BOURSES SÉREUSES RÉTRO-CONDYLIENNES

Chez l’enfant, on trouve toujours, — douze fois sur quinze, deux bourses séreuses rétro-condyliennes, verticalement superposées, entre la face profonde du jumeau interne et la coque condylienne (fig. 62 B. J. I. et D. M. J.). Ces deux bourses séreuses ne sont séparées le plus souvent que par un feuillet celluleux, extrêmement simple et transparent; aussi se fusionnent-elles d’ordinaire, et d’assez bonne heure, de 4 à 10 ans en général, en une seule cavité séreuse, la bourse séreuse rétro-condylienne uniqm de l’adulte.

Quelquefois cependant, la disposition en deux bourses séreuses superposées, normale chez l’enfant, persiste chez l’adulte : je l’ai retrouvée onze fois sur cent vingt-cinq genoux, dont la plupart provenaient de sujets d’un a ge fort avancé. D’autre part, quand la fusion s’est opérée, comme cela est d ordinaire, des traces de la séparation antérieure persistent toujours sous la forme d un étranglement plus ou moins marqué dans la portion supéneuie de 1 unique bourse rétro-çondylienne.

Pour ces raisons il me paraît logique de décrire séparément d’abord Ig

ourse supérieure isolée chez l’enfant et quelquefois chez l’adulte.

TRAVAUX ANATOMIQUES

Je désignerai la première des deux bourses rétro-condyliennès sous le nom de bourse du jumeau interne ; la deuxième gardera son nom de bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux.

Bourse séreuse rétro-condylienne supérieure.

Son existence est constante chez l’enfant; je l’ai rencontrée douze fois sur quinze à l’état de bourse séparée; dans les trois autres cas elle communiquait avec la bourse commune au jumeau interne et au demimembraneux; chez l’adulte elle est représentée par le cul-de-sac supérieur de la bourse commune, cul-de-sac qu’un étranglement plus ou moins prononcé sépare du reste de la bourse. Je répète que la disposition en deux bourses séparées, verticalement superposées, disposition qui est normale chez l’enfant, persiste chez l’adulte dans un dixième des cas environ.

Forme, dimensions, rapports. — Chez l’enfant c’est une vésicule à contour arrondi, aplatie entre la face profonde du jumeau interne et la face postérieure de la coque condylienne; elle correspond au tiers moyen de celle-ci, c’est-à-dire au point culminant de la saillie du eondyle. Son diamètre est d’environ 7 à 10 millimètres; peut-être ses dimensions transversales l’emportent-elles un peu sur les verticales. Elle est en rapport en bas avec la bourse sous-jacente commune au jumeau et au demimembraneux, mais elle en est séparée le plus souvent par un feuillet celluleux mince et transparent. Dans quelques cas, deux fois sur quinze, ce feuillet s’épaissit et devient une cloison celluleuse d’environ 1 millimètre d’épaisseur; sans doute ce sont ces cas qui donnent lieu, chez l’adulte, à la persistance de l’état primitif. En haut, elle répond à l’angle de rencontre du jumeau et de la coque condylienne. La coque condylienne devient parfois mince et transparente aü niveau du point où le tendon jumeau paraît la pénétrer, mais jamais elle n’est perforée. Je conclus : chez l enfant là bourse du jumeau interne ne communique jamais avec la synoviale et la ed fenou.

*(1 par un petit orifice du septum qui sép ies chez les tout jeunes enfants ; puis e largement perforé ; enfin les deux bour ; un étranglement persistant marque se me séparation.

i-condylienne inférieure.

neau interne et au demi-membraneux.

des kystes poplités.

1 la plus importante de toutes les boui Jinaire de la variété la plus fréquente : ma connaissance, la seule bourse sérf bservé des kystes. J’en vois la raison dan er normalement, ou accidentellement, ;e, avec l’articulation. Je suis sur ce poin qui a donné de cette bourse une descrip!

celui de la fréquence de sa communical lu genou. Je montrerai plus loin que c plus rare qu’on ne l’a cru; — que c peu de fréquence des kystes poplités; litée dans laquelle des kystes aient été 1

BOURSES SÉREUSES

ÎES'SYNOVIALES.

