SECTION IV

Des luxations en particulier.

J’admets avec Hippocrate, Fabrice d’Aquapendente, Boyer et tous les auteurs classiques, deux espèces de luxations : i° des luxations d’un seul condyle, simples ou incomplètes; 2° des luxations des deux condyles, doubles ou complètes. A ces deux espèces, admises généralement,

il faut en ajouter une troisième dont je rapporterai plus loin une observation , qui m’a été communiquée par M. Robert. Enfin les luxations congénitales constituent une autre espèce de luxation observée par MM. Guérin et Smith de Dublin. Nous devrons encore dire quelques mots de ce qu’Astley Cooper décrit sous le nom de subluxation.

La luxation de la mâchoire inférieure s’observe le plus ordinairement chez les individus adultes ; elle est rare chez les enfants, ainsi que chez les vieillards. La fréquence de la luxation chez l’adulte et sa rareté chez l’enfant et le vieillard sont en rapport avec des conditions anatomiques relatives à chaque âge. 11 résulte de l’absence des dents chez l’enfant que la branche de la mâchoire, au lieu de faire avec son corps un angle d’une valeur quelconque , se trouve presque dans le prolongement de l’axe du corps de l’os , et semble le prolonger ; disposition qui fait que la mâchoire , au lieu d’exécuter des mouvements tels que je les ai décrits au chapitre du mécanisme des luxations, décrit, au contraire, des arcs de cercle , dont le centre est au condyle : un déplacement est alors impossible. Chez le vieillard qui a perdu ses dents, les conditions anatomiques sont sous ce rapport exactement semblables , et les résultats, quant aux mouvements de la mâchoire et à sa luxation, sont par conséquent les mêmes ; quant au vieillard qui a conservé ses dents , il se trouve dans les mêmes conditions que l’adulte. Il résulte de ces faits que la luxation de la mâchoire est rare chez tous les enfants, rare seulement chez les vieillards édentés.

S’il s’agit d’indiquer d’une manière précise à quel âge l’enfant est susceptible d’avoir la mâchoire luxée , ce qu’il y a de plus général à dire sous ce rapport , c’est que l’enfant qui a ses dents se trouve dans les conditions anatomiques de l’adulte , et par conséquent la luxation chez lui est alors possible. Parmi les observations que j'ai rassem-

blées, j’en trouve une de Tartra(2g) qui semble faire exception à cette loi , car la luxation a été produite chez un enfant de ^jfaq mois.

Les faits que j’ai recueillis ne me permettent pas d’établir d’une manière précise quelle est des deux espèces de luxations la plus fréquente. Boyer, M. Bérard (3o), Rust(3i), etc., donnent le déplacement des deux condyles comme plus fréquent; mais leur opinion n’est fondée que sur des souvenirs vagues et fugitifs; elle ne pourrait être définitivement admise qu’alors que ces auteurs l’auraient appuyée sur un nombre considérable de faits bien vus et comparés entre eux. Ce travail de statistique n’ayant pas encore été tenté, j’ai essayé de comparer sous ce rapport trente-trois observations que j’ai recueillies dans différents auteurs. Sur ces 33 cas, i3 avaient lieu d’un seul côté , i5 des deux côtés ; dans 5 cas, l’espèce de luxation n’était pas indiquée. D’après ce relevé , il y a à peu près égalité de fréquence pour l’un et pour l’autre côté. Mais le nombre de ces faits est trop peu considérable pour que le résultat de ce relevé puisse être définitivement accepté : une bonne statistique, sous ce rapport, est encore à faire.

Causes.

Dans le chapitre consacré à l’exposition du mécanisme des luxations de Ja mâchoire, j’ai fait remarquer avec Ferrein que l’abaissement exagéré de cet os était une cause incessante de déplacement; et , pour me servir du langage de Ferrein, Ije dirai que dans tous ces cas la luxation est imminente.

