IV. — Résultats

Nous avons traité, depuis vingt trois ans, un nombre considérable de malades par l'alcoolisation profonde. 11 est incontestable que les résultats sont excellents et qu’ils sont constants quand l’injection est bien faite et les malades bien choisis. Nous répétons qu’il faut, en règle générale, s'abstenir de l’injection d’alcool dans les névralgies faciales du type continu, qui sont en général symptomatiques. Il faut s’en abstenir aussi dans les algies centrales, dites sympathiques, que l’on nomme aussi névralgies de Sluder et que nous appelons volontiers causalgie faciale. De même dans les algies post-zostériennes. Ces bas mis à part, l’alcoolisation donne au malade un soulagement instantané et total. Il est malheureusement rarement définitif. A notre avis, une neurolyse. bien faite doit donner deux ans de calme. Nous avons eu des succès de cinq et sept ans ; mais ils sont exceptionnels. Il est vrai qu’en cas de récidive, il n’y a aucun inconvénient à reprendre l’injection'. Cependant cette récidive, qui est la règle, est une grosse infériorité de l’alcoolisation vis à vis des techniques chirurgicales proprement dites, et, en particulier*

de la neurotomie rétro-gassérienne. Il y a vingt-cinq ans, les chirurgiens, ne pratiquaient que des opérations périphériques — qui n’ont aucun avantage sur l’alcoolisation — ou la gassérectomie, intervention mutilante et grevée d’une lourde mortalité. Aussi les injections neurolytiques ont-elles été, à l’époque, un . grand bienfait. Mais les progrès de la technique chirurgicale ont transformé la situation et, aujourd’hui, la neurotomie rétro-gassérienne, peut, entre les mains d’un chirurgien exercé, être qualifiée d’opération bénigne, et donnant un résultat définitif. Pouf ma part, j’ai tendance à confier de plus en plus les malades au chirurgien et je crois que dans l'avenir l'alcoolisation ne vivra que des contre-indications de la neurotomie.

Avec une bonne technique et de la prudence, l’alcoolisation profonde ne comporte pas de risques. Il faut recommander aux déhutants d’éviter l’erreur commune d’aller trop en profondeur.

A ces considérations primordiales sur la technique et les résultats des injections nous voudrions, en joindre quelques autres.

lo Possibilité de faire fuser l’alcool jusqu’au ganglion de Gasser. — Nous avons remarqué depuis longtemps et publié le premier des observations d’un fait curieux que l’on peut relever au cours des injections faites dans le tronc du maxillaire inférieur, au niveau du trou ovale. L’anesthésie que l’on provoque se limite d’ordinaire au territoire du maxillaire inférieur. Mais il y a des exceptions. Nous avons pu obtenir, dans quelques cas, une hémianesthésie faciale, la ; perte de la sensibilité atteignant les territoires du maxillaire supérieur et de l’ophtal-

Ën présentant ces faits à la Société de Neurologie, nous ajoutions les consi- « l’anesthésie frappant globalement toute la sphère du trijumeau après injection

« uniquement après injection au maxillaire inférieur. On peut l’expliquer, je « crois, par les connexions anatomiques. Quand on injecte au trou ovale, on est à « un centimètre à peine du ganglion de Gasser et on peut parfaitement admettre « qu’une injection fuse jusqu’à lui le long du nerf ou dans le nerf. Dans deux cas «où l’injection de cocaïne fut suivie d’une injection d’alcool, j’ai remarqué que « l’anesthésie produite fut absolument totale et qu’elle persista, complète, pendant « beaucoup plus longtemps qu’elle ne le fait dans l’injection périphérique la mieux « réussie. C’est une raison de plus pour pensqr que le ganglion de Gasser a été «atteint. Enfin, dans un cas que j’ai observé, il y eut un début de kératite qui,

«rement que le ganglion avait été touché. A priori, on pourrait se féliciter de « cette possibilité, qui permettrait de réaliser d’un coup d’aiguille une gassérec- «tomie idéalement simple. Mais ce sont justement les risques de cette gassérec-

cependant que, depuis, à l’étranger, quelques auteurs se sont montrés plus téméraires ou, si l’on veut, plus hardis et qu’ils cherchent au contraire à obtenir systématiquement cette fusée de l'alcool vers le ganglion (Taptas, Hârtel).

