AMPUTATIONS AU TEMPS DE GARENGEOT

f Les détails très circonstanciés dans lesquels nous avons cru devoir entrer, quand nous nous sommes occupé de l'historique de l'opération, nous permettront d’être bref sur une bonne partie du manuel: opératoire, lorsque celui-ci se trouve identique ouà peu près à ce qu'on lit dans les écrits des anciens. Nous allons cependant étudier des points spéciaux.qu'il importe de mettre tout particulièrement en lumière, c'est-à-dire le niveau où:on faisait l’incision, la section en deux temps, la façon d’arrèter l’hémorrhagie, et enfin l'amputation à lambeau dont Garengeot a eu le mérite de se montrer le défenseur ardent.

NIVEAU DE L'INCISION. —: Affections du pied. — Dans les cas où une affection du pied semblait indiquer l’amputation des parties malades, les chirurgiens du temps de Garengeot n’incisaient plus entre le mort et le vif, comme l’avaient fait si longtemps leurs prédécesseurs. C'était tout près du genou, à quatre où cinq doigts au-dessus de l'articulation, qu'ils coupaient les chairs et sciaient l'os. À cela il ÿ avait plusieurs raisons. D'abord, la clinique n’était pas assez avancée pour faire connaître si, lorsqu'il s'agissait de gangrène, celle-ci s’arrêterait oui ou non. De douloureuses expériences aussi pénibles pour ! l'orgueil du chirurgien que pour la santé du malade avaient appris que la mortification n’a que trop souvent une marche ascendante, qui expose, si l’on est tropavare des parties saines x à des opérations multipliées sur le même membre. Mais supposons qu'il s'agisse d’une affection non gansréneuse, une section mal faite au pied ne donne souvent qu’un moignon informe, douloureux, absolument impropre à la marche. Or, comme le dit excellemment M. le professeur Farabeuf: « riche où pauvre, l'amputé du membre intérieur a besoin d’un appui solide et in-

dolent pour marcher ». Or, prenons un cas favorable: la région tout à fait antérieure et latérale du pied est seule malade, et l’affection y paraît bien localisée. La première idée quise présenta, et elle est venue aux anciens, puisque Fabrice de Hilden en parle, c'est d’amputer dans le pied même, en sacrifiant quelques métatarsiens. Voici comment s'exprime à ce sujet M. leprofesseur Farabeuf: « A la suite des amputations totales d’un ou de plusieurs métatarsiens, qu'on aitenlevé ou conservé les petits os tarsiens correspondants, le pied mutilé peut garder à peu près sa forme et sa direction normale, comme il peut aussi se contourner et devenir véritablement impotent. La section de certains tendons, la destruction de quelques ligaments articulaires, la suppression d’un point d'appui, la rétraction du tissu cicatriciel, la direction donnée au moignon pendant la cure et lors des premiers pas, telles sont vraisemblablement les causes de la déformation. Comme les observateurs n’ont pas pris soin de nous édifier sur l'intervention occasionnelle de ces causes on s'étonne quelquefois de lire qu’à la suite d'une même opération, un malade marche très bien avec un pied mutilé resté ou rétabli en bonne direction, tandis qu'un autre fauche péniblement avec un membre dévié dans un mauvais sens, contourné et douloureux ». Or, dutemps de Garengeot, opération de Chopart, opération de Lisfranc étaient, et pour cause, inconnues. Certains praticiens, plus hardis que les autres, s’appuyant sur leurs connaissances anatomiques, faisaient passer leur couteau d'articulation en articulation, pour détacher les parties saines des parties malades, et parfois ils obtenaient ainsi d’assez bons résultats. Nous verrons Garengeot réussir ainsi complétement ‘ chez un de ses malades. Mais ces opérations, mal réglées, dans lesquelles le trajet du couteau se faisait un peu à l’aventure, et lorsqu'on ne savait pas encore s'opposer au renversement de la cicatrice, étaient loin d’être suivies généralement d’un pareil succès et puisqu'on se décidait à tailler dans la jambe, peu, importait la longueur du moignon. « Dans les siècles derniers dit M. le professeur Farabeufet même dans la moitié de ce siècle-ci, un malade amputé près des chevilles devait presque nécessaire ment marcher le genou plié et appuyé sur un pilon. Il était en peine, dit Paré, de porter trois jambes au lieu de deux ». En effet, « les anciens chirurgiens, qui amputaient toujours au lieu dit d'élection, cinq doigts au-dessous de l'articulation, se pro-