Toutes les circonstances physiologiques ou autres qui donnent lieu à l’écartement forcé des mâchoires sont donc des causes occasionnelles de luxations. Je les diviserai en deux séries : 1° causes mécaniques; 2° causes physiologiques. A la première série appartiennent toutes les obser-

varions de luxations déterminées par des violences extél'ieures, telles que des chutes sur le menton, des coups, des pressions , etc.; toutes causes agissant ,sur l’os , indé- > ' pendamment des muscles. En effet , il arrive quelquefois

qu’un coup est porté, pendant le bâillement, sur le menton; l’action contondante agit alors de haut en bas et tend à exagérer l’abaissement de l’os ; tel est le cas rapporté par Rava t on (3 2) . D’autres fois la cause luxante p resse su r l’os pendant que la bouche est ouverte, ou au moment de s’ouvrir; c’est ainsi que M. le professeur Auguste Bérard mentionne le cas d’une personne chez laquelle la maladie fut produite pendant qu’ou la retournait dans son lit; la mâchoire, accrochée par un de ses angles, fut luxée. Enfin la force qui entraîne la mâchoire peut être appliquée au dedans de la bouche , sur l’os même : Astley Cooper dit qu’il est arrivé au dentiste Fox de luxer une mâchoire pendant qu’il arrachait une dent; une observation semblable est rapportée par Fauchard (33); c’est le cas d’une religieuse du couvent de Sainte-Catherine d’Angers; Duval(34) mentionne également un fait de même nature. Quelquefois les causes mécaniques dont nous parlons agissent en donnant un point d’appui à l’os au moment où il se rapproche du maxillaire supérieur : Astley Cooper rapporte l’observation d’un aliéné auquel on luxa la mâchoire en voulant lui donnera manger de force; Ch. Bell (35) mentionne le cas d’un jeune homme chez lequel la luxation se produisit au moment où i! mordait sur une pomme; Lamotte (36) cite un cas d’un individu chez lequel pareil accident survint alors qu’il mordait des croûtes de pain; enfin Monteggia(37)ditavoirobservé un cas de luxation survenu chez une dame pendant qu’elle essayait de dégager avec un cure-dent une graine de citron arrêtée dans la cavité d’une dent. Les causes agissent quelquefois en fracturant d’abord l’os, et déterminant ensuite une luxation : à ce cas se rapportent l’observation de Lamotte , d’une femme chez la-

quelle la mâchoire fut fendue et luxée par un violent coup de pied de cheval; celle de Casper, également d’une fracture delà mâchoire, compliquée de luxation; enfin, celle observée par M. le docteur Robert.

2° Causes physiologiques . -r- Bien plus fréquentes que les causes mécaniques, celles-ci agissent en déterminant l’ouverture exagérée de la bouche, et l’action convulsive d’un ou de plusieurs muscles. C’est en bâillant que la mâchoire se luxe le plus souvent, et sur 33 cas que j’ai recueillis cfans les auteurs , la luxation a été produite î o fois pendant le bâillement. Quelquefois c’est dans l’acte de vomissement que la mâchoire se déplace : M. Vidal (38) dit en avoir observé deux cas à l’époque du choléra. D’autres fois c’est à la suite de mouvements convulsifs, de bâillements convulsifs : tel est le cas cité par Flajani (39). Quelquefois encore c’est à la suite d’un accès de gaieté , d’un rire exagéré; Abernethy (/jo) mentionne dans ses leçons l’histoire très plaisante d’un major qui se luxa l’os à la suite d’un dîner copieux. Cette observation , à cause de l’erreur de diagnostic que commit le chirurgien, sera bien placée plus loin, au chapitre du diagnostic différentiel. En résumé, toutes ces différentes circonstances pendant lesquelles la luxation est produite, se réduisent toutes à une seule et unique cause, l’écartement exagéré des mâchoires. Mais il est encore d’autres circonstances dans lesquelles laluxation peut se produire; elles sont d’autant plus importantes à signaler que souvent elles ont occasionné des erreurs graves de diagnostic; je veux parler des convulsions, des bâillements forcés, des cris poussés dans le moment de l'accouchement, etc. : à cette dernière cause se rapporte une observation mentionnée par Astîey Cooper; Henkel(4i), cité par Monteggia, dit avoir observé des luxations arrivées à la suite de convulsions; enfin Tartra rapporte un cas semblable survenu chez un jeune enfant âgé de cinq mois; Rossi cite également l’observation d’un soldat chez lequel la maladie