2“ Déductions anatomo-physiologiques. — Nous mentionnerons enfin que, au cours de ces interventions thérapeutiques qui réalisent sur l’homme de vraies expériences physiologiques, on observe des faits importants pour l’anatomie et la physiologie. Ce sujet a été traité par Cushing, en s’appuyant sur les résultats de 40 gassérectomies totales. Sans prétendre à une telle ampleur, nous avons fait des remarques intéressantes touchant les points suivants :

a) DÉDUCTIONS A NATOMIQUES. — Les nerfs de la face. — Ayant pratiqué sur presque tous les nerfs de la face des interventions périphériques ou profondes,.

périphériques. En particulier il y a, pour l’innervation de la région temporale, les balancements les plus étendus entre les sphères de l’auriculo-temporal, du temporo-malaire et de l’ophtalmique. .

la part qui revient au facial dans l'innervation motrice du voile du palais. Pour les uns, il en serait le nerf moteur. Les fibres motrices vélo-palatines suivraient le nerf vidien, le ganglion sphéno-palatin et le nerf maxillaire supérieur pour atteindre le voile. Nous avons pratiqué de nombreuses injections d’alcool dans la fosse ptérygo-maxillaire qui ont détruit le maxillaire supérieur comme permettait d’en juger l’anesthésie cutanée et muqueuse. Nous avons maintes fois examiné avec soin le voile du palais sans y trouver trace d’hémiplégie vélo-palatine. Ceci apporte un appui décisif à la thèse soutenue par Vulpian, par Lermoyëz, qui

dernière au plexus pharyngé.

b) DÉDUCTIONS PHYSIOLOGIQUES. - Comment réapparaît la sensibilité, — Nous avons examiné la manière dont revient la sensibilité après l’anesthésie due aux injections. En général la phase pendant laquelle toutes les sensations sont abolies est fort courte. La sensibilité thermique revient la première en même

temps que la piqûre -commence à être perçue, mais comme simple contact. Puis la sensibilité douloureuse réapparaît en même temps que la sensation tactile. Tout cela évolue en un temps fort variable : souvent il persiste encore après deux ou trois années un léger degré d’hypoesthésie. Nous aurions désiré, à l’exemple

tiques qui ont perdu leurs sensibilités profondes. Le malade en était fort gêné pour se nourrir : il mangeait fort salement, les morceaux étant projetés hors de la bouche par les mouvements incoordonnés de la langue : il était obligé de les guider avec le doigt. Cela dura quelques semaines, jusqu’à ce que la sensation fût en partie revenue. Le fait est à retenir en raison de la netteté du mécanisme de cette « ataxie linguale ». Ce trouble fut fort péniblè au malade dont il gênait l’alimentation et qu’il exposait à des railleries. Aussi faut-il hésiter devant une névralgie faciale bilatérale. Elle est heureusement fort rare.

3° Pathogénie de la névralgie faciale. — Le tic douloureux est une affection très mystérieuse. Il n’existe guère d’autres névralgies qui ait cette symptomatologie « à décharges » avec retour complet à la normale entre les

Pour prendre une comparaison électrique, tout se passe comme si un appareil nerveux sentitif se chargeait à un potentiel croissant: quand la tension est suffisamment élevée, la décharge douloureuse éclate. On observe alors une période de calme ; puis l’appareil se recharge, et ainsi de suite.

leur ? Nous croyons, pour notre part, que ce point est central et qu’ii est

De nombreux faits prouvent les relations de la névralgie faciale avec les perturbations du sytème nerveux végétatif. Nous avons publié l’observation d’uné malade chez laquelle un tic douloureux très intense disparaissait dès qu’elle devenait enceinte pour, réapparaître dès là délivrance. D’autre part, il est classique .de dire; que la névralgie faciale essentielle est un, des attributs de là diathèse neuro-arthritique. C’est une vérité incontestable .: comme nous l'exposerons dans une autre partie de çe travail, nom avons rencohtré ; certaines,réactions biologiques qui sent constantes chez les arthritiques (coefficient glycémique élevé, v. 2 e partie; glycosurie hypophysaire et adrénaiique. positives, .v. 3» partie). Or nés réactions s’observent d’une façon régulière dans la névralgie faciale essentielle. Cette question de terrain a pour nous la plus grande importance pour la compréhension du tic douloureux.. S’agit-il. comme le voulait Jaboulay, d’uné modification des centres liée à une excitation du sympathique ? Le résultat des .'épreuves faites chez ces malades avec l’adrénaline et l’extrait,hypophysaire.semble appuyer cette opinion. Cependant on a soutenu qu’il s’agit non d’une excitation, mais d’une paralysie du sympathique (Pette)'