posaient pour but de faire marcher le malade sur le genou fc- Chi, sur la tubérosité tibiale antérieure, la rotule et les condyles. Le moignon proprement dit ne servait absolument à rien. Pourvu qu'il fut indolent, c'était bien ; pourvu qu'il fut court, c'était commode et beau ». Et cependant, dès la période de Garengeotet même auparavant, certains chirurgiens commençaient à trouver ce sacrifice de toute la jambe exagéré. Car, voyez ce qu'écrit à ce sujet Dionis : « Jusqu'à présent on a établi une règle générale, que si c'est une jambe il faut toujours couper à l'endroit de la jarretière, quand même il n’v aurait que le pied de brisé, afin de ne pas laisser un long moignon qui embarasserait et incommoderait le malade le reste de sa vie... on çconvient de la manière de couper la cuisse et le bras, mais on n’est pas d'accord sur celle de la jambe. Entre ceux qui s'écrient contre la méthode des Français, qui coupent une jambe. prochele genou quand il n’y a que le pied de perdu, (Ces praticiens avaient parfaitement compris que la corrélation indispensable de leur opération était l'établissement d'unpied artificiel,comme va le rappeler Dionis), Selingen, fameux praticien de Hollande, dit qu'il faut conserver toute la jambe, couper seulement le pied. au-dessus, des malléoles, et ajouter ensuite un pied de son invention, qu'il fait tenir avec deux petites attelles d’acier minces. et polies, maintenues sur les côtés de la jambe avec des écrous. Il dit que cette machine bien mise a tant de fermeté qu'on peut. marcher avec autant de facilité que si l'on avait son pied naturel. Pour moi je suis du sentiment.-de.ces derniers, et je conseille de couper une jambe tout le plus bas qu'il est possible, pourvu qu’on puisse conserver le mouvement du genou. Cars'il devait toujours être ployé, il faudrait le couper à :la jarretière, pour ne laisser du moignon qu’autant qu'il en faut pour appuyer sur la jambe de bois. Mais en conservani le mouvement dans le genou, et ajoulant seulement un pied artificiel, on évite. la grande difformité de la jambe de bois, et le malade peut marcher avec plus de sûreté et plus commodément ».

Désarticulalion du genou. — Elle était généralement blämée du temps de Garengeot. « II y a quelques auteurs, dit Dionis, qui proposent de couper la jambe dans l'articulation du genou ; ils disent pour leur raison que l'opération en est plutôt faite, parce que l’on n’a point besoin d'employer autant; de temps qu'il en faut pour scier les.os. Mais cette manière n'est point

Sp rie

approuvée par les praticiens d'aujourd'hui, qui en font voir les inconvénients. Ils disent que si la partie est tuméfiée, on a de la peine À en trouver l'articulation, qu'on est obligé ‘de laisser la rotule qui émbarrasse par la suite, que les deux têtes du fémur étant découvertes. il faut qu'elles s'exfolient, qu’elles ne se recouvrent pas facilement par le défaut des chairs dans le genou, et qu'enfin on n’y peut appliquer une jambe de bois qu'avec beaucoup de difficulté et d’incommodité pour le malade ». Toutes ces objections sont vraies en grande partie; « la désarticulation du genou aù point de vue de la rétractilité secondaire des parties molles du jarret a, dit M. le professeur Farabeuf, les inconvénients des amputations faites à l'extrémité périphérique d’un segment de membre. Aucune adhérence normale ne peut entraver la rétraction des muscles biceps, demi tendineux, droit interne et couturier ». Ajoutons qu'avant l'introduction de l’antisépsie la mortalité était épouvantable, ainsi qu’on peut s’en réndre compte en ‘parcourant la statistique que le professeur Panas donne dans son article « genou » du Dictionnaire pratique des sciences médicales. Cependant, Petit n’est pas trop contraire à cette opération. « Il est rare que l’on coupe la jambe dans son articulation avec le fémur, cette opération peut avoir lieu dans certains cas. Ceux-ci sont : quand on manque des instruments pour scier la jambe, au lieu d’élection, lorsqu'un coup de canon a emporté la jambe près du genou, lorsque la gangrène est étendue et bornée au-delà du lieu où l’on coupe ordinairement la jambe, surtout lorsque les chairs vives se séparent du mort ». J, L. Petit était d'avis d’enlever la rotule « qui, étant continuellement tiréé en haut par les muscles extenseurs de la jambe, ét n'étant plus retenue en bas par sonligament, est toujours tremblante, toutes les: fois qu’elle cèsse d’être soutenue par l'appareil. Il est encore nécessaire d'emporter les déux cartillages semi-lunaires, car sans cela ils seraient flottants sur les condyles 5.

Ampulation de la cuisse. —'« Si c'est la cuisse, dit Lacharrière, il faut en ôter le moins que l'on: peut : la raison est que plus on en Ôte,'la plaie est beaucoup plus grande, là suppura-” tion plus longue, la guérison’ plus difficile, ét par conséquent les forces du malade diminuent et s’affaïblissént ». Et d'autre part, Heister recommande bien d’épargner le plus possible de la cuisse « quolies igilur réscendi femur -debet, perspicendam

is

omnino Chirurgis sl ul quantum quidem fieri polest, proxima genubus eademque lenuissima femoris parle, lrium scilicet quam digilorum sbalio a genu resundatur,culisque el carnis quam plurimum conservelur ». Malheureusement le chirurgien n’a pas toujours le choix de faire l’amputation où il veut. Si certains chirufgiens paraissent s’être abstenus quand il fallait couper au tiers supérieur de la cuisse. Petit tenta plusieurs fois l'opération dans ces conditions. Louis l’imiteta, et coupera la cuisse à M. de Saint Maclou en 1760, plus haut qu'on ne l'avait fait jusqu'alors.

