CONCLUSIONS CLINIQUES

Sept sujets, chez lesquels nous avions supposé ou constaté une altération clinique du foie, ont éliminé le bleu selon le type continu cyclique, mais, chez tous ces malades, la sémiologie chimique du foie n’a donné que des résultats négatifs, quelle que fût la méthode employée; dans l’état actuel de la science, nous sommes donc autorisé à supposer que leurs cellules hépatiques étaient restées en état de fonctionnement physiologique suffisant. Les autres malades éliminèrent tous leur bleu selon le type intermittent ; dans la règle, l’élimination intermittente du bleu s’accompagne des deux autres

grands symptômes chimiques de l’insuffisance hépatique : glycosurie alimentaire et urobilinurie, ou tout au moins de l’un des deux. Bans des cas plus rares, ce syndrome se dissocie et tel ou tel de ses éléments constituants peut faire défaut, mais, dans tous les cas que nous avons observés, l’intermittence d’élimination du bleu a été le symptôme le plus constant. Un autre point ressort bien de l’étude des observations, c’est que les intermittences d’élimination sont d’autant plus précoces et nombreuses pour un cas donné, que le fonctionnement de la cellule hépatique est plus gravement compromis; il semble, en somme, que l’intermittence dans l’élimination du bleu, suivant qu’elle est plus ou moins répétée et précoce, ne reste pas simple élément de diagnostic mais devient en même temps un élément de pronostic; le symptôme non seulement decèle la lésion cellulaire du loie, mais en donne comme la mesure.

CONCLUSIONS CONCERNANT LA PHYSIOLOGIE PATHOLOGIOUE DE L’ÉLIMINATION INTERMITTENTE DU BLEU.

Si l’on voulait essayer d’aller au delà des faits d’observation pure, et dégager la physiologie propre du symptôme, il est une question qui se posait immédiatement : l’intermittence d’élimination du bleu n’est-elle qu’un phénomène isolé, indépendant, autonome et qui ne vaut que pour cette substance en particulier, ou s’agit-il, au contraire, de quelque (chose de plus général, d’un mode d’élimination ou mieux d’un rythme de sécrétion propre aux hépatiques? Pour résoudre cette question, nous avons recherché comparativement comment s’effectue chez des sujets sains et chez des hépatiques la double élimination de l’eau et des produits solubles de l’urine. Nous avons vu que, chez les sujets sains, la quantité d’urine éliminée toutes les deux heures était loin d’être fixe; l’élimination ne se fait pas d’une façon régulière, elle présente 2 ou 5 maxima par vingt-quatre heures et ces augmentations dans la quantité d’urine (qui sont indépendantes de l’alimentation) s’accompagnent d’une sécrétion plus abondante de l’urée et de tous les matériaux fixes; il semble donc qu’il s’agisse de fonctionnement plus actif, à certains moments, de la glande rénale.

Chez tous les hépatiques que nous avons examinés de la même façon,

l’élimination urinaire nous a semblé tout à fait spéciale, et le point qui doit attirer l’attention, c’est qu’en recueillant les urines, toutes les deux heures, on constate dans l’élimination des minima au moment desquels les substances dissoutes, l’urée, les pigments biliaires sont considérablement diminués. D’autre part, ces minima correspondent souvent à une élimination aqueuse

exagérée; c’est ce que nous avons appelé le type dissocié de l’éliminalion

11 nous a semblé que la sécrétion urinaire interrogée méthodiquement par la recherche des quantités bi-horaires, des densités, des éliminations de l’urée, etc., s’opère chez les sujets sains, chez les brightiques et chez les hépatiques, par des procédés différents.

Normalement, quand le foie et le rein ont conservé leur intégrité fonctionnelle, glomérules et tubuli s’associent dans un tr-avatl i>ommun et ‘synchrone : c’est le type concordant de la sécrétion rénale.

Chez le brightique, les éliminations d’eau et de matières solubles

Dès lors, nous étions en droit de dire que l’élimination intermittente du bleu chez les hépatiques n’est pas un fait isolé, mais l’expression objective, la mise en évidence par un procédé expérimental, d’un phénomène plus général, et par cela même bien plus important. Mais, au point de vue clinique, on doit attribuer à l’intermittence de l’élimination du bleu une très grande valeur : elle décèle la lésion hépatique, elle la mesure, elle montre le mode spécial de retentissement des altérations du foie sur la fonction rénale.

De la guérison apparente et de la guérison réelle dans les affections hépatiques.

Archives générales de médecine^ octobre 1890.