Remplie par l’injeciion, ou l’insufflation, elle atteint lé volume d’un gros œuf de pigeon, un peu aplati de dehors en dedans; son grand axe vertical, parallèle aux tendons qu’elle sépare, a 4 ou 5 centimètres de longueur; sa largeur est d’environ 5 centimètres. On peut alors lui décrire les rapports suivants : par sa face interne, concave, elle chevauche le tendon du jumeau interne, envoyant sous sa face. profonde un prolongement qui remonte jusqu’au point où ce tendon pénètre la coque condylienne; sa face externe, moins large, s’applique au tendon du demimembraneux; sa face antérieure entre en rapport, de haut en bas, avec la coque condylienne, les tissus fibreux qui couvrent l’interligne articulaire et la tubérosité interne du tibia; sa face postérieure occupe l’interstice où passe le tendon du demi-tendineux. De chaque côté de ce dernier tendon la bourse séreuse répond à l’aponévrose postérieure de la jambe qui la sépare de la peau. — Son extrémité supérieure correspond à l’angle de rencontre du tendon du jumeau interne, et de la coque fibreuse condylienne. Son extrémité inférieure descend à environ 2 centimètres au-dessus de l’interligne articulaire; lorsqu’elle 1 est très développée, elle devient contiguë à la bourse propre au demi-membraneux; j’ai observé un cas de communication de ces deux bourses. Si bas qu’elle descende, l’extrémité inférieure de cette bourse est toujours séparée par une distance de plusieurs centimètres de la bourse séreuse des tendons de la patte d’oie. Cependant, Gbuber dit avoir observé une fois la communication de la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux avec la bourse des tendons de la patte d’oie.

La bourse D. M. J. — je l’appellerai ainsi pour abréger, — se compose donc, chez l’adulte, d’une partie superficielle interposée au jumeau interne et au demi-membraneux, et d’un prolongement profond qui.sépare le jumeau des parties profondes, coque condylienne, articulation, tibia. Le moule que j’en donne (fig. 65) aidera à comprendre cette conformation de la séréuse. tendineuse. Ce moule montre aussi que la partie profonde présente en haut un étranglement circulaire : la partie qui est au-dessus ïe 1 étranglement représente la bourse propre du jumeau interne, séparée chez l’enfant, réunie à la grande séreuse D. M. J. chez l’adulte.

TRAVAUX ANATOMIQUES

Cloisonnement et développement. — Le moule, choisi entre plusieurs, donne une représentation aussi exacte que possible de la forme de la cavité dans la grande majorité des cas. Assez souvent des travées celluleuses filiformes vont d’une paroi à l'autre de la bourse; quelquefois, ces travées devenues plus larges, adhèrent à la paroi par un de leurs bords et forment autant do cloisons partielles; enfin, dans des cas beaucoup plus rares, des cloisons complètes divisent la cavité eii deux ou trois cavités secondaires. L’une de ces cloisons est transversale et sépare, la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux; constante chez l’enfant, elle persiste chez l’adulte dans un dixième des cas environ. Une autre cloison, verticalement dirigée le long du tendon du jumeau interne, peut quelquefois séparer la cavité en deux parties, l’une destinée au jumeau interne, l’autre au demi-membraneux. Je considère ces cloisons, la seconde aussi bien que la première, comme les vestiges de l’état préexistant chez l’embryon. Je crois que, dans le tissu cellulaire lâche qui unit le jumeau interne aux parties voisines, trois cavités apparaissent d’abord séparément : deux sont situées sous le jumeau, l’une supérieure, entre ce muscle et la saillie condylienne, l’autre inférieure, entre le muscle et le rebord du plateau tibial ; une troisième se développe entre le bord externe du tendon du jumeau interne et le tendon du demi-membraneux. Avec les progrès de l’âge, et sous l’influence des mouvements, les mailles celluleuses vont s’élargissant et bientôt, de S à 10 ans, les trois cavités se fusionnent en une cavité unique. — Les cadavres de fœtus m’ont manqué pour vérifier cette hypothèse bien vraisemblable.

De la communication de la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux avec la synoviale du genou. -

Au dire de Foucimn, dont la description a servi de base à celles qui l’ont suivie, la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux communiquerait à peu prh constamment avec la synoviale articulaire du genou, chez l’adulte et surtout chez le vieillard. Gnmna, q-e citent tous les auteurs allemands, admet la communication dans la moitié des cas seulement.

BOURSES SÉREUSES ET GAINES SYNOVIALES

Fouciier el Gruber s’accordent pour décrire le grand orifice transversal de la coque condylienne, par lequel s’établit cette communication.