Désarliculation de la cuisse. — Cette opération ne fut tentée sérieusement que vers la fin de la carrière de Garengeot. L’attention du monde savant fut attirée sur cette question par le mémoire de Pulhod et Wohler, inspiré par Morand. L'Académie de chirurgie mit la question au concours en 1751 et elle reçut sur ce sujet trente-quatre mémoires jusqu’en 1759, époque où fut couronné le travail de Barbet. En 1743, Ravaton voulut appliquer sa méthode sur le vivant, mais il ne put triompher de l'opposition de ses confrères consultants. Nous ne pouvons nous étendre davantage sur cette question, car Garengeot n'en arien dit dans les trois éditions de son ouvrage.

A mpulalions du membre supérieur. — « Si c'est le bras que l’on veuille amputer, dit Lacharrière, on en coupe le moins que l'on peut, parce que le peu qui reste sert en quelque manière aux fonctions de la vie ». Aussi était-on résolument très conservateur, et l'on gardait le plus possible de parties saines, contrairement à ce qui était enseigné lorsqu'il s'agissait du membre inférieur.

Nous serons brefs sur les amputations des doigts, de l'avantbras, du bras, elles se faisaient de la même façon qu'aux orteils à la jambe, ou à la cuisse. Notons cependant qu'aux doigts comme aux orteils on n’hésitait pas à faire la désarticulation que l’on bannissait si rigoureusement pour les autres jointures. Cependant, ici du moins, une réaction commençait à se produire. En 171$, Ledran père désarticule l'épaule: d’autre part, Ambroise- Paré, tout en considérant sa tentative comme bien hardie, avait amputé dans l'articulation du coude. Il avertit du reste « qu’il faut s'esbahir de telle amputation de jointure ». Fabrice de Hilden avait assuré aussi que le membre se coupe dans l’article avec moins de difficulté et moins de

danger, et qu'il en avait fait plusieurs fois l'expérience avec succès. Enfin, Heïster lui-même, malgré son respect habituel pour les idées des anciens, hasarde la phrase suivante : « Tunc ne majorum islius modo membrorum ampbulalio in ipsis Junclurio fial namque abesse pix ac ne pix quidem hic posse hodierni chirurgi exislimant, quia propler insignem carnis circa juncluras lenuilalem ossa conlegi el vulnerx suslinari queani adeoque inde caries, alque id genus alia incommoda subortunlur », et il ajoute en note : « Inlerea si larga salis cutis porlio utrinque conservalur, vulnus hic æque ac in refeclis digilis glulinar posse cense ». Comme on le voit, bon nombre de chirurgiens . n'acceptaient plus entièrement l’ancienne doctrine classique, que Brasdor attaquera plus tard si vivement dans son célèbre Mémoire à l'Académie de Chirurgie.

INCISION. — Ainsi que nous l'avons dit lorsque nous avons cité le manuel opératoire de Paré, ni Dionis, ni Verduc, niLacharrière, n'ont rien changé à la manière d'opérer du grand praticien du xvi° siècle. Néanmoins, du temps où écrivait Garengeo}, son maître, J.-L. Petit avait déjà inventé l'incision en deux temps.

Il était parti de ce précepte fort sage. « On doit couper des chairs le moins qu'il est possible et des os le plus qu’on peut. Plus on conserve des chairs, plutôt l’os se recouvre. Souvent il ne s’exfolie point, la réunion est plus facile, la cicatrice plus prompte, et le malade est moins longtemps en danger ». Or, comme le fait justement remarquer M. le professeur Farabeuf, « les anciens qui ne pratiquaient que l'amputation circulaire, ne la pratiquaient pas bien. Malgré les recommandations de Celse, trop brèves il est vrai, ils coupaient la peau, les muscles et l’os, tout au même niveau. La saillie de los, qui ne se rétracte pas comme les chairs était fatale. Le moignon conique d'emblée ne pouvait se cicatriser définitivement, qu'après que la nécrose était venue raccourcir le squelette trop long pour pouvoir être enveloppé par des téguments trop courts. Cela demandait six mois ». Or, qu'arrivait-il à la cuisse, par exemple, avec les anciens errements, Heister va nous l’apprendre. « Si musculi una cum cule, una cademque seclione discidantur, musculi hic dissecli forlissima lanlopere sursum relrahunlur, quemadmodum sæpius vidi ul os femoris post alleram lerliam se deligationem ad duorum, uno lrium transversorum digitorum longiludinem super

carnem,.inslar baculi cujusdam eminueril », et ceci n’est pas une exagération. Fabrice de Hilden n’avait-il pas vu dans üne amputation, l’os faire une saillie consécutive de plus de cinq centimètres !