Dire quand une maladie commence est souvent difficile en clinique, dire à quel moment elle finit est peut-être chose plus malaisée encore. Pour certains organes facilement accessibles à nos investigations, la recherche des signes physiques peut suffire. En est-il de même pour le foie? Il ne faut pas oublier que le foie est un des oreanes les plus complexes et les plus mystérieux en même temps et que, jusqu’à l’époque la plus récente, nous n’avions pour juûer de son état d’intégrité ou de maladie que les méthodes les plus grossièrement insuffisantes. Toute la sémiologie hépatique se réduisait presque à une sémiologie physique, et en fait, ce que le clinicien cherchait, et ce dont il se contentait, c’était de savoir ; si le foie était gros ou petit, de consistance normale ou modifiée, de surface lisse ou inégale, si son réseau sanguin restait perméable, si ses voies d’excrétion biliaire étaient libres. Actuellement, à la sémiologie physique il faut de toute nécessité ajouter une sémiologie chimique infiniment plus instructive et plus pénétrante que la première. Par la première méthode, on obtient la preuve de la guérison symptomatique; la seconde nous révèle la guérison biochimique de la cellule hépatique. Ce dernier point est capital; il est même permis de formuler cette loi :

En matière d’alfections hépatiques, le diagnostic s’obtient surtout par la sémiologie physique et le pronostic par la sémiologie chimique. C’est également celle-ci qui indique le moment de la guérison réelle.

Les méthodes qui permettent d’arriver à cette notion si précieuse de

la valeur biochimique de la cellule hépatique sont la recherche de la fonction uréogénique, la recherche de la fonction chromogénique et la recherche de la fonction glycogénique du foie. Cette triple fonction chimique de la cellule hépatique, pour la production de l’urée, des pigments, du glycogène doit être interrogée dans chaque cas; seule, elle permet de conclure à l’intégrité ou à la lésion persistante de la cellule hépatique, c’est-à-dire à la guérison, au sens vraiment médical et physiologique du mot, ou à la persistance plus ou moins atténuée de l’état morbide. Ce critérium aurait dû intervenir dans cette question si discutée de la curabilité des cirrhoses alcooliques du foie. Les documents font sur ce point encore défaut. Mais en revanche trois observations montrent combien peuvent être persistants les troubles du fonctionnement biochimique du foie. La première a trait à un cas de syphilis hépatique scléro-gommeuse, les deux autres à des ictères bénins.

La malade atteinte d’hépatite syphilitique scléro-gommeuse fut soumise au traitement pendant deux mois; elle éprouva une amélioration telle, qu’elle se considéra comme guérie. Elle ne l’était pas cependant ; son lobe gauche du foie restait gros et dur; les urines contenaient encore de l’urobiline; le sucre n’était qu’insuffîsamment arrêté et transformé.

Les deux observations d'ictère ont un point commun avec le fait d’hépatite syphilitique : c’est qu’ici aussi la guérison complète n’était pas encore obtenue, au moins au point de vue médical, alors que les malades se déclaraient revenus à la pleine santé. Ces deux malades sortirent de l’hôpital malgré la persistance de la glycosurie alimentaire et même, pour l’un deux, de l’urobilinurie.

Toute affection hépatique, si légère qu’elle soit en apparence, doit donc être contrôlée par les méthodes permettant d’arriver à la notion de la valeur biochimique de la cellule hépatique, et cela aussi bien pendant son évolution clinique qu’alors que la guérison apparente semble obtenue. Comme conclusion pratique, tout hépatique, guéri en apparence, mais conservant de l’urobilinurie et de la glycosurie alimentaire doit encore être considéré comme un malade.

Maladies du foie et des voies biliaires. Traité'de médecine, publié sous la direction de MM. Charcot, Bouchard, Brissaud, tome 111, 1892, 3il pages avec figures.

Au moment où a paru cet exposé didactique, aucun travail d’ensemble et détaille n’existait dans la littérature médicale française où l’on pût trouver le bilan des travaux modernes si nombreux et si importants consacrés aux maladies du foie et des voies biliaires. Je me suis efforcé de montrer tout ce que la pathologie hépatique, grâce surtout aux efforts de l’École française, avait acquis de données nouvelles. Elle s’était comme transformée, par les apports associés de l’anatomie et de la physiologie pathologiques, de la chimie, de la bactériologie, de la pathologie expérimentale, et les aspects principaux de la pathologie générale hépatique commençaient à se dessiner.

Si par sa nature même cette description didactique des maladies du foie et desvoies biliaires se prête peuà l’analyse, jeme permettrai cependantdesignaler quelques chapitres qui, en 1892, pouvaient passer pour des nouveautés : la cellule hépatique et ses fonctions — les facteurs de gravité et les éléments de pronostic dans les maladies du foie — la physiologie pathologique des ictères — les ictères infectieux bénins — l’évolution générale de la doctrine des cirrhoses hépatiques — l’étiologie et la classification, générale des cirrhoses.

En 1894, ce travail a reçu de l’.Académie de médecine le prix Ilard. Une nouvelle édition en est actuellement en préparation.

I. — Pathologie générale et sémiologie du foie. Traité de pathologie qénérak publié par

Ch. Bouchard, tome V. novembre 1900.

II. — Formes cliniques des cirrhoses du foie. Rapport présenté au Xll» Congrès interna¬

tional de médecine, Moscou, août 1897.