se produisit par contractions convulsives des muscles.

Parmi les causes prédisposantes des luxations , je dois mentionner une première luxation. Les faits, sous ce rapport, abondent : tel est le cas du major anglais rapporté par Abernethy, l’observation recueillie par Rouyer, celle citée par M. Du val, celle qui m’a été communiquée par M. le docteur Debrou, et encore le cas cité par A. Petit (42), danslequel la luxation se reproduisit cinq fois en huit jours. On observe des individus chez lesquels la luxation se reproduit à volonté : un fait de ce genre a été observé par M. Houel, interne distingué des hôpitaux, chez un homme qui non seulement se luxait à volonté la mâchoire, mais la réduisait lui-même immédiatement. Il serait curieux de savoir si cette reproduction facile de la luxation lui est survenue à la suite d’une première luxation accidentelle et involontaire, ou biensi c’est par suite d’un exercice continuel et d’une sorte d’éducation spéciale, ^indiquerai sans insister une cause admise par quelques auteurs anciens et modernes : je veux parler du relâchement des ligaments. Pour admettre une cause de ce genre, il faudrait avoir la démonstration anatomique de ce relâchement : or, nulle part je ne l’ai trouvée pour justifier cette simple assertion.

La prédisposition singulière de certains individus à la luxation de la mâchoire tient-elle à des dispositions anatomiques particulières? Ce serait un point curieux d’études, et fort important pour l’histoire complète de la luxation ; mais je n’ai trouvé dans aucun auteur aucune donnée sur ces faits; j’ai cru devoir alors étudier sous ces rapports un grand nombre de têtes osseuses. .T’ai examiné comparativement et avec soin la disposition de la cavité articulaire, de la racine transverse et de l’apophyse zygomatique. Toutes ces recherches ne m’ont conduit à aucun résultat positif et concluant.

Symptômes . — Une vive douleur accompagne quelquefois l’accident. Le malade, ne pouvant rapprocher les

mâchoires, fait des efforts inutiles et douloureux, et s’effraie d’un état dont il ignore la nature. La bouche est ouverte, déviée du côté opposé à celui qui a été luxé. Hey (43) remarque cependant que cette déviation ri’est pas constante. La commissure du côté sain est fortement tirée en bas; la forme de la bouche rappelle celle du brochet ou du chantre de village; le bord inférieur du menton remonte vers le côté malade; la physionomie générale est changée; la joue du côté sain est creuse; celle du côté opposé est aplatie, tendue; le muscle masséter du côté malade est contracté, dur et saillant. En avant de l’oreille il y a une excavation au-dessus de laquelle l’arcade zygomatique se détache en saillie ; la rangée des dents de la mâchoire inférieure est placée, du côté sain, en dehors des dents de la rangée supérieure, avec laquelle elles ne correspondent plus. Le doigt introduit entre les joues rencontre du côté malade la saillie formée par l'apophyse coronoïde.

Si on fait passer une perpendiculaire par le milieu du visage, on constate l’entraînement d’une moitié de la face vers l’autre. Si dans l’état normal on dirige une ligne de l’angle de la mâchoire vers l’orbite, elle tombe sur l’angle inférieur du rebord de cet os. Dans les cas de luxation, cette ligne tombe au-dessous de l’orbite. La parole est difficile, 1 articulation des consonnes labiales impossible, la salive coule avec abondance, et la déglutition des liquides même est difficile.

