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elle va d'emblée jusqu'à l'os. De la pointe de la mas-

toïde elle gagne la partie moyenne du cou en suivant

Deuxième temps : PÉDARHUE, mastoidienne

- Onvas ‘occuper uniquement de la mastoïde. « Je

commence, dit notre maitre Broca (1), par émettre

un aphorisme absolu ; étant donné un sujet atteint

d’ otite moyenne suppurée, avec accidents cérébraux, le premier soin du chirurgien doit être de trépaner l’apophyse et la caisse. » Nous ne saurions trop insister sur ce point. Du reste, la trépanation méthodique de l'apophyse n'est-elle pas le moyen le plus sûr pour découvrir le sinus sigmoïde ?

Avec une rugine courbe on décolle le périoste qui recouvre la mastoide. Le décollement est poussé, en

osseux, en arrière le plus loin possible (S'il est

= besoin de mettre à nu le sinus, assez loin du côté du pressoir d’'Hérophile, une ineision cutanée perpen-

diculaire à la première permettra de décoller le périoste aussi loin'qu'on voudra). En bas, il est mené jusqu à la pointe de la mastoïde. On désinsère, à ce moment, les fibres tendineuses du sterno- mastoïdien,

celles du petit complexus et celles du splénius, en

se gardant d’une échappée en avant à eause du

fac ‘al.

L’os mis à nu, on tr épane la corticale au niveau de

Vantre. On reconnait HiLE de Henle, on se rend

(1) Broca. es societe de chirurgie, 28 octobre 1894.

avant, jusqu'au bord postérieur du méat auditif

compte de la situation exacte du bord postérieur du méat osseux : en quatre coups de gouge on circonsecrit un orilice, Chaque côté de ce carré d'attaque

aura un centimètre de long. Le côté antérieur sera

situé à 1/2 centimètre en arrière du méat osseux,

le côté supérieur sera dessiné un peu au-dessous de la ligne temporale.

Le côté postérieur sera tracé à | centim. en arrière de. l'antérieur, laissant ainsi le sinus derriere lui, le côté inférieur se trouvera à 1 centimètre au-dessous du supérieur... » (1). L'antre ouvert, les fongosités qui le remplissent sont curettées. On recherche Paditus ad antrum ; son orifice antral est agrandi. Ceci fait, on va pouvoir trépaner méthodiquement toutes les cellules mastoïdiennes. On se porte d’abord en bas, vers la pointe qu'il est nécessaire de faire sauter tout entière. À ce moment, il faut constamment avoir sous les yeux le bord postérieur du méat osseux qui indique le trajet, profond, de la portion descendante du facial. Il est nécessaire desetenir à quelques millimetres en arrière de ce bord. La pointe de la mastoïde enlevée, on aperçoit le ventre postérieur du digastrique. On se porte alors en arrière à la recherche du sinus.

Troisième temps : Recherche du sinus sigmoide. Sa mise à hu le plus loin possible, vers le golfe.

En continuant la trépanation de la mastoide en arrière, on ne tarde pas à rencontrer le sinus Sig

(1) Lermoyez. — Thérapeutique des maladies de l'oreille, P. 401: GR À

ae Ve

moide. Souvent très voisin de l’antre, il se trouve rarement à plus d’un centimètre én arrière de lorifice que nous avons creusé au début de la trépana- Uon. Comme sa situation est très variable, il faut le rechercher prudemment. Avec une gouge large et bien coupante et dirigée très obliquement on enlève, à petits coups, de minces copeaux osseux. Un saignement plus abondant de l'os nous avertit de l’approche du vaisseau. Unéfois sa paroi bleutée, dépressisible, souvent nettement pulsatile, mise à nu sur un point, on va pouvoir facilement, avec une pince gouge, la suivre et la découvrir en tous sens. En arrière, on ne poursuit sa dénudation qu'au eas où elle parait malade. En avant et en bas, on va la suivre le plus loin possible. On est arrèté dans cette voie par le ventre postérieur du digastrique. On le détache avec la rugine. Accompagnant le musele : Partère et les veines occipitales. Ces veines qui se jettent en avant dans la jugulaire externe sont placées en général sur la face externe du muscle; l'artère suit de préférence son bord inférieur et passe ainsi entre le musele et l’apophyse transverse de l’atlas. On peut pincer ces vaisseaux ou essayer de les récliner avec le muscle.

