OBSERVATION Î
PE (inédite) :
PE 2 : £ à Re ; :
12480 Service de M. Lermoyez — Hôpital Saint-Antoine Ut D © Thrombose du golfe, le sinus est ouvert, la jugulaire interne liée, le golfe est respecté. Mort.
= > Catiep... Henri, 23 ans, polisseur. Entré le 27 décembre . + 1902, décédé le.23 février 1903.
CRE Le 127 décembre 1902, le malade est pris de vertiges, sa ME Ze tourne, surtout le matin au lever du lit, Debout il est par moments entrainé en avant et à gauche.
Rose tierce décembre: douleurs assez vives, lancinantes. me 7, Céphalée: | :2<0 Ke Le 5 décembre: apparition d'un écoulement purulent à É gauche. | - € = Le 27 décembre: entrée à l'hôpital. L'examen donne les + renseignements suivants :
DL Oreille gauche : (elle coule depuis l’âge de 10 ans environ). & - , Inspection de la mastoïde: pas de rougeur, pas d'œdème ; Fa. | palpation : : peau mobile; pression : douleur au niveau de la
# pointe et au niveau du bord antérieur; pas de douleurs à
= J'antre ni au bord postérieur; pas de ganglions, pas de . raideur de-la nuque ni du cou. 7'ympan et conduit : polype volumineux descendant de la partie postéro-supérieure du cadre tympanique ; il masque les 4/5 de la caisse ; pus épais, grumeleux, fétide.
Oreille” droite : otorrhée ancienne dont le malade ne souffre
pas. {L'are postérieur du cadre tympanique existe seul. Bourgeons venant de la paroi postérieure de la spé, pas de points
osseux dénudés.
Audition :
O. G. — montre (air) =
| * Voix basse = 0 : PSE re | montre (05) — perçue, mieux qu'à droite: ee
Rinne " — négatif. |
Weber — latéralisé à droite.
O. D. — montre {air — 13 centimètres.
- Voix basse — 20 centimètres. -
montre (os) — très faiblement perçue. LAPA
Rinne — négatif. = Weber = latéralisé à droite.
Le malade attire surtout l'attention sur ses vertiges, aussi interroge-t-on l'oreille interne.
SE a) Debout, yeux fermés, talons joints, le malade chancelle. 72 b) Rotation du corps à droite et à gauche, les pieds joints le malade perd l'équilibre. - : En c) En marchant les yeux fermés, s'en va à gauche et se lais- k serait facilement tomber. R d) En faisant tourner la tête, les vertiges reparaissent. Nystagmus : très net, rotation en sens inverse des aiguilles d'une montre (quand on fait regarder le malade de côté).
se Nausées, vomissements : pendant 3 jours, le malade a eu un : # vomissement par jour ; il n'a plus maintenant que des # Re S nausées. Rs
Réflexes : les pupilles réagissent à la lumière et à distance; les réflexes du genou sont normaux.
Rien aux autres organes, :
30 Décembre. — Opération : trépanation mastoïdienne. Antre et pointe : malades, fongueux. Ni le sinus gauche, ni la dure-mère ne sont mis à nu. L3 5
8 janvier. — Céphalée frontale : T° — 37.4, pas de vertiges, pas de vomissements.
9 Janvier. — Céphalée frontale : T° — 38, un peu de nÿstagnus horizontal quand le malade regarde à droite.
10 Janvier. — Céphalée très intense : T° — 39.
69 al
La ponction lombaire ne donne aucun renseignement à
cause de la présence de sang dans le liquide, sang venu de Le
la piqüre.
11 Janvier. — Amélioration légère : T° — 38,9. Epistaxis dans la nuit.
12 janvier, — Réapparition de la céphalalgie : T° — 40, Plusieurs frissons dans la nuit, de 1 h. 1/2 à 3 h. très violents,
à claquer des dents, nystagmus léger.
13 janvier. — Nouveaux frissons : la région parotidienne est douloureuse. — La pression en avant du bord antérieur du
sterno-mastoïdien est douloureuse, au niveau du 4/4 supérieur seulement, pas de ganglions, pas de cordon phlébitique.
16 janvier. — Douleurs frontales, mais surtout occipitales. Raideur de la nuque, les mouvements de flexion, d'extensionetde rotation Sont tnpossibles. Frissons la nuit delh.du matin à7 h.; puis, de nouveau, vers midi. Pas de Kernig, pas de douleurs à la pression des globes oculaires, nystagmus quand le regard se porte fortement à droite. Œdème de régionrétro-maxillaire; pas de cordon phlébitique. Signe de Griesinger assez net.