tatif ne parait pas niable ; et, en rassemblant toutes ces données, nous'croyons que l’on peut aboutir à la conception suivante dé l’accès névralgique : C’est la décharge, sous l’influence d’excitations périphériques, d’un noyau sensitif sensibilisé par déséquilibre neuro-végétatif.

Si l’essence de la. névralgie faciale.est bien une modification de l’excitabi¬

lité d’un centre, on peut , penser à une thérapeutique pathogénique qui viserait à ramener ce centre à l’état normal. Les essais, tant chirurgicaux que médicaux, faits dans cette direction n’ont abouti qu’a des résultats incomplets. Partant .de ridée, qu’il faut exciter le parasympathique, dans la névralgie faciale essentielle,

formes intenses et anciennes dont plusieurs duraient depuis nombre d’années.

les doses furent rapidement portées à 45 et même 60 unités par 24 heures, en deux ou trois injections. Après chaque piqûre, les malades recevaient un repas riche en hydrates de carbone ; grâce à ces précautions, l’insuline fut remarquablement, tolérée et il n’y eut pas d’accident d’hypoglycémie, sauf quelques crises sudorales sans gravité qui cédèrent immédiatement à l’ingestion d’un verre d’eau sucrée.

Sur les huit cas, nous eûmes quatre échecs absolus ; chez deux malades, le succès fut, au contraire, brillant et rapide. Chez les deux derniers sujets le résultat, bien qu’appréciable, ne fut que partiel.

On voit donc, par la relation de ces essais, que le traitement du tic douloureux par l’insuline est loin d’être infaillible. Même dans les cas heureux, il n’est pas sans risques, vu les doses de produit auxquelles on pourra être obligé de monter. Enfin, il est impossible de savoir, a priori, si, dans un cas donné, on a ou non des chances de succès. On a pratiqué chez les huit malades l’épreuve de la glycosurie expérimentale : elle se montra nettement positive dans la moitié des cas. On aurait pu penser que ces quatre sujets—diabétiques frustes— auraient bénéficié au premier chef du traitement. Il n’en a rien été, nous avons eu des échecs absolus alors que la glycosurie expérimentale avait été très accentuée.

Nous pouvons conclure que l’action de l’insuline sur le tic douloureux est réelle, mais inconstante. Elle n’est que de second ordre au point de vue thérapeutique ; nous possédons des méthodes dont l’efficacité est beaucoup plus durable et régulière. Mais elle est importante au point de vue de la pathogénie de la né-

simple phénomène de choc, car l'adrénaline .oü l’extrait hypophysaire, qui choquent tout autant, ne produisent rien d’analogue.

Elle est plus spécifique et, comme l’insuline est un excitant du parasympathique, il est vraisemblable que l’effet thérapeutique, quand il se produit, résulte de cette excitation. Cela tend à confirmer les idées exposées plus haut sur le rôle de l’innervation végétative dans la genèse du tic douloureux.

Névralgie sciatique.

Nous avons réglé, avec M. Lévy, un procédé permettant de traiter les névralgies sciatiques rebelles par des injections profondes de sérum cocaïné. Il va de soi, en effet, que F on ne saurait traiter la névralgie sciatique par des injections d’alcool. Nous n’ignorons pas que certains auteurs les ont préconisées, à l’étranger: mais nous avons protesté dès le début contre cette façon de faire, qui expose à des catastrophes. Nous avons constaté expérimentalement, par la méthode de Marchi, qu’en

pas dépassé 40 à 60 centimètres cubes. L’injection peut se répéter sans difficulté