Pour éviter ces résultats désastreux, les anciens chirurgiens recommandaient. d'attirer le plus possible en haut les chairs avec la main et de les fixer dans cette position par une ligature. Mais, ainsi que dit Petit lui-même « ce n’était pas d’un grand secours ». Plus efficace était la méthode suivante : « Mais avant que de scier les os, conseille Lacharrière, on prend une bande de linge que l’on fend en deux par l’une de ses extrémités et de laquelle on se sert pour relever fortement les chairs ».« J'aiemployé moi-même, affirme J.-L.Petit, ce moyen simple et naturel avec beaucoup de succès, mais il n'a pas été du goût de tout le monde ». Tout cela ne suffisait pas. I] fallait autre chose, qui fût inventé presqu'en même temps par J.-L. Petit et par Cheselden. « On a regardé de tout temps comme un point essentiel dans les amputations, de conserver beaucoup de chairs, de rapprocher pour recouvrir plus promptement les os ethâter la guérison. C'est dans les mêmes vues que j’ai imaginé de couper les chairs en deux temps. Je commence l’incision circulaire un pouce plus bas que l’endroit où j'ai dessein de scier les os. Je ne coupe par cette première incision que la peau et la graisse jusqu’à la membrane qui couvre les muscles. Je fais tirer vers le haut ces téguments, de sorte que les chairs se trouvent découvertes de plus d’un pouce. Alors je coupe circulairement au niveau de la peau, je relève les chairs avec la compresse fendue, et lorsque j'ai scié l'os, je le trouve enfoncé, ce qui fait qu’en peu de temps, le centre est rempli et cicatrisé entièrement. En suivant cette méthode, les chairs du moignon et l'os sont au niveau l’un de l’autre; souvent même la cicatrice est plus enfoncée dans le centre qu’à la circonférence du-moignon, ce qui est avantageux, pour lapplication d’un membre artificiel (1).Garengeot sut vulgariser la méthode de son maître qu n'avait rien écrit encore sur ce sujet. C’est grâce à qui que l'incision en deux temps fut connue en dehors de Paris, et ajoutons qu’il en sut fort bien montrer les grands avantages. Cheselden passe en Angleterre pour être le véritable inventeur du procédé en deux temps. Il se peut qu’il en eût eu l'idée de

1, Petit. Œuvres posthumes. Amputations.

DIU lui-même et sans avoir consulté les écrits de J.-L. Petit, mais les dates prouvent que ses prétentions sont mal fondées lorsqu’il réclame pour luiseul cette découverte. Suivantles Anglais, Cheselden l'aurait proposé à Fern son maître, lorsqu'il était encore un élève en 1710.Mais il n’a publié ses vues personnelles sur ce sujet qu'en 1749 à la fin d’une tradüction anglaise de l'ouvrage de Ledran. Or, la première édition du Traité de Garengeot date de 1719et Lesne dans son discours préliminaire aux œuvres posthumes de J.-L. Petit assure qu’il y avait bién plus de trente ans que ce grand chirurgien enseignait son procédé dans les écoles publiques lorsque parut ladite traduction. Du reste J.-L. Petit avoue lui-même que son procédé n'eut pas d'abord beaucoup d’imitateurs.« Quoiqu'il y ait bien des années que j'ai publié cette méthode, j'ai vu peu de chirurgiens la suivre ; c’est peut-être parce qu’elle exige une certaine dextérité que tout le monde n'a pas, mais qu'il faut tàcher d’acquérir en s'exerçant sur les cadavres ».

L'incision en deux temps rencontra bientôt des méthodes rivales.

En 1746, Ledran fils, publia un nouveau procédé qu’il avait inventé depuis quelque temps et qui possédait suivant lui tous les avantages de la double section de J.-L. Petit, sans en présenter les désavantages. « Je coupe d’un seul coup, dit-il, la peau et la moitié de l'épaisseur des muscles par une incision circulaire. Aussitôt je fais retirer en haut la peau et les muscles autant qu’il est possible, et je fais une seconde incision circulaire, précisément au niveau de la peau coupée et relevée. Par celle-ci, je ne coupe point de peau, mais seulement les muscles jusqu’au périoste inclus'vement, sans crainte de gâter le couteau. » La méthode de Ledran, bonne chez les gens maigres et à peau très mobile, est loin d’être suffisante chez les personnes chargées d’embonpoint, où il est absolument nécessaire de disséquer la peau pour obtenir une rétraction suffisante.

En tout cas, avec l’une et l’autre méthode, on ne rémédiait pas toujours à la conicité du moignon. Louis fixa son attention sur ce sujet, ét voici ce qu’il imagina. Il fixait d’abord les chairs par une ligature, il coupait d’un seul trait la peau et les muscles jusqu’à los, il ôtait ensuite la bande qui fixait les chairs pour donner aux muscles qui ne sont point adhérents à l'os, la

liberté de se retirer. Puis il coupait avec un bistouri les adhérences des muscles de la couche profonde et sciait ainsi si c'était à la cuisse (c'était surtout pour la cuisse que Louis insistait pour déclarer la méthode de J.-L. Petit fautive), l'os, trois travers de doigts plus haut qu’on ne l'aurait fait, si on l’eut scié au niveau des chairs affermies par la ligature. En résumé, c’est

le procédé de Celse. Louis du reste, ne s'en cache pas dans

1 son mémoire de 1752. « Le renouvellement de cette façon de

pratiquer l’amputation sera aussi utile aux blessés qu’honorable

à la chirurgie. Je dis renouvellement, car cette méthode ‘est

très ancienne et la première description qui ait été donnée du manuel de l'amputation dés membres est faite sur ce principe \ , que nous n’avons fait qu'exposer avec plus d'étendue, lui donner plus de clarté. Voici comment Celse s'exprime à cette occasion, etc. Ce passage avait frappé J.-L. Petit, etil en parle, mais sans l'avoir bien compris, dans son mémoire sur les amputations des membres à l'Académie des Sciencesde 1732. Scharp en saisit mieux le sens’et il affirma que « c'était un malheur : pour le genre humain qu'une instruction si utile ait été ou négligée ou mal entendue ».: Mais comme le lui reproche Louis, ébloui par les mérites de la double incision, il ne sut pas tirer

parti des conseils de Celse.