17 janvier. — Grands frissons. Opération : Ligature de la jugulaire gauche au-dessous de la faciale.
L'embouchure de la veine thyroïdienne est comprise entre deux ligatures. 2° ligature jetée sur la jugulaire au-dessous de la thyroïdienne. Résection du segment veineux intermédiaire. (la ligature supérieure est repérée).
Agrandissement de la brèche mastoïdienne, mise à nu du sinus : on agrandit en arrière la brèche osseuse mastoidienne.
On découvre le sinus jusqu'à la pointe de la mastoïde qui est réséquée ; la dure-mère est dénudée en arrière vers le cervelet, le sinus est gonflé, il semble de couleur normale et présente des battements. L'incision le montre thrombosé.
Le caillot qui est purulent par places est enlevé à la curette,
en haut jusqu'à ce que’ le sang s'échappe, mais en bas, du
côté du bulbe jugulaire, le caillot est inromplètement enlevé. Tamponnement à la gaze iodoformée.
Examen du sang du caillot, ne donne pas de culture,
Soir = tv 39°9 safe
18 janvier — meilleur état du malade — T° = 37.5
19 janvier — Te 39°2; pas de douleurs, ni frissons,
20-23 janv.— le pansement est fait, pas de fièvre, ni de fris-
sons, jusqu'au 23 janvier. Un léger frisson à 10 h. t — 39%. Douleurs de tête.
24 janvier — Frissons. Opération.
On détamponne soigneusement la plaie et on découvre le
sinus latéral, saufau niveau du bout postérieur qu'on laisse
tamponné en raison de la menace d'hémorragie. La paroi interne du sinus découverte, est normale. Dans le bout inférieur du sinus on voit du pus qui reflueassez abondamment par une pression profonde sur le cou. Il existe donc une suppuration actuellement limitée au golfe. On ouvre alors la partie supérieure de la plaie cervicale et on rattrape le bout supérieur de la jugulaire interne. Pas de thrombose de la linguale. Thrombus déjà résistant dans la jugulaire. On essaie alors de faire un lavage trans-sinuso jugulaire, Le liquide ne passe pas. Drainage à la gaze de la plaie jugulaire et du segment inférieur du sinus.
26 Janvier — Les frissons reparaissent. Ils se montrent fréquemment jusqu'au 4 février, Le pansement dans cet intervalle est fait ; la plaie est en bon état. à
4 février : Ponetion lombaire — Liquide clair, peu d'hypertension, rien à l'examen microscopique. È
5-12 février — Les pansements sont renouvelés régulièrement. La 10 à atteint plusieurs fois 39°. Au cours du dernier pansement (10 février) : du pus phlegmoneux sont sous pression et vient du eôté du bulbe de la jugulaire.
12 février — Aphasie apparait brusquement 10 minutes
avant la visite et se complète tres rapidement, Surdité verbale ; È
cécué verbale ; pas d'agraphie, Exagération des réflexes des
deux côtés, trépidation épileptoïde des deux côtés. En présence de ces signes, M. Lermoyez tente une 4° opération:
Dans la fosse temporale : trépanation sus-méatique, grande
coinme une pièce de deux francs, incision de la dure-mère
re saine. Le cerveau fait fortement hernie. Il a des battements ; ES
il est très congestionné. Ponction au bistouri dans les 4 direc-
tions, à une profondeur de 4 à 5 cent. : pas de pus. Incision ur
de la dure-mère à travers la paroi interne du sinus latéral à __ * où elle est à nu depuis la 2° opération. MR 16 février — Hémiplégie droite complète. Crise épilepti-
forme, incontinence d'urine.
20 février — Convulsions dans les membres inférieurs. 21 Re — Coma. Inégalité pupillaire. | 7° 22 février — Le pansement qui a été fait Éd fois est. renouvelé. De la plaié du conduit auditif sort un liquide E< noirätre, d’odeur infecte. ee ME 23 février. — Coina ; mort.
A Autopsie. Collection sous-durale ; couche fibrineuse puru-
d A ” : “ . ere a 59 R
Er lente sous la face interne de la dure-mère s'étendant sur la ME - face externe du lobe gauche et également sur la face externe
EX — du cervelet à gauche. Le golfe de la jugulaire est sphacélé, D. rempli de masses putrilagineuses.
OBSERVATION I (inédite)
Seroice de M. Lermoyez.— Hôpital St-Antoine —thrombose du golfe. Ouverture du golfe, après évidement, et par le procédé transmastoïdien, — Guérison.
