les anciens ont été d’a-

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vis de la faire aux confins dela partie vivante etde la morte, en sorte que l'on retranche plutôt un peu de la vivante, que de rien laisser de la morte, la raison en est que le contact de la partie morte tire la partie vive, etque la corruption gagne toujours Jusqu'à ce qu'elle fasse mourir le malade. Pour éviter les inconvénients dont je viens de parler, je cautérisela partie morte avec un fer rouge, en ce sens que le malade sente la force du feu. Par ce moyen toute la partie morte s'en va en eschare et ‘sert comme de couvercle aux vaisseaux de la partie saine, et la partie vivante est tellement excitée par le feu, qu'en trois'ou quatre jours tout au plus on voit le mortse séparer du vif,° et on arrête ainsi là mortification sans douleur et sans flux de sang ». (Fabrice d'Aquapendente, II° partie, chapitre XC VI, opération du sphacèle). |

Notre grand Ambroise Paré donne des conseils tout autres. Il supprime la cautérisation avec le fer rouge comme inhumaine et inutile, enfin il vulgarise l'emploi de la ligature, connue certes des Grecs, mais qui avait été depuis si longtemps oubliée ou du moins délaissée que son mérite n’en est pas moins grand parce qu’il n’en est pas tout-à-fait l'inventeur, ainsi que l'ont faussement prétendu un grand nombre d'écrivains. « Il ne suffit toutefois de connaître qu’il est nécessaire d’amputer la partie mortifiée, mais faut savoir le lieu où l’on doit faire commencer l’amputation. Et en cela gît le jugement et la prudence du chirurgien ; l’art commande que l’on commence à la partie saine, mais je déclarerai ceci facilement. Posons par exemple qu'aucun ait un esthiomène aux pieds jusqu'aux malléoles des chevilles. En tel cas il faut bien considérer là où tu dois faire l’amputation, car selon l’art il faut garder le corps humain entier tant qu'il sera possible. Par quoi tu dois ôter le moins que tu pourras de la partie saine. Néanmoins il faut avoir considération de l’action et ornement de la partie, lesquels te donneront conseil de couper la dite jambe à cinq doigts au-dessous du genou, parce que l’amputation faite en ce lieu, la partie pourra après mieux faire son action, qui sera de marcher avec une jambe de bois: Car s'il'en était ainsi qu'on coupât seulement un peu au-dessous du mal, le patient serait en peine de porter trois jambes, là ou il n’en portera que deux. Je sais que le-capitaine François Lecler étant sur un navire eut un coup de canon, qui lui emporta le pied un peu audessus de

la cheville, de laquelle plaie il fut guéri. Mais quelque temps après voyant que sa jambe lui nuisait, la fit couper jusqu'à cinq doigts près du genou, et maintenant se trouve mieux de marcher qu'il ne faisait auparavant. Au bras faut faire le contraire, qui est d’ôter le moins qu'on pourra de la partie saine pour la diversité des actions du bras et de la jambe. Et principalement parce que le corps ne se repose sur le bras comme sur les pieds et jambes». Son manuel opératoire est ‘a peu près celui que Dionis, Verduc, Lacharrière, Lavanguyon indiqueront dans leurs ouvrages ; aussi croyons-nous devoir le citer ici, d'autant plus qu'il possède un grand intérêt historique. C’est depuis Ambroise. Paré, on peut le dire, que les chirurgiens ont su pratiquer l’amputation d’une manière vraiment rationnelle, et queles errements du Moyen- Age ont été: abandonnés. Malheureusement, commé, nous le verrons, sa méthode dela ligature des vaisseaux n’a pas été du goût de tout le monde. « En premier lieu; dit-il au chapitre XXI, du moyen de procéder à la section-du membre, relèvera la force et la vertu du patient, s'il est besoin, par aliments propres, de facile digestion et pleins d'esprit : comme œufs mollets, rôtie trempée en bon vin, ou autres semblables. Puis situé le patient ainsi qu’il appartient et tiré les muscles en haut vers les parties saines, et fait une ligature extrême un peu au-dessus du lieu que l’on voudra amputer, avec un fort lien délié, et de figure plate, comme ceux avec lesquels les femmes lient leurs cheveux. Icelle ligature ‘sert detrois choses. La première est qu’elle tient, avec l’aide du serviteur, le cuir et muscles élevés en haut : afin qu’après l'œuvre ils recouvrent l’extrémité des os! qui auront été coupés ; et après la consolidation, la cicatrice faite, les dits cuir et muscles servent comme. d’un coussinet aux dites extrémités des os ; par ainsi la- partie pourra demeurer plus forte et moins douloureuse, si lon comprime dessus : joint aussi que la curation est plus brieffe : car d'autant qu'on laisse plus de. chair sur. les dits os, plus tôt-ils , sont: couverts. La seconde, est qu’elle prohibe l’hémorrhagie ou flux -de sang, à cause qu'elle presse les veines et artères. La troisième, est qu'elle rend obtus et ôte grandement le sentiment de la partie : parce qu'elle empèche par sa grande compression l'esprit animal, qui donne sentiment par les nerfs à la partie. Donc

après la ligature forte ainsi faite, faut promptement couper tous les muscles et autres parties jusqu'aux os, avéc'un rasoir bién tranchant, ou couteau courbé, comme celui-ci, suivant après avoir devesti et decouvert l’os de son périoste, afin que Ja Scie passe mieux et plus promptement, et à moindre douléur oo. RnYA