J’avais été frappé de ce fait que les épanchements articulaires du genou ne s’accompagnent pas, en général, d’une tumeur poplitée repro¬

duisant la forme el les dimensions de la bourse séreuse D. M. J., ainsi qu’il devrait être si les deux séreuses communiquaient presque constamment par un large orifice, et c’est en partie pour expliquer celte contradiction que j’ai entrepris ce tra-

Voici ce qui résulte de mes recherches relativement à la prétendue fréquence de la communication des deux séreuses et à la manière dont elle s’établit.

La bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux ne communique jamais avec la

synoviale du genou chez les jeunes

Chez 1 adulte, de vingt à quarante ans, la communication entre les deux séreuses est très rare; on ne l’observe guère qu’une fois sur dix.

Au delà de quarante ans, la cÔïl

quente : il s en faut cependant qu elle soit presque constante (Fouciier) ou quelle existe seulement dans la moitié des cas (Gruber). Je l’ai trouvée «-neuf fois, sur un peu plus de cent genoux appartenant à des sujets très gés, ex-pensionnaires de la Salpêtrière ou de Bicêlre pour la plupart. Soit environ une fois sur cinq.

Quand la communication existe d’un côté, on peut être à peu près certain

TRAVAUX ANATOMIQUES

de la rencontrer également sur l’autre genou; tout au moins y rencontrera-t-on un septum très mince, facile à perforer ou à déchirer.

Je crois donc pouvoir résumer ainsi l’histoire anatomique de la bourse séreuse commune au jumeau et au demi-membraneux et de sa communication avec la synoviale du genou ; primitivement formée d’un tissu celluleux lâche, dont les mailles s’élargissent en trois points, la grande séreuse D. M. J. résulte de la fusion de trois bourses séreuses; sa communication avec la synoviale du genou, inobservée chez l’enfant, exceptionnelle chez l’adulte, un peu plus frequente chez le vieillard, tend à s’établir par l’agrandissement progressif de la séreuse et s’achève par l’usure et la perforation de sa paroi, sous l’influence de l’âge et des mouvements, et, parfois aussi, des épanchements articulaires.

Apres avoir obtenu, par un grand nombre de dissections, les résultats qu’on vient de lire, j’ai tenu à les contrôler en pratiquant des injections de la synoviale articulaire dans les conditions qui me paraissaient les plus favorables pour permettre à l’épanchement de passer de la synoviale articulaire dans la bourse D. M. J., lorsque ces deux cavités seraient en communication. Ce nouveau mode de recherche, sorte de contrôle, a confirmé les résultats obtenus parla dissection,.

Prolongement poplité de la synoviale du genou.

Pour les uns, c’est une bourse séreuse; pour d’autres, beaucoup plus nombreux (Grcber, Foucuer, Svîinestvedt, etc.), c’est un prolongement de la synoviale du genou. Je crois que les deux opinions sont vraies et conciliables, en ce sens que le prolongement de la synoviale du genou n’est sans doute qu’une bourse séreuse qui s’ouvre de très bonne heure et très largement dans la synoviale articulaire, dont elle était primitivement séparée.

Ce prolongement sépare les languettes internes d’origine du tendon poplité des gouttières tibiales, dans lesquelles elles glissent. Il est constant et descend plus ou moins bas entre le muscle et l’os; sa longueur moyenne est de 15 millimètres, sa largeur de 2 centimètres ; il parait se continuel

bourses sérecses et

SYNOVIALES.

en haut directement avec la synoviale du genou. Pour bien voir ce prolongement, il faut détacher le muscle poplité à son insertion tibiale et le relever dans la direction de son tendon (voy. fig. 69) ; en allant lentement dans cette recherche, on ne tardera pas à apercevoir, entre le muscle et l’os, la paroi mince qui ferme intérieurement le cul-de-sac synovial, quelquefois rempli de synovie. Une incision transversale de ce cul-de-sac permettra de vérifier qu’il se continue en haut avec la svnoviale du genou, par une grande ouverture circulaire divisée par le ménisque intra-artieulaire externe en deux orifices, qui se présentent sous l’aspect de deux fentes transversales. Assez souvent ce large orifice de communication est partiellement fermé par un diaphragme celluleux, mince et transparent, vestige probable d’une séparation antérieure.

On rencontre parfois, au-dessous du prolongement poplité de la synoviale du genou, une petite bourse séreuse indépendante : cette petite bourse séreuse est le plus souvent remplacée par un tissu celluleux lâche.

Tel est le prolongement poplité de la synoviale du genou. Comme il occupe, dans toutes les positions du corps, la partie la plus déclive de la synoviale articulaire, il paraîtra naturel qu’un épanchement articulaire, si petit q u il soit, vienne s y accumuler. En effet, sa distension, dans les épanchements articulaires, donne lieu à un empâtement qui siège immédiatement derrière la tête du péroné et qui est, le plus souvent, réductible par une pression prolongée. Mais l’histoire pathologique de ce prolongement ne s’arrête pas là : comme sa paroi est fort mince, il peut arriver quelle se rompe à la faveur du moindre effort, et qu’un épanchement articulaire soit verse par ce mécanisme sous les couches profondes du mollet; j’ai réuni plusieurs observations de ces ruptures au cours d’une arthrite avec épanchement.

D autres fois, le cul-de-sac poplité ne se rompt pas ; il cède en un point, rt sa paroi, distendue, s’allonge en une sorte de hernie kystique, qui s’engage entre le ligament interosseux et le muscle poplité, bridée d’abord antre ces deux plans, pour aller s’épanouir plus bas, dans les fibres du soléaire, au milieu du mollet. J’ai présenté, à la Société anatomique, plu-

TRAVAUX ANATOMIQUES

En résumé, les bourses séreuses poplitées sont situées dans l'épaisseur des parois latérales du creux poplité.

Dans la paroi latérale interne, on trouve, de haut en bas :

a) Une bourse séreuse sus-condylienne ou de l’insertion du jumeau interne, représentée très souvent par des prolongements de la synoviale du genou ou procès synoviaux sus-condyliens internes.

b) Deux bourses séreuses rétro-condyliennes, la bourse propre du jumeau interne et la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux. Séparées chez l’enfant, elles sont ordinairement réunies chez l’adulte en une seule bourse séreuse, la bourse séreuse commune au jumeau interne et au demi-membraneux.

Cette bourse, qui est le siège de la variété la plus fréquente des kystes poplités, communique rarement avec l’articulation du genou.

11 y a un rapport évident entre le fait de la communication possible de cette bourse avec l’articulation et la production des kystes qu’elle peut contenir, à l’exclusion des autres bourses séreuses de la région.

c) Une bourse séreuse sous-condylieme ou bourse propre du demi-mem-

Dans la paroi latérale externe, on trouve, de haut en bas :

a) Des procès synoviaux sus-cmdyliens externes, remplaçant la bourse séreuse sus-condylienne interne, qui ne se rencontre que 2 fois sur 100.

b) Point de bourses séreuses rétro-condyliennes externes. >,

c) Deux bourses séreuses sous-condylietmes externes. Elles séparent le tendon du muscle poplité de la gouttière péronéo-tibiale qui le reçoit.

La plus interne entre rapidement en communication avec la synoviale du genou ; elle est décrite sous le nom de prolongement poplité de la syno

La plus externe appartient en propre au tendon poplité ^ son existence est constante; elle ne communique avec la précédente et avec l’articulation que dans la moitié des cas; elle mérite le nom de bourse séreuse propre au tendon poplité.

L’étude des bourses séreuses de la région poplitée conduit à admettre

BOURSES SÉREUSES ET SAINES SYNOVIALES

si»mficalion : a) le siège de la variété ordinaire des kystes poplités est dans la bourse séreuse commune au jumeau et au demi-membraneux; b) cette bourse est la plus rapprochée de l’articulation avec laquelle elle communique assez fréquemment, à partir d’un certain âge.

Kystes de la 2" variété. — Après les kystes de la l re variété, il faut, je crois, placer par ordre de fréquence les kystes qui se font aux dépens du prolongement poplité de la synoviale du genou et qui envahissent la bourse séreuse du muscle poplité ; ces formations kystiques se manifestent, en général, par une tuméfaction profonde dans le mollet (fig. 67).

J’ai appelé maintes fois l’attention de la Société anatomique de Paris sur ces kystes que j’ai pu montrer à leurs différents degrés de développement (Bulletins de la Société anatomique, 1886).

Kystes de la 3* variété. —D’autres kystes poplités, encore assez fréquents, peuvent apparaître dans la moitié supérieure de la région, au voisinage d’un condyle. Ces kystes, dont l’origine articulaire est aussi très facile à démontrer, sont situés au niveau de l’insertion: des muscles jumeaux et se développent aux: dépens des organes séreux que j r ai décrits sous le nom de procès synoviaux sus-eondylions (fig.. 68).