Heric. . .. Marcel, âgé de 15 ans, journalier, entre à l'hôpital St-Antoine le 25 septembre 1903 pour une céphalée très
intense et un mauvais état général.
L'oreille droite présente une otorrhée ancienne qui date de
6 ans et qui est survenue à la suite d'une fièvre typhoïde.
Le malade accuse une hémicranie droite, violente; continue. I dit avoir eu de la fièvre les nuits qui ont précédé son entrée à l'hôpital et avoir ressenti quelques frissons.
La t° prise à son entrée est de 37°9. — L'état général est mauvais ; le teint pâle et terreux ; la faiblesse extrême ; le malade marche péniblement et on est obligé de le soutenir.
‘L'examen local donne les renseignements suivants: La région mastoidienne droite ne présente ni rougeur, ni œdème ; la pression est, à son niveau, douloureuse principalement au niveau de l’antre et de la pointe de la mastoïde, — L'oreille droite offre un conduit rempli de fongosités qui le bouchent sous forme de champignons végétants et qui empêchent l'examen de la caisse. | :
Etant donné la gravité de l'état général du malade, on intervient d'urgence. <
1e Opération (pratiquée par M. Bellin, assistant.)
Incision rétro-auriculaire. Trépanation au lieu d'élection. A peine la corticale ouverte, il s'échappe un flot de pus, contenant des grumeaux verdâtres extrêmement fétides, le pus sort sans pression. — Le pus épongé, on aperçoit la paroi du sinus latéral épaisse, lardacée, tendue. Elle paraît plus tendue que normalement. Le sinus est situé tout près de la paroi postérieure du conduit et n'est séparé d'elle que par un intervalle de 3 millimètres environ ; aussi pour aller à la recherche de l’antre est-on obligé d'empiéter sur la paroi postéro-supérieure du conduit. L'antre est petit et plein de fongosités qui remplissent aussi la caisse. Les osselets sont en mauvais état. Curettage, pansement.
Les jours suivants : la t° oscille entre 37° et 39%; pas de frissons, pas de céphalée, l'état général est meilleur.
30 septembre 1903, — La température atteint 38° 4et ne descend pas au dessous de 38°, pas de frissons. Le pansement est fait. La plaie a un bon aspect, le cou est souple.
3 octobre, — Vrisson d'une durée de 5 minutes et assez violent pour imprimer, au bit du patient, des trépidations.
Era SE Eee
T° — 39%, L'après le frisson. Pouls à 100 bien frappé. Respi-
Fe ration — 28. Céphalée intense mais qui ne persiste pas, à œil normal. Examen du fond de l'œil négatif. Réflexes nor- UE
maux,une nuance de Kernig ? ?. Urines normales. ee
Dans la soirée : plusieurs frissons violents. la 1° atteint FR
40° ,: 1. | LE e = j Vi a
Ponction lombaire. — Un peu d'hypertension. Pas de leu-
cocytes, pas de micro-organismes. Liquide très clair. Le:
= 4 Octobre: ® Opération (faite par M. Bellin assistant et M. Laurens, interne.) ;
a) Intision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien et
- ligature de la jugulaire. La veine est aplatie, elle parait nette-
ment thrombosée; une ligature inférieure est placée au-dessous de
du tronc thyro-linguo-pharyngo-facial, l'autre, supérieure à
| 1 cm. 1/2 au-dessus. Les chefs de la ligature supérieure sont
repérés ; ceux de l'inférieure coupés ras. Le tronc thyro-lin-
guo-facial est lié en deux points et sectionné. Le segment jugulaire compris entre les deux ligatures est réséqué, il est thrombosé ; un caillot brun verdâtre, effilé à son extrémité É inférieure s’en échappe. La ligature et la résection faites, on protège cette plaie cervicale et on se porte au sinus.
. b) Mise à nu large du sinus. On revient à la brèche mastoïdienne ; la pointe de la mastoïde est complètement mise à nu ; une incision cutanée perpendiculaire à la première rétroauriculaire permet de découvrir largement en arrière locci- pee pital.