Ampulalion à lambeaux.— Ce n’est au fond ni Ja méthode de

Ledran, ni la méthode de Louis qui constituèrent la plus sé-

rieuse rivale du procédé de J.-L. Petit, ce fut la méthode de l'amputation à lambeaux, inventée du reste avant tous ces perfectionnements de l'amputation circulaire. «.C'est pour former un moignon propre à recevoir un membre artificiel; dit J.-L. Pej tit, que MM. Sahourin et Verduin (1)ont imaginé au commencement de ce siècle’de couper les chairs en lambeaux ». J.<E. Petit se trompe ainsi du reste,que Garengeot. Verduin n’est pas tout à fait le premier qui ait eu l’idée dont on lui attribue l’invention. Pour s’en convaincre on n’a qu'à parcourir le passage suivant de Henter: « Aliam eamdem novam lihias ampulandi ralionèm Petrus Adrianum Vérdunius, naud incelebris quondam apud' Amsle lodanenses chirurgicus el amicus quoque, dum viveret

1. Sahourin chirurgien genevois renouvela quelques années après Verduin les tentatives de Lowdam et généralisa l’'amputation à lambeaux à tous les articles des membres. Il essaya son procédé à Paris, et présen-

recherches personnelles.

ta un mémoire à l'Académie des Sciences, où se trouvent-relatées ses

meus, in peculiari libello quodam, belgice, germanice, gallice, lalinique conscriplo, circa annum 1696 proposuil, eam sic cum primis in noliliam hominum, licel inventor ejus non essel, delulil. El quamwis varii sint qui inventionis eliam gloriam hujus operalionis chirurgico cuidam genevensi nomine Sahourin adscribunt ul Academia regia parisiensis, Garengeol.aliique, qui eodem, quo Verduinius lempore, hanc operationemgenenæ et poslea eitam Parisiis perfecisse dicilur lamen diu, anie hoc tempus, id quod paucis haclenus cognilum esse perspicio, hæc operalio a chirurgis Angeliis ac nomunatum Lowdhamio ei Jungio et peracla et descripla esi, ut videre est non solum ex libello anglico cujus inscriplio est : cursus triomphalis therebentinæ sive de mirabil virlute olei therebenthinæ in sanguinis profluviis : una cum novai arlus ampulanti ratione Jacobo Jungio London 8 1679 verum “eliam ex Kæœnerdingii, chirurgiquondam nosocomit magni À ms lelodamensis el amici quoque mei libello belgice conscriplo : de gangrena el sphacelo, cruraque amputandi ralione veleri ac nova 8 Amslelodani 1698 qui quoque eodem quo Verdunius anno novam hanc operalionem bis perfecit ». Lafaye rapporte la même chose dans son mémoire sur l’amputation à lambeau. Néanmoins si Verduin n’a pas été l'inventeur, il a été le vulgarisateur de cette méthode. Lui-même semble reconnaître du reste que quelque chose avait été fait avant lui à Londres, car voici ce que nous lisons dans son mémoire transcrit intégralement dans la bibliothèque de Manget: « Dum sic protraho hujus operalionis insliluendæ desiderium in mihi, lilteras cujusdam Lon-

dino scribentis amici,olim mei discipuli et qui apud me vierat ;

ille qui noveral, quanta ego illustrandæ arlis arderem cupidilate scribil, prosocerum suum inter Londinenses chirurgum dexterimam hanc quam medilabar methodam ex parle instiluisse, scilicel in cruris de curalione servasse suram eamque truncalis ossi. bris applicuisse, idque co successu ul sibi invicem adhæserint ac coaluerint : parum vel nihil de cœleris circumsianeiis »., En tout cas, voici son procédé : « Deinde crus gracilizona paulo supra locum ad ampulalionem deslinalum arrele constriclum a duobus viris intrepudis allero crus circa zonam allero pedis articulum amplicatante immobile leneatur. Mox sura leva manu arrepla culiro falcato et ancipiti ab ipsa zona crus. coarclante inchoando, juxtra cruris, longiludinem pone ossa deorsum abscendatur. Reliquæ vero culis carnisque parles