Ceci fait, on est arrêté par la saillie de lapophyse transverse de l’atlas recouverte de faisceaux musculaires, en particulier, ceux du splénius.

Quatrième temps : Découverte de la jugulaire. Ligature. Dissection poussée le plus haut possible. Section ou résection d'un segment veineux.

Ainsi arrêté par l’atlas, mieux vaut abandonner la

LAURENS cr TC 6

poursuite du sinus, momentanément, et s'occuper de

la jugulaire. (On pourrait découvrir et lier la jugulaire dès le début de l’opération. Il semble plus logique d'aller d’abord au sinus afin de se rendre compte

exactement de son état, de l'étendue des lésions, ou de leur absence.) — Par l’incision prolongée au niveau du cou, on met à nu le bord antérieur du sternocléido- mastoïdien ; la jugulaire externe rencontrée, mieux vaut la récliner. N'est-ce pas une voie. importante à ménager pour le rétablissement de la circulation ?... Au-dessous du feuillet profond de. l'aponévrose d’enveloppe du sterno-mastoidien, la jugulaire interne apparait.

On la dissèque avec soin et on recherche, si elle est malade, la limite inférieure des lésions, de manière à la her en aval. Deux ligatures sont placées à un centimètre de distance l’une de l'autre. Si le tronc thyro-linguo-pharyngo-facial s'abouche en amont de la ligature, il est lié à son tour par deux 5 ligatures et sectionné entre ces deux fils. Les chefs de la ligature inférieure de la veine sont coupés, ceux de la ligature supérieure sont repérés dans une pince. [ne faut pas encore sectionner la veine, mieux vaut la laisser intacte, sa dissection, vers le haut, sera plus aisée, Au cours de cette dissection, des organes importants sont rencontrés. En allant de bas en : baut, on voit d'abord l'artère occipitale qui croise la face externe de la veine en montant obliquement en arrière après avoir appliqué l’anse du grand hypo-

glosse sur la fice antérieure de la jugulaire. Puis on

aperçoit le digastrique et le nerf spinal (branche externe). Cette branche du spinal croise, en descen-

dant, la face profonde du digastrique, passe au-des-

sous de l'artère occipitale, croise la jugulaire immédiatement en avant de la saillie visible et tangible de l’apophyse transverse de l’atlas et gagne la face profonde du sterno-mastoidien. On arrive, après les avoir mobilisés, à écarter suflisamment ces orgares.

Cette dissection faite, on peut entreprendre la mise à nu du golfe.

Cinquième temps : Mise & nu die De par trépanation du bord postérieur du trou déchiré.

Voici le temps difficile de l'opération. Il faut avoir

= > £ É = € ; “A TRUE bien présent à l'esprit le trajet du sinus qui, après

s'être porté en dedans, décrit brusquement sa dernière courbe et se porte en avant et en haut ; il faut serendreun compte exact dela topographie de la base

du crâne et se rappeler que c'est par la ‘trépanation

du segment osseux limité en dedans par le sommet de Fapophyse transverse de FPatlas, en dehors par l’apophyse styloïide derrière laquelle sort le nerf

facial qu'on arrive sur le bord postérieur du trou déchiré.

La rencontre de RHONE transverse de lPatlas indique le moment où il faut se porter résolument en avant. Mais il est nécessaire, avant de s’ engager dans cette direction, de repérer lapophyse styloïde, care est. entre elle et le sommet de l’apophyse trans-

verse de l'atlas que nous allons passer. (Si nous

insistons. sur la nécessité d'explorer ces deux apo-

physes indicatrices, e’est qu'on court le risque, en ne le faisant pas, de passer derrière lapophyse transverse de l'atlas et de se fourvoyer dans les muscles de la nuque. | L'apophyse styloïde reconnue, on protège sa es x postéro-externe et ainsi le facial. .