Le sinus qu'on aperçoit au fond de la plaie est aplati, de
couleur vert sombre. À la pince gouge, on continue sa mise à nu vers le bas. À cette teinte verdâtre saccède un aspect fongueux, lardacé de la paroï. C'est une plaque de pachyméningite externe. Un peu de pus s'échappe ; il sourd de l'espace compris entre la paroi sinusienne et son suleus osseux. La trépanation est menée loin, on atteint le digastrique et on n'aperçoit pas encore la limite inférieure des lésions. On ie
pense qu’elles s'étendent au golfe et avant d'aller plus loin
à . < PRES “.
ni
on essaie de vérifier l'étendue des lésions. Pour cela, le sinus est ouvert prudemment par une incision au bistouri ; il est < __ thrombosé; les masses cruoriques sont verdâtres, putrilagi- 3 neuses ; il ne se produit aucun écoulement de sang. Une Le sonde molle de Nélaton est introduite dans le sinus vers le golfe | elle est arrétée immédiatement ; cet arrêt est-il dû à l'existence d'un thrombus, est-il dù au coude sinusien ? Op décide alors ; la mise à nu du golfe par trépanation du bord postérieur du trou déchiré et l'incision totale et continue du segment sinusojugulaire. - :
c) Mise à nu du golfe. On revient à la plaie cervicale car ii est nécessaire de poursuivre le plus haut possible la dissec- RES tion du segment supérieur de la jugulaire. On s'aperçoit alors que cette dissection est rendue malaisée par la section et la résection précoce de la jugulaire, Néanmoins, on la pousse | suffisamment haut ; lé spinal rencontré est écarté.
Il ne reste plus, dès lors, qu'à trépaner le segment osseux qui forme le bord postérieur du trou déchiré. Le digastrique est désinséré à la rugine, l'artère occipitale pincée. On est. arrêté par l'apophyse transverse de l'atlas très saillante. La trépanation est continuée à la pince gouge, mais un peu trop en arrière, car on passe derrière l'apophyse transverse de l’atlas ; on s'aperçoit bien vite de cette fausse route et on se repère attentivement. Le sommet de l'apophyse transverse de
l’atlas n'est pas perdu de vue ; on recherche lapophyse styloïde et on s'engage dans l’étroite route qui chemine entre la styloïde et le facial en dehors et un peu en avant, l'apophyse de l'atlas en dedans et un peu en arrière, L'os est trépané dans ce trajet avec la pince coudée, étroite et très coupante de Lombard qui nous rend de précieux services. Grâce à elle, Le pont osseux qui nous sépare du golfe est détruit. La dure-mère décollée de la face postérieure endocranienne du. rocher, on apercoit la crôte osseuse qui limite en avant le lit sinusien, on la résèque partiellement, ce qui donne un peu plus de jour.
Dès lobe. le golfe est mis à nu: sinus, golfe, jugulaire ne forment plus au fond de la plaie qu'un canal continu, dont la paroi n'est plus nulle part recouverte par l'os. L'incision continue de toute cette pavoi, l'ouverture de ce canal, sa trans-
formation en gouttière est alors possible.
Pour cela, la ligature qui étreint le segment supérieur de
la jugulaire et dont les chefs ont été repérés est sectionnée.
Une lame de ciseaux est introduite dans la lumière du vais-
1 seau dont la paroi est sectionnée, en remontant, le plus haut BAL possible vers le golfe. Des masses thrombosées, verdtres, 5 HR - putrilagineuses s’échappent à mesure qu'on poursuit cette SE ‘3 incision. Le segment inférieur, non ouvert, du sinus, ést LATE incisé, de même, aux Ciseaux, en descendant vers le golfe. Le golfe est lui-même ouvert ce dont on s'assure AVEC ET UT SA)
stylet. La gouttière ainsi réalisée est nettoyée.
Reste à poursuivre l'ouverture du sinus, vers le haut, du
RS côté du pressoir jusqu'à écoulement de sang indiquant la sit. : 3 . n « .
CF limite supérieure du thrombus. Un centimètre à peine de la > Tips paroi du sinus latéral étant incisé, il se produit un jet de L- s
LS E sang qui entraine quelques masses Pons ; la pression ESS digitale, puis un tampon arrêtent facilement cette hémor-
rhapie 2 SE
dj; La plaie est nettoyée, lavée à l'eau oxygénée tiède ; Le quelques points de suture rétrécissent la plaie cervicale et cranienne. Une mèche est placée dans la lumière du sinus et
| tassée à 1/2 centimètre du côté du pressoir ; un tampon apph- CR qué sur la paroi, en amont, complète l'hémostase. L'oreille est
pansée par une mèche placée dans l'aditus, et une mèche dans - le conduit auditif externe. Une mèche est tassée dans la gout-
ère vasculaire. À
| 5 octobre — T° 38° ; pas de frissons. La céphalalgie a com- É plètemerit disparu.
Æ octobre 11° 37,5; pas-de frissons. Le pansement est
renouvelé. Le tampon obturant le sinus est enlevé ; un écou-
/ : R lement de sang se produit qui est vite arrêté par un nouveau
tamponnement; pas de traces de pus au niveau du cou.