III. — Des hépatites d’origine splénique. Semaine médicale, 24 mai 1899, page 177.

IV. - Valeur clinique de l'infection comme cause de] lithiase biliaire. Revue de

médecine, 10 février 1897, page 81.

Voici tout un ensemble de travaux qui ont trait à la pathologie générale du foie, et y font intervenir des idées qui me sont personnelles, et des études

poursuivies depuis plus dé dix ans. Qu’il me soit permis de les icsumcr très rapidement.

Il existe, depuis l’ictère catarrhal le plus bénin jusqu’à l’ictère grave suraigu, une série ininterrompue de formes et de faits, une famille naturelle comprenant tous les cas d’ictère toxi-infectieux, dont la cause et l’évolution relèvent d’une agression toxi-infectieuse subie par la cellule hépatique.

Le pronostic de ces ictères est lié à la profondeur de cette lésion cellulaire, et se juge par l’enquête urologique.

Cette enquête urologique, je me suis attaché à en montrer l’importance en sémiologie hépatique : en insistant particulièrement sur la valeur, dans le pronostic des ictères, des crises urinaires, de la crise polyurique et hyperazolurique; sur l’intérêt de la constatation des signes urologiques persistants de l’insuffisance hépatique, notamment de la glycosurie alimentaire, pour distinguer, au décours des ictères, la guérison apparente et la guérison réelle du processus morbide. A la série des signes de l’insuffisance hépatique, j’ai ajouté celui de l’élimination intermittente du hleu de méthylène, dont j’ai précisé la recherche technique, et indiqué la valeur diagnostique et pronostique.

.Ces recherches sur l’urologie hépatique m’ont permis de mettre en lumière l’intérêt de l’association et de la dissociation des éléments du syndrome urologique ; de discuter la valeur de ce syndrome, en critiquant les rapports fonctionnels du foie et du rein ; de montrer que le trouble hépatique retentit sur le rein dans le sens d’une inhibition plus ou moins profonde et durable-, et d’apporter par là même plus d’une réserve, tirée des variations de la perméabilité rénale, à l’interprétation des données urologiques de l’insuffisance hépatique.

L’étude des cirrhoses m’a conduit à approfondir les lois générales qui règlent les rapports des lésions parenchymateuses et interstitielles, vis-à-vis de l’action morbifique, considérée dans son intensité, sa dose et sa durée. J’ai montré la relation qui existe entre les voies anatomiques suivies par l’agent pathoeene et la systématisation des lésions ; la polymorphie des effets d’une meme cause pathogène, la nature toujours secondaire des lésions, la complexité à peu près constante des processus anatomo-cliniques, en pathologie hépatique.

Dans la constitution du type anatomo-pathologique et dans l’évolution pronostique des cirrhoses, j’ai indiqué l’importance majeure de deux processus.

d’ordre défensif et d’effet souvent curateur ; la chimiotaxie positive au niveau du lobule hépatique, qui se figure histologiquement par la diapédèse; et Yhypertrophie glandulaire compensatrice, qui aboutit à la régénération partielle du tissu détruit.

Distinguant et comparant entre elles, dans le foie malade, les reactions interstitielles et parenchymateuses, j ai cherché la clef des dégénérescences et des cirrhoses, dans la double série des lésions conjonctivo-vasculaires, d’ordre irritatif, qui vont de la diapédèse la plus discrète à la cirrhose confirmée, et des lésions cellulaires d’ordre dégénératif, qui vont depuis la simple tuméfaction jusqu’à la nécrose de l’élément noble.

La complexité des cas cliniques se résout, en somme, dans l’analyse du rapport de ces deux séries lésionnelles en présence. L’intensité, la diffusion et la rapidité d’évolution des lésions sont proportionnelles, bien plus au degré et au mode d’action de la cause morbide qu’à la nature spécifique de l’agent pathogène.

Aux poisons forts, concentrés, dont l’action s exerce a doses brutales et massives sur le foie, correspond la série anatomique des lésions cellulaires dégénératives, diffuses et profondes, et la série clinique des ictères graves.

Aux poisons faibles, dilués, dont l’action s’exerce à doses discrètes et fractionnées, mais longtemps prolongées, correspond la sérié anatomique des lésions interstitielles, diapédétiques et scléreuses, défensives, et la série clinique des cirrhoses chroniques.

C’est en ce sens que « l’on pourrait dire, malgré l’apparence un peu paradoxale d’une telle proposition, que la lésion cirrhotique est une manière de résister du foie, un indice qui trahit ta médiocre intensité d’action de l’agent irritant, en même temps que la défense de l’organe devant l’agression ; si bien que la cirrhose semble, jusqu’à un certain point, une réaction protectrice, au moins à son début, une sauvegarde de l’intégrité cellulaire du foie. Mais cette lésion scléreuse devient, à son tour, perturbatrice et pathogène, tient sous sa dépendance une série de symptômes, constitue enfin une maladie hépatique autonome, ayant son évolution, ses complications, sa gravité personnelle