Les malades éprouvent un sentiment de gêne, de fatigue et de tiraillement par les moindres mouvements. Souvent aussi, irrités de la forme ridicule de leur face, ils se livrent à des mouvements de colère , qui augmentent encoi’e par les souffrances qu’amènent les ellorts inutiles tentés pour fermer la bouche.

Diagnostic. — Les caractères de la luxation de la mâchoire sont assez tranchés. On comprend difficilement

que la maladie soit méconnue; cependant des erreurs de diagnostic ne sont pas rares : M. le docteur Michon a observé un malade qu’on avait cru atteint d’une paralysie de la face; semblable erreur avait été commise sur un avocat du Havre, dont parle Lecat(44); à ces faits j’ajouterai celui cité par Wiseman (45), une observation signalée par J.-L. Petit(46),et enfin un fait semblable qui m’a été communiqué par M. le docteur Caffe.

L’erreur contraire, pour être moins fréquente , n’en a pas moins été quelquefois commise. Ainsi Benevoli, cité par Monteggia (47) et par Bertrandi (48), rapporte un fait semblable.

Diagnostic différentiel. — D’après les faits que je viens de mentionner, il est évident que le diagnostic différentiel de la luxation d’un des deux condyles est plus important qu’on ne pourrait le penser; et, quoique l’erreur, au premier abord, paraisse difficile , ces faits démontrent qu’il faut toujours procéder à un examen sérieux et attentif, et ne pas poser un diagnostic d’après la seule inspection de la face. Ces méprises sont plus souvent commises par des médecins; ceux-ci, plus habitués à observer des paralysies delà face que des luxations, peuvent être, au premier abord, portés plus facilement que les chirurgiens à prendre l’une pour l’autre de ces affections. M. le docteur Caffe me communique le fait suivant, que je cite textuellement: un individu se luxe la mâchoire d’un seul côté, pendant le sommeil, et éprouve une douleur bornée; un médecin , appelé le lendemain, remarque une injection delà face, avec déviation de la bouche; le malade se plaignait de céphalalgie ; on diagnostique une attaque d’apoplexie.

Des erreurs semblables 11e seront jamais possibles, alors qu’on aura tenu compte de tous les caractères que j’ai indiqués comme particuliers à la luxation. Il n’y a réellement de commun à la luxation de la mâchoire et à la paralysie delà face que la déformation du visage: or, ce

n’est pas sur ce seul caractère que le chirurgien prudent établira son diagnostic.

Luxation des deux condyles. Symptômes. — La bouche est largement ouverte; les arcades dentaires sont éloignées l’une de l’autre d’un pouce à un pouce et demi; les dents de la mâchoire inférieure sont placées sur un plan antérieur à celles de la mâchoire supérieure; le menton est très saillant en avant; les joues sont tendues, aplaties; les muscles massétei’s sont durs et saillants; en avant de chaque oreille , on rencontre une dépression surmontée par l’arcade zygomatique, et plus antérieurement les deux têtes articulaires ; les apophyses coronoïdes sont saillantes dans l’épaisseur des joues, au-dessous des pommettes; la parole est embarrassée; les consonnes labiales ne peuvent pas être prononcées; la mastication est impossible; la déglutition des liquides même est très difficile, quelquefois impossible ; la salive s’écoule en grande abondance hors de la bouche. Si on glisse le doigt dans la cavité buccale , on rencontre les apophyses coronoïdes, et on reconnaît que l’espace qui sépare la joue de la mâchoire supérieure est diminué. Les malades éprouvent par la tension de la joue une gêne fatigante , quelquefois un agacement qui excite leur mauvaise humeur et même une colère pénible; ils ne peuvent manger, et la déglutition des liquides n’est possible que par le renversement de la tête en arrière.

Diagnostic. — Le diagnostic de la luxation des deux condyles est facile; la déformation du visage, l’impossibilité de fermer la bouche , la difficulté de la parole , l’écoulement continuel de la salive, et la distance très grande qui sépare les deux arcades dentaires, etc., sont des caractères plus que suffisants pour reconnaître cette luxation. Toutefois de nombreuses erreurs de diagnostic ont été commises Donavon (49) rapporte l’observation d’un individu âgé de vingt-cinq ans, chez lequel la luxation,

présentant des caractères bien prononcés, avait été cependant méconnue. Stromeyer (5o) rapporte une observation semblable; la luxation, considérée comme contracture, fut traitée pendant quatre semaines par l’opium , des liniments , des sinapismes, etc. Astley Cooper rapporte un cas semblable; l’accident, survenu pendant l’accouchement , avait été considéré et traité comme un spasme nerveux.

Diagnostic différentiel. — Les graves erreurs de diagnostic que je viens de signaler ne pourront être renouvelées qu’ alors que l’examen du malade aura été insuffisant. Les caractères de la luxation sont tellement tranchés qu’on pourra facilement la reconnaître ; il sera toujours possible de faire exécuter des mouvements à la mâchoire, alors que la difformité sera due à toute autre cause que le déplacement de l’os. Toutes les fois, au contraire , que la mâchoire est luxée, les mouvements sont impossibles. Ce symptôme, qui est un véritable signe pathognomonique de la luxation , ne permettra jamais de la confondre avec une paralysie, un spasme nerveux, etc., etc.; dans ces cas, on peut dire avec Celse : « Non crimen artis id quod professons est. »

La luxation des deux condyles se distingue de la luxation d’un seul condyle aux caractères suivants : dans la première , la rangée des dents n’est pas latéralement déplacée comme dans la seconde; dans celle-ci, le menton semble remonter du côté sain, les dents inférieures dépassent d’un côté les dents supérieures. Dans la luxation double , la bouche est droite, les joues sont aplaties, tendues des deux côtés, les deux masséters sont saillants; dans la luxation simple , une des commissures des lèvres est déviée; la joue, d’un côté, est creuse, flasque, celle de l’autre côté est tendue; un des masséters est dur, tendu; celui du côté sain, dans le relâchement.

A l’aide de ces caractères, un diagnostic sûr est facile à

établir. Cependant, pour assurer encore mieux le diagnostic , on cherchera les apophyses coronoïdes. En glissant les doigts entre la joue et la mâchoire supérieure , on rencontrera ces deux éminences dans une position anormale , si la luxation est double. Dans la luxation simple , au contraire, ces deux apophyses ne sont pas placées sur un même plan, et le doigt constate en dedans de la joue le déplacement d’une de ces éminences ; tandis cpie , du côté opposé , le sinus alvéo-jugal se prolonge beaucoup plus loin en arrière.

Pronostic. — Le pronostic des luxations de la mâchoire n’est pas grave. Rarement cette luxation est suivie d’accidents; quelquefois cependant, les malades, effrayés de leur état, éprouvent immédiatement des accidents nerveux, des tremblements, etc. Flajani (5t) a cité un cas de ce genre; d’autres fois, les malades ressentent dans l’oreille des douleurs névralgiques. Fuller (62) en a donné une observation. Amatus Lusitanus (53)^est le seul, à ma connaissance, qui rapporte une observation de luxation de la mâchoire suivie de fièvre et de délire.

Complications . — Les luxations de la mâchoire se compliquent quelquefois de la contusion et de la fracture du corps de l’os; tel est le fait cité par Casper (54)-

La luxation de la mâchoire abandonnée à elle-même subit quelques modifications qu’il est important d’indiquer: l’écartement considérable des deux maxillaires diminue, les mâchoires se rapprochent; la parole devient moins difficile et plus distincte; les lèvres se rapprochent et s’opposent à l’écoulement de la salive; les dents molaires des deux mâchoires se mettent en contact , et les malades peuvent manger. Peyrilhe, cité par M. Ribes (55), a connu. un avocat au parlement, dont la mâchoire, luxée des deux côtés depuis plusieurs années , avait subi des modifications. Ravaton (56) cite une observation semblable, re-

cueillie sur un jeune soldat : un seul des condyles de la mâchoire était luxé.

Anatomie pathologique . — L’anatomie pathologique de la luxation de la mâchoire serait fort intéressante, mais nulle i-echerche n’a été faite à ce sujet. Cependant Walter décrit très brièvement une pièce d’anatomie pathologique déposée dans le musée de Berlin. Voici ce qu’il en dit : « Sur une tête de femme âgée de trente ans, le maxillaire inférieur s’est échappé au-devant des tubercules articulaires des deux côtés, de sorte que les condyles ne se trouvent plus dans leur cavité glénoïde; la mâchoire est devenue par là presque complètement fixée; le masséter a été laissé en place. » L’Héritier, cité par M. Ribes , a présenté aussi à l’ancienne Académie de chirurgie une tête osseuse qui offrait la luxation d’un condyle seulement; mais la disposition de cette éminence et de la cavité glénoïde était tellement changée , qu’on ne pouvait douter que la maladie existât longtemps avant la mort. Ces deux faits, plutôt indiqués que décrits, sont les seuls que j’aie trouvés consignés dans les recueils que j’ai consultés. On ne peut assurément en tirer aucune conclusion fondée relativement à l’anatomie pathologique de la luxation de la mâchoire.

Que deviennent les ligaments et les tissus fibreux? Quels changements éprouvent le muscle temporal, les ptérygoïdiens , la racine transverse, la cavité glénoïde, le condyle, etc.? Ce sont de véritables problèmes, dont la solution serait éminemment utile , non seulement au point de vue de l’anatomie pathologique, mais surtout relativement au traitement des luxations plus ou moins anciennes. Si on applique à la luxation de la mâchoire les données fournies par les observations de luxations anciennes des autres articulations, et si on étudie les exemples de luxations anciennes de la mâchoire publiés par Monro, Ravatou, Peyrilhe, etc., on est porté à admettre que le

condyle , la racine trausverse, l’apophyse coronoïde et peut-être aussi l’arcade zygomatique, éprouvent des modifications réelles, mais dont il n’est pas possible de déterminer la nature. L’ascension du maxillaire inférieur, le rapprochement des deux arcades dentaires, le retour des mouvements de la mâchoire et le rétablissement partiel de ses fonctions ; tout cela ne semble-t-il pas nécessairement en rapport avec des conditions nouvelles de ces divers éléments de l’articulation ? Dans le Journal de Hufeland(57) on trouve un exemple de luxation de la mâchoire observée par Këmm , et dans ce cas, les mouvements de mastication s’étaient rétablis. Oü comprend que le condyle maxillaire, pressant contre l’apophyse transverse, la déprime, s’y creuse une cavité dans laquelle il pourra se mouvoir. L’analogie semble devoir confirmer cette opinion. Il est en effet reconnu que, dans les luxations anciennes, les os sur lesquels les têtes osseuses se sont accidentellement appliquées, fournissent une partie des éléments d’une nouvelle cavité , et finissent à la longue par se déformer. Ces faits sont parfaitement établis dans un travail imprimé à Amsterdam , intitulé : De mutationibus formas ossium vi externa productis (58). Or, n’est-il pas probable, pour ne pas dire certain , que, dans la luxation de la mâchoire, les surfaces osseuses obéissent à cette loi générale, et s’y conforment ?

Luxations en dehors. — Je ne possède qu’un seul exemple de cette luxation; il a été observé par M. le docteur Robert. Je le transcris tel qu’il m’a été communiqué par ce chirurgien.