1° Le pansement est renouvelé. La mèche qui tamponne le 5 È bout supérieur du sinus est enlevée; il ne se produit pas d'hémorrhagie. | é D:
A partir de ce jour ; l'amélioration va progressant. La plaie rs cervicale est cicatrisée le 20 octobre. La caisse etla plaie mas- 5 toïdiennes sont cicatrisées par épidermisation le 10novembre. : °s 27 novembre, le malade sort complètement guéri de l'hôpital. à 3
Le facial est indemne. 47 - Il est revu le 10 janvier 1904. La guérison parait définitive. 5 Rare < st ra R 2:
e OBsERvATION II È Ÿ | (inédite) ù ÿ à . (résumée) r 514 \ { > ÿ
à Lec... Edouard, 22 ans, entre à l'hôpital pour céphalalgie "
violente ; mauvais état général, otorrhée bilatérale datant de
l'enfance. ‘ =
paie É
Le 7 janvier 190% : #:40,1. Unfrisson s'est produit la veille.
ES
Céphalée diffuse, pas de Kernig, pas de raideur de la nuque. Nystagmus dans le regard forcé à droite, pupilles normales. L'examen de la région mastoïdienne et péri-aurieulaire est
mr a
négatif. L'examen du tympan montre à droite large perforation
et otite chronique cicatrisée; à gauche, écoulement abondant
et féüde; large perforation; ostéite des osselets et des parois
de la caisse.
Ponction lombaire : 20 eme. de liquide sont retirés. Il est clair, transparent. Il s'échappe en jet, ce qui indique une
PT PTS Ve ET TR au MS
hypertension ; pas d'éléments anormaux à l'examen micros-
copique.
l'opération : Evidemment classique; le sinus paraissant normal, onne tente rien de ce côté.
RU PU - ES es
Le 9 janvier : Grand frisson qui dure 20 minutes (10 007 céphalalgie persiste. On décide nouvelle intervention.
2° Opération : Ligature de la jugulaire. Mise à nu plus large du sinus. Plaque de pachyméningite./Le sinus a ses parois sphacélées ;ilestthrombosé. Onle suit en bas jusqu’à la pointe de la mastoïde. En arrière jusqu’à ce qu'on le trouve normal. On est ainsi mené jusqu’à un centim. de la protubérance occipitale externe. Le sinus est incisé; il est rempli de détritus sphacéliques. L'écoulement de sang, indiquant la limite des lésions, ne se produit qu'au voisinage du pressoir d'Hérophile. — Nettoyage de la plaie, pansement. Les jours qui suivent: la t° reste élevée ; pas de frissons, mais l'état général est mauvais.
Le 12 janvier; ponction lombaire : liquide transparent, hypertendu. En face de la persistance des symptômes d'infection, on décide une 39 opération. On élargit la trépanation, mais la plaque de pachyméningite ne paraît pas plus étendue.
; : ris : ee Le Eu , On fait une injection dans le bout inférieur du sinus, il est
impossible de le faire ressortir par le bout supérieur de la
Jugulaire. La pression sur les parties latérales du cou ne fait
‘rien refluer par le bout inférieur du sinus.
Sinus détamponné en arrière, l'hémorrhagie se reproduit. Pansement.
Le 15 janvier. — La température se maintient à 38°. L'état général est mauvais. Localement : la plaie du crâne est en bon état ; rien du côté de la caisse. Par contre; du bout inférieur du sinus, venant du golfe, on voit sourdre du pus avec des mouvements pulsatiles. Quand on exerce une pression sur la face latérale du cou, on voit sortir environ une cuillerée à café de pus venant évidemment du golfe.
20 janvier, — La temp. est à 40°. L'état général demeure mauvais. On décide d'aller au golfe de la jugulaire.
Avant d'ouvrir le golfe, on tente le cathétérisme qui est impossible ; le lavage ne passe pas davantage.
Ouverture du golfe par la voie transmastoïdienne. — L'apo-
physe transverse de l'atlas et l'apophyse styloïde sont denx
transformé en gouttière. Il est rempli de putrilages et de débris sphacéliques ; on le curette et on le nettoie. Pansement.
21 janvier. — La temp. tombe à 378. Pendant plusieurs jours l'état reste stationeaire. Le pansement est fait tous les jours. Localement, la plaie est en bonne voie de guérison.
Le 30 janvier, les parents de ce malade voyant la gravité de son état décident, malgré les avis contraires, de le ramener x chez eux où les pansements ne pourront pas être faits.
Mort le 5 février. |