Muni d'une pince gouge on continue alors la dénudation du sinus en se portant en avant. Chipault donne le conseil suivant : « la paroi antérieure, osseuse du coude sinusal étant réséquée, on n'a qu'à décoller la dure-mère en dedans de ce coude et la

refouler en arrière pour avoir sous les yeux une

crète de tissu compact formant la paroi externe du

dôme osseux qui contient le bulbe. En faisant sauter

de dehors en dedans cette crète peu épaisse, on pénètre dans la partie la plus élevée du dôme, partie qui est située au même niveau horizontal que le coude sinusal, bien au-dessus de la communication tranglée du sinus et de la veine que le dôme bulbaire surplombe de LE em à 1 em 1/2 suivant son volume...» On peut, en effet, facilement décoller la dure-mère el apercevoir cette crête osseuse, bord antérieur du lit sinusien. On a tout intérêt à la réséquer à la pince gouge ou à la gouge, en pensant, toutefois, à la présence, dans le voisinage, du sac endolymphatique. -

Dès lors, ilne reste plus, recouvrant le golfe, qu'un. mince pont osseux, bord postérieur du trou déchiré. Ilest assez malaisé de l'atteindre. On peut y arriver de deux façons : soit avec la pince gouge, étroite et

Sinus, golfe et jugulaire, mis à nu, sont ouverts et transformés en

une gouttière continue. L’apophyse transverse de l’atlas est très saillante ; lu nerf spinal est récliné.

si £ LE PSE 5,28

F \ a” | LEP courbée en baïonnette, soit avec la gouge, un pro- . M À lecteur de Stacke étant placé entre la paroi vasculaire : Tee

= et le point osseux.

Le golfe est mis à nu; aucune lame osseuse ne ee recouvre plus la paroi sinuso-jugulaire ; on va pou- x2208) 0 voir l'inciser. | ir PR

(Si au cours de ce temps opératoire ; on était trop

née géné par l’apophyse transverse de l’atlas proéminerte,

% on est autorisé à en réséquer l'extrémité, prudemment, à cause de l'artère vertébrale). sr FRE Sixième temps: Incision de la paroi du segment

veineux sinuso-jugulaire. Nettoyage. Tamponnement. On commence l'incision au niveau du segment supérieur de la jugulaire et on la mène jusqu'au ne

golfe. Les chefs de la ligature supérieure de la jugu-

laire que nous avons repérés, sont attirés hors de la plaie cervicale dont un aide écarte fortement Îles lèvres. La ligature supérieure est détachée; la lumière RE

du vaisseau apparaît. On y introduit une lame de ciseaux eton sectionne la paroi veineuse en remontant 1 7 à pa \ ” U LA # « 4 U L jusqu'au golfe. Les organes signalés plus haut sont

évités. Cela fait, on va compléter linéision en allant ER

du sinus vers le golfe. Il est plus commode d'agir Fc ainsi. On commence par faire, sur la paroi du sinus, ge ‘24 ï une petite ineision au bistouri de manière à pouvoir T4 y introduire une lame de ciseaux et sectionner ainsi < jusqu'au golfe où l'on rejoint lincision précédente. 4 Lorsque le sinus est malade, aplati, putrilagineux, o

l'incision au bistouri doit être faite avec précaution,

de manière àne pas traverser du même coup la paroi

profonde et atteindre l'encéphale. W:

Si le sinus est perméable, à peine l’incision faite,

un flot de sang apparait. Il est vite arrêté par une

compression Jégère avec le doigt ou un tampon

appliqué en avant. = ps Il est thrombosé, lincision est menée du côté du

pressoir jusqu'à ce que l’hémorrhagie se produise. Il ne reste plus alors qu'à nettoyer cette gout-

tière sinuso-jugulaire avec la curette, avec des

tampons. On la lave à l’eau oxygénée: puis on procède

au tamponnement et au pansement. Une mèche de

gaze est introduite d’abord dans la lumière du sinus

d’où sort le sang, une seconde mèche formant tampon

comprime.au-dessus, la paroisinusienne ; toutes deux |

assurent ainsi l'hémostase. Après cela une lanière

LA + sk 4 de gaze est couchée dans la gouttiere vasculaire où

| on la tasse légèrement.

Le pansement de l'oreille est assuré par une mèche

. placée dans l’antre jusqu'au seuil de laditus et par

une mèche placée dans le conduit auditif externe.

Quelques points de suture rétrécissent la plaie

cervicale et la plaie eranienne, tout en laissant un :

jour suflisant pour les pansements ultérieurs.

Il est diflicile de déterminer au bout de combien

de jours on pourra enlever la mèche sinusienne qui

assure l’hémostase. Néanmoins, ily a des chances

Be : que, au bout de 4 jours, le eaillot soit suflisamment

résistant pour permettre d'enlever cette mèche, sans

crainte d'hémorrhagie. |