ul moris est lransversum inusæ, separalo nunc eodem cullro periosiio una cum ossibus serra decurrentur, retroducla interim ab læsuriæ serre melum, prædicla avulsæ carnis portione. Exlemplo jam vulnus recens mulli spongiis aqua lepida unda abslergendum ne quid nobisvulnere remaneal quod sanalionemrem prari possel quo faclo ac zona consiricloriasoluta, remola carnis porlio dictio artius,anhorsum et reflectanda,et mutilatæ parte coaplanda Vulneris oræ fungo linamenlo stupra aut alio quovis stiplico idoneo (pauxillum enim requiruntur),lolusque truncus vesica bovinæ aqua egelida emollila, legantur, quæ fasciola emplastro viscoso oblila circumwolvantur. Necessilale aulem urgente allera vesica more prædiclo superiori injict polest. Verduin à Nicolas Witsen, consul et sénateur de la ville Damsterno, envoyé extraordinaire du roi Guillaume Manget de Gavgrena, p. 255». « Ce furent, dit Lafaye dans son mémoire sur l’amputation à lambeaux, les imperfections dans la manière dont on faisait alors l’amputation, l'embarras de l'appareil et le dangeg de la gangrène qui dégoûtèrent ce praticien de la méthode ordinaire. La facilité avec laquelle la nature réunit les parties divisées, facilité qu'on remarque principalement dans l’opération du bec-de-lièvre, et dans les plaies de tête à lame beaux, où le crâne se trouve découvert, fut le principal motif qui le porta à chercher ou à suivre la nouvelle méthode. Une: difficulté assez considérable l’arrêta pendant quelque temps, ik ne savait pas si les chairs pourraient se réunir à un os scié et. rempli de moelle. Hippocrate,Celse, Paul d'Égine, Paré, Taliacot, les Fabrice et plusieurs autres auteurs qu’il consulta, ne lui donnèrent aucune lumière sur ce sujet. De plus, il craignait l'envie et la calomnie, mais la lettre d’un ami (celle dont nous avons parlé) qui avait été autrefois son élève, leva tous ses scrupules ; cette lettre lui apprit que la méthode qu'il méditait avait été pratiquée avec tout le succès possible par un fameux chirurgien de Londres. La description qu’il a donné de sanouvelle méthode est si parfaite, que ceux qui ont écrit après, n’y ont pu ajouter que fort peu de chose. Pour rendre plus clair le passage où Verduin expose sa méthode, nous avons cru devoir rapporter le passage suivant, emprunté. à Ruysh, où se trouve relaté une opération sur un jeune homme de 16 ans, qui avait à la main une tumeur douloureuse et ulcé-, rée. « Die igitur conshlula ad dictæ manus ampulalionem. præ-

sens fuisli clar: ssime pir, bræsenles quoque sese sislere, medici experlissimi Ulackweld, Smedingh, Valeniyn, Lagrue, Smil nec non excialissimi chirurgi Aurich Dentelius Pothuysen, elc., paliens brodio confortatus admodum eral animosus operalionemque perpessus est fere absque ejulalu ul omnes qui operationi inférfuere admisali fuerint. Humeri pars superto circum ducebalur splenio quadruplicalo, super imposilo splenio longitudinali laleri interiort bracchii el quidem secundum longiludinem ut hujus et funiculi seu singuli constriclori ope aul vaslius el minoricum noxa inter operalionem comprimi possent. Hoc facto dr Smilh Nafmensis injungebatur cingulum constriclorium baculli ope leniler el in operatione 1bsa forlius conlorquere, parlim ad sanguinis profusionem inhibendam, parlim ut pro lempore bacchii stupor excitarelur et dolor arceretur. Ansa gracli arcle arcum ducebalur cubitus infra jincluram. Hisce peræœtis Magister van Bortel gener Magistri Petri Verduyni parlém musculosam sinisira arripiens, dextra cullelo ancipiti el mucronato cam perfodit, quam proxime fieri poluit ad ossa cubilo et radi. Htec inilio facta lalere interiore brachit quem locum quoque occupabat operator diclus. Perfossa parle muscuclosa cullrum ulterius adegil, incisionem conlinuando denec sufficere videbatur provulneris tegmine el sic ullerius transversum carnem abscindebai. Porro magisier P. Verduyncæleram parlem carnosam circulariter celeriter incidebal cullro falcalo ad ossa usque et periosteo abraso, utrumque os serra dividebat. Inlerium ne caro probendens a cultro aut serra offenderetur Mag Adrianus Verduyn prospiciebal. Manu amputata et spongia madida rasura ossium ablala vulnus el ber consequens ulriusque ossis extremilas legebalur quidem a dicio magisiro carne propendente el reservata est vero propter carnis contractionem quæillico fil post incisionem lolum vulnus ex volo contego hand poluit. [laque quod restebai pulneris; ut et lolius membri ampulali trumeus frustro plano fingt orbicularis obducla el contecla fuerunt, superimposita vesica madidä el super eam allera madefacia, quæ priori aliquanio major eral, elc. ». Ruysh porta le jugement suivant sur l’am-

putation à lambeaux, « quid aulem de hac éxlirpalionis methodo:

senliam a me scire cupis in qua ul recle censes curalio non lam diulurna neque dolor post extirpationem lantus, nec tum quoque lalis hkœmorrhagiæ melus, nec ossis sebaratio expectanda venit el nervi nervosæque parles lendines eorumque fibræ et vasa ipsa

jam lecla el a frigore Cœlerisque molleslins elincommodis exlernis ab applicata musculosarum parlium mole salis conservala vi. denlur ».