L’injection de sérum artificiel peut amener, dans certains cas de sciatique, un soulagement presque instantané : mais il faut bien reconnaître que ces cas sont rares. Cela tient à ce que les sciatiques exclusivement périphériques sont l’exception. Dejerine et ses élèves ont bien montré que, le plus souvent, le syndrome sciatique est d’origine radiculaire. Une intervention périphérique ne pourra donc parvenir à l’amender.

fois des faits s’écartant du type ordinaire, les fléchisseurs étant plus touchés que les extenseurs, comme l’avait remarqué le professeur P. Marie. Mais cela est très

3° Paralysies flasques (poliomyélites et polynévrites). — Il est impossible de donner ici une formule : tout dépend de la localisation du processus. Nous dirons seulement que, dans les polynévrites toxiqüës paraissant le plus limitées aux extrémités, nous avons toujours trouvé de grosses altérations de la force muscùlaire dans les muscles de la racine des membres.

4° Myopathies. — Nous avons spécialement examiné deux sujets, myopathiques au début, se présentant comme des types très purs de myopathie scapulo-humérale et semblant par ailleurs absolument indemnes. Or, nous av.ons trouvé chez eux un déficit très notable de la forcé des muscles de la ceinture pelvienne et des membres inférieurs. On peut ajouter cette preuve clinique à celles qui ont été données contre la spécificité de tel ou tel type de myopathies. Il est hors de doute que, cliniquement, il est légitime de décrire des myopathies de types

de mollesse particulière : les réflexes sont, abolis, et il nly-la pas de troubles de la sensibilité. ;iV

L’évolution se caractérise par une tendance inconstestable vers l'amélioration, qu’accéléré lé traitement, électrique.. C’est ce caractère joint à la notion de l’origine congénitale, qui permet de différencier le syndrome d’Oppenheim de l’atrophie musculaire infantile de Werdnig-Hoffman. Le pronostic serait donc, relativement

favorable s’il n’était assombri parla fréquence et la gravité des accidents bronchopulmonaires survenant chez les 1 enfants myatoniques, surtout, dans les formes’ généralisées.

Nos examens anatomiques (V. fig: 8) ont montré-l’existence des; lésions mus-

dans la graisse. Ils sont très pâles. Sur une coupe, on trouve unasclérose intense, les travées de tissu conjonctif sont très marquées, Les fibres musculaires sont de volume inégal; quelques-unes sont hypertrophiées et atteignent jusqu’à 110 p de diamètre. Les autres sont toutes petites.

Il y a augmentation .du nombre des noyaux du sarcoplasma. Les ,coup.es ion-

D’autre part, aussi les états myî de « myopathie ra>

releveur de l'anus. On ne peut pour exciter d’autres muscles, essayer de monter le courant qui devient, rapidement insupportable. Nous avons essayé de procéder différemment en pratiquant cë que l’on pourrait appeler une « injection ; épidurale avec électrisation ». Cette seconde technique est en somme l’analogue d’un lavement électrique.

Nous l’avons réalisée au moyen , d’un petit appareil dont nous donnons la description et la figure ; mais on pourrait s’en passer à la rigueur et se servir d’une

La manœuvre se conçoit d’elle-même. On met l’aiguille en place et l’on fait l'électrodiagnostic du releveur, comme il est expliqué ci-dessus. Puis on retire le mandrin et l’on, injecte, au moyen d’une seringue, 10 cm 8 de sérum physiologique. On replace immédiatement le mandrin et on recommence l’électrodiagnostic. On obtient alors l’excitation de nouveaux muscles. En injectant davantage d’eau salée, on réalise une sorte d’électrode épidurale liquide et ascendante. On observe ainsi des contractions très nettes dans les fessiers, les muscles postérieurs de la cuisse et de la jambe.

Ces procédés sont susceptibles d’applications en thérapeutique neurologique. Mais c’est surtout au point de vue de l’électrodiagnostic que nous les avons signalés. Ils permettent en somme d’interroger la partie inférieure de la queue de cheval, eu particulier les branches qui vont former les plexus sacré et honteux interne. En observant les précautions que nous avons dites, elle ne comporte aucun risque. Les muscles commandés par le sciatique peuvent, sans doute, être l’objet d’une exploration périphérique, mais ce n’est point le cas des muscles dépendant de S3, S4. Nous avons yu que l’examen électrique du releveur est spécialement facile. Il donne des résultats plus précis et plus complets que la simple recherche