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avons eu Poccasion d'observer plusieurs fois que, “après ce tamponnement, il se formait plus tard des | métastases qui causaient la mort et on pouvait présumer qu'il restait une thrombose dans le golfe qui en était la cause. » Ainsi ce procédé de tamponnement, le plus satisfaisant, est condamné par son auteur. Tels sont les moyens que nous possédons d’atteindre le loyer infectieux localisé au golfe sans mettre à nu ce dernier et sans inciser sa paroi : ils peuvent, dans certains cas, être regardés comme suflisants, mais ils ne satisfont jamais complètement l'esprit car ac EUee = ne permettent ni de contrôler l'étendue des lésions, | ni de détruire cette source d'accidents pyohémiques. On tend de plus en plus à leur substituer les procédés plus radicaux de mise à nu du bulbe, d'incision de ses parois après trépanation d’un des bords du trou déchiré.

Il. — Interventions dirigées contre lPinfeetion du golfe par mise à nu de ce golfe, incision de ses parois après trépanation de l’un des bords du trou déchiré.

Macewen (1), dès 1893, recommandait dans les eas de thrombo-phlébites sinusiennes de mettre complè- LES tement à nu les parties thrombosées, mais il ne donne aucune indication précise en ce qui concerne le golfe. 11e &

Chipault (2), de son côté, fait remarquer « qu'il y a -

(1) Macewen, — 1893, (Britisch. medie. journal, 9 sept. 1993). LE” 2) Ghipault, — (Chirurgie opératoire du système nerveux. T. Er

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deux points surtout qui doivent être bien mis à nu :

le coude sinusal antérieur, au niveau duquel arrivent, trouant la paroi osseuse, des veines venues de F'antre

et des cellules mastoïdiennes ; le go{fe de la jugulaire, infecté par l'intermédiaire des veines venues du plancher de la caisse et qui forme un foyer laissé de côté par les chirurgiens comme inabordable. | r Actuellement, deux voies se présentent à nous pour ‘LEUR atteindre ce foyer : |

1° La première qu'on peut appeler transtym-

panique passe à travers la paroi antéro-inférieure du +52 conduit auditif externe osseux (portion tympanique du temporal), à travers le plancher de la caisse, entre le bord antérieur de la mastoïde en arrière, l'articulaon temporo-maxillaire et la branche montante du

maxillaire inférieur, en avant.

2 La seconde, transmastoïdienne, est frayée à

| travers la mastoïde en suivant le sinus, pas à pas, z __ jusqu'au golfe. FAT ,

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A. — VOIE TRANSTYMPANIQUE

C'est Otto Piff (1) qui a imaginé cette voie opéra- “toire et qui Pa suivie, le premier, sur le vivant. Il en

7 a parlé au Congrès des anatomistes et médecins allemands tenu à Karlsbad en 1902. IT présentait à l'appui Re de ses assertions plusieurs préparations anatomiques __ et le résultat de ses expériences sur le cadavre.

- (4) Pif. — Zur operalionem Freilegung des Bulbus der Venajug. interna. . (Arch. f. ohr. Bd, 58. 14903) 5

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4 , ie d Eva ces cadavériques. Nous en discuterons ensuite les

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Depuis, il a eu l’occasion d'opérer un malade par son procédé. F à Nous allons, d'abord, étudier la technique de celte opération en nous guidant sur les indications très schématiques de Pifil et surtout sur nos expérien-

inconvénients ou les avantages.

Premier temps : incision de la peau et des parties Re | molles. — La peau est incisée dans le pli rétro-auri- 2 culaire ou à 1/2 centimètre en arrière de ce repli. L'incision commence au-dessus du pavillon, se dirige d’abord en arrière puis descend, légèrement concave en avant et se redresse pour atteindre la pointe de la mastoïde (on n'aura qu'à la prolonger pour la ligature de la jugulaire). Dans son trajet rétro-auriculaire elle doit aller d'emblée jusqu’à l'os. ls <

Le périoste qui recouvre la mastoïde est décollé à la rugine : d’abord en arrière, afin de mettre à nu une partie de la corticale mastoïdienne; puis en avant, de maniere à mettre à nu le bord postérieur du méat OSSeUX.

Deuxième temps : Le conduit membraneux est - 54 décollé comme pour un évidement.

Avec une spatule on décolle la paroi supérieure, 7 postérieure el inférieure du conduit membraneux. “As Cela fait, on incise transversalement le conduit au devant du tympan.

Troisième temps : ouverture de l'antre. Trépanation de la mastoide. Dans certains cas : évidement.

Le conduitétant récliné en avant, ilest mdiqué d’ou-

vrir l’antre, d'agrandir l’aditus, de traiter les lésions mastoïdiennes par la trépanation et le curettage méthodique des cellules malades. On peut, si on le juge nécessaire, faire sauter la paroi externe de laditus ad antrum et pratiquer lévidement. £

Quatrième temps : On décolle aussi Loir que possible en avant le conduit membraneux. On met à nu le cadre osseux du conduit auditif. :

Avec la rugine le périoste est détaché: 1° de la paroi antérieure de l'os tympanal jusqu’à la scissure de Glaser (Le condyle maxillaire et l'articulation tem-

poro-maxillaire rendent très malaisé ce temps opéra-

toire). 2° de la paroi inférieure de l’os tympanique

(paroi inférieure du conduit osseux) jusqu’à la base de l'apophyse styloïde. Les muscles qui s’insèrent au voisinage de cette base, sont désinsérés.

Dans la description de son procédé opératoire, Pifi ne parle pas du nerf facial. Or, c’est au moment où on décolle ainsi le périoste de la paroi inférieure du

conduit osseux et pendant la mise à nu de lapophyse

styloïde qu'il est rencontré et bien difficilement

ménagé.

Quant à la présence de la parotide, Pi la signale

en ces termes : « Il faut éviter de s’écarter, en avant,

du conduit auditif pour ne pas trop s'approcher de la

parotide ». Or, ce n’est pas seulement lorsqu'on rugine

la face antérieure du conduit osseux, mais aussi lorsqu'on met à nu sa paroi inférieure quela parotide est inévitablement rencontrée. Elle contient dans son

épaisseur, non loin de là, le nerf facial et l'artère

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L = * re a re ne FE . S Sr ag T4 — 74 —= -, “1 ES “ auriculaire postérieure qui va se placer sur le bord

antérieur de la pointe de la mastoïde. Il faut récliner

la glande vers le bas etilestires difficile de la récliner

suffisamment sans tirailler le facial. ; En # “ Cinquième temps: Ouverture du conduit auditif

osseux par trépanation de ses parois antérieure et inférieure. Ouverture de La caisse par trépanation de la nn. paroi inférieure. ?

Avec une pinee gouge étroite, de préférence coudée en baïonnette (pince du D° Lombard), on mord, on détruit la paroi antérieure et inférieure du conduit. On rencontre bientôt l’apophyse styloïde entourée de” sa gaine vaginale; elle est abattue à sa base avec un petit ciseau qui doit être maintenu solidement afin $ res d'éviter toute échappée dans l'espace sous-parotidien | postérieur. Si c'est nécessaire, on entame la paroi

inférieure de la caisse. On est arrivé sur le golfe. On l'aperçoit au fond de cette tranchée étroite, limitée en avant par le pavillon récliné et Particulation tem- Je poro-maxillaire, en arrière par le bord de la mastoïde trépanée, en haut par le pourtour supérieur du méat auditif osseux, en bas par la parotide réclinée. On le - domine même lorsqu'on trépane le plancher de la La ‘aisse. On ne saurait le confondre avec la carotide “€ interne. Il est exploré, ponctionné et au besoin incisé et curetlté,.

Toutefois, avant d'attaquer le golfe reconnu thrombosé, il nous parait indiqué de prolonger l'incision y * cutanée, de mettre à nu la jugulaire, de la lier au-des- |: sous du point thrombosé, et la réséquer entre deux

ligatures distantes l’une de l’autre de 1 cent. environ.

Nous ne discuterons pas ici Putilité ou l’inutilité de

cette ligature. 11 existe toujours des « ligaturistes » j et des « non-ligaturistes ». Le nombre de ceux-ci va £ à F diminuant, et nous croyons prudent, avant de procéder “00 à l'ouverture du golfe, de procéder à cette ligature. ; Grünertquia une grande expérience à ce sujet, affirme

la nécessité de la ligature « ne serait-ce que pour s'opposer à l'entrée de l'air dans la veine ». à La ligature faite, on revient au golfe qu'on incise | qu'on curelte en descendant du côté de la jugulaire, en remontant le plus loin possible du côté du sinus. Enfin, on procède au Hapipnement puis à l’autoplastie du pavillon.

Il est évident que lorsque le thrombus parait s'étendre très haut dans le sinus, on peut l'aborder par la mastoïde trépanée et compléter le curettage jusqu'à ce que l'écoulement de sang indique que lon a atteint la limite supérieure des lésions. | Les indications de ce procédé opératoire nous paraissent très restreintes, et même dans les cas où l'opération transmastoïdienne, que nous allons étudier dans uninslant, est rendue impossible par certaines dispositions anatomiques, on doit se demander. s'il faut avoir recours au procédé de Pi.

Ilest, en effet, passible de graves reproches : il donne très peu de jouret au fond de la tranchée étroite qui permet d’apercevoir le golfe, il est difficile de se rendre compte des lésions existantes ; le

1 curettage est très malaisé, particulièrementau niveau