Lafaye dans Son mémoire ne reconnait à cette amputation que quatre avantages très considérables, 11 est vrai, savoir la

‘promptitude de la guérison à cause que l'exfohation des os nese fait point, la facilité d'appliquer une jambe de bois, l'inutilité de la ligature et des astringents auxquels la ligature supplée, et énfin le peu de parties sensibles qu'on laisse exposer à l’air. Garengeot eut d'autant plus de mérite de soutenir : chaudement l’amputation à lambeaux que son maître J.-L. Petit, content de son incision en 3 temps, ne jugea pas à pro-

pos de se ranger parmi les partisans de Verduin. Sans l’attaquer, il donna à entendre que sa méthode vaut bien celle du chirurgien hollandais, si elle ne lui est pas supérieure.

Louis, peut-être parce qu'il avait trouvé aussi un perféctionnement à l'amputation circulaire, Se montra froid envers l'amputationà lambeaux. Mais à l'étranger Ruysh, Reverhost, Gælick, Manget,eten France Verduc, outre Garengeot, parlèrent très favorablement de la nouvelle opération. Garengeot lui fit subir quelques modifications, il changea la bande de cuir par une bande en toile et il la plaça sur la tubérosité antérieure du tibia. Il remplaça le couteau courbe dé Verduin par le Couteau droit à deux tranchants de J.-L. Petit. Enfin il fit l’incision semi-circulaire avant d'exécuter celle par laquelle on sépare le lambeau, c'est-à-dire qu'il commençait par où Verduin finissait. Ïl prescrivit de donner quelques coups de la pointe du couteau sur l'extrémité de l’os qu’on veut conserver et de relever le lambeau avec une compresse fendue pendant qu’on scie l’os. Il conseilia enfin de couper l'excédent de lambeau appliqué sur le moignon, et d'y faire quelques points de suture pour le maintenir, ou de se servir de la suture sèche, qui suivant lui est préférable. Ravatonet Vérmale prirent bientôt l'amputation à deux fambeaux, mais comme Garengeot n'en parle pas et que leurs travaux sont très Connus, nous ne nous étendrons pas davantage

sur cé sujet.

D.-HÉMOSTASE!:

Hémostase provisoire. — Ambroise Paré obtenait l’hémostase provisoire en liant fortement le membre au-dessus de la

partie à amputer. En 1674, Morel perfectionna cette méthode en inventant le garrot. Dans les premières années du xvi° siècle, plusieurs tourniquets étaient en usage. Mais ils ne satisfaisaient pas à toutes les conditions requises. J.-L. Petit remplit ces desiderala en inventant le tourniquet qui porte encore son nom. « L'art de comprimer les vaisseaux ne consiste pas dans la quantité des forces qu'on emploie, mais dans la manière de les appliquer, car la force de la colonne de sang, qui

sort d'une artère, n'est pas si considérable qu'un caillot adhé-

rent à l'orifice du vaisseau ne puisse lui résister. Une compresse soutenue d’un léger bandage peut quelqufois suffire. Le bout du doigt, quoique légèrement appuyé sur l’orifice d’un vaisseau ouvert est suffisant pour en arrêterle sang, etc. ». C'est sur ces principes que J.-L. Petit établit son instrument. Nousrenvoyons pour plus ample détail à notre analyse du Trailé des insiru ments de Garengeot. Pas plus que l’incision en deux temps, le çourniquet ne fut à l'abri des critiques; qu'on ‘en juge par ces lignes de Lesne : « La routine et la jalousie leur font quelquefois préférer des usages pernicieux à de nouvelles inventions dont l'utilité est évidente. Mais devrions-nous voir encore au jourd’hui parmi nous des praticiens qui accordent la même pré férence au garrot. C'est peut-être parceque M. Scharp a dit que lorsqu'on avait le secours d’un aide, le garrot était plus commode et qu’il l’'employait toujours dans les amputations plutôt que le tourniquet à vis ».

Hémoslase définitive. — On s’attendait après la découverte d'Ambroise Paré, qui eut un si grand retentissement parmi les chirurgiens, que la ligature régnât en maître lorsqu'il s’agissait d'établir l'hémostase définitive; et cependant il n’en était rien. La cautérisation, il est vrai, avait été rejetée comme trop inhumaine. « Le feu, dit Dionis, était tellement en usage chez les anciens, qu'ils s'en servaient presque dans toutes les opérations, comme vous voyez que font les maréchaux dans toutes celles qu'ils font aux chevaux. Ils faisaient rougir des cautères

à actuels dont les uns étaient en bouton, d’autres en figure d’o-

live et d’autres de platine. Ils les appliquaient tout ardents sur les orifices des vaisseaux, aussitôt que le membre était séparé et en brûlant ainsi les vaisseaux et les chairs voisines, il se faisait une eschare qui empêchait le sang de sortir, mais cette manière cruelle n'était pas sûre, parce que l’eschare ve-

re 9323 —

nant à tomber, le sang donnait avec la même violence que le jour de l’opération, c'est ce qui a fait qu’on a cherché des moyens plus doux que le feu ». Malheureusement la plupart des praticiens ordinaires trouvant la ligature trop pénible, n’abandonnèrent la cautérisation que pour recourir au bouton de vitriol. « Pour arrêter, dit Lacharrière, le sang, les uns se servent du cautère actuel, les autres du bouton de vitriol brisé que l'on met dans du coton, les autres lient l'artère sans passer la ligature dans les chairs ». Il faut dire cependant que les bons chirurgiens de l’époque avaient compris que le bouton de vitriol était bien insuffisant et parfois bien dangereux. Dionis en parle de façon à en dégoûter ses auditeurs. « On a trouvé le bouton de vitriol, qui se fait avec un peu de vitriol concassé, qu’on enveloppe avec un peu de coton. On en prépare trois ou quatre qu'on met sur les orifices de vaisseaux coupés les uns après les autres. Le vitriol venant à se fondre par l'humidité du sang, brûle et cautérise ce qu’il touche, et par le moyen de l'eschare qu'il fait, il arrète le sang. C’est la pratique de l'Hôtel-

: Dieu de Paris où on s'en sert dans toutes les amputations.

Mais cette eschare a le même sort que celle qui est produite par le feu, car venant à tomber, le sang peut s'échapper, c’est pourquoi on en retarde la chute autant qu’on peut, etles chirurgiens qui se sont servis de ce moyen en doivent avoir de prêt toutes les fois qu’ils pansent le malade afin d'en mettre en cas que le.sang vienne à donner ». Ce que Dionis ne dit pas, et ce que Garengeot a fait ressortir, c'est qu’ils peuvent diffuser dans Jes régions voisines comme tous les caustiques liquides et y

causer. des désordres irréparables. Mais la ligature elle-

méme n’était plus tout à fait la mème que du temps d'Ambroise Paré; on avait reconnu qu’il ne fallait pas dénuder l'artère de sa gaîne celluleuse. Beaucoup même au commencement de la carrière de J.-L. Petit n’hésitaient pas à liér le nerf. « J'ai été présent, dit J.-L. Petit, à plusieurs controverses sur ce sujet, entre les grands maîtres de ce temps-là. Les uns disaient qu’il était indifférent de lier ou de ne pas lier les nerfs. D’autres voulaient qu’on les liât absolument, disant que pour qu’on lie les vaisseaux sanguins pour-retenir le sang, il n’était pas moins nécessaire de lier les nerfs pour retenir l'esprit animal ». D'après J.-L. Petit, c'est Naudin qui donna le précepte important de ne pas trop dénuder l'artère et « de comprendre assez de

chairs pour éviter que le fil-ne coupât les vaisseaux, méthode qui a encore l'avantage d'empêcher que l'effort du sang artcriel ne chasse la ligature, puisqu'elle est retenue par les chairs dans lesquelles le fil est engagé. Voilà ce que cet habile chirurgien m'a appris et ce que j'ai pratiqué sous ses yeux pendant plusieurs années. Ainsi si Ambroise Paré est l'inventeur de la ligature, on peut dire que la manière dont on la pratique est due à M: Naudin » (1), Réaction contre la ligature. — Mais la suprématie de la ligature fut de courte durée. Pour que la ligature en effet mette à l’abri de l’hémorrhagie, il fautque la plaie soit aseplique dans le cas contraire le caïllot se ramollit, le bout d’artère se gangrène, la ligature tombe et l’hémorrhagie se reproduit. J.-L, Petit commença à préconiser contre l'usage de la ligature l'invention de son tourniquet « l’expérience, dit Lesne, avait convaincu M. Petit que la ligature des vaisseaux dans l’amputation était la principale cause des accidents qui terminent souvent la vie des malades par la violente irritation qu’elle produit, en étranglant les chairs que ce fil embrasse. L’embarras où ce grand chirurgien se trouva par une hémorrhagie qui survint le vingt-et-unième jour après l’amputation de la cuisse de M. le Marquis de Rothelin lui suggéra l’idée d’une compression qui eut le succès le plus éclatant. Depuis ce temps-la il regarda toujours la ligature comme un moyen dont on pouvaitse passer». Voici ce que dit J.-L. Petit sur ce point. « Cesmoyens tels que les styptiques et la ligature retardent la consolidation de l'artère coupée par la douleur et l’inflammation qu'ils excitent, au lieu qu’en se servant de la compression la réunion du vaisseau commence, dès le premier instant qu’il est comprimé, de manière que lorsque la levée du premier appareil, la suppuration détache les tampons de charpie dont on s’est servi pour le comprimer, on s'aperçoit que la réunion de ses parois est: déjà faite ; il est vrai qu’elle n’est pas encore bien solide, c'est pour cela qu'avant de lever l'appareil on a soin de serrer la vis de la pelote de l'aîne qui comprime exactement le tronc de l'artère, de sorte que ce qui reste de sang dans ce vaisseau depuis cet'e compression jusqu’à l'ouverture, n’a point le mouvement d'impulsion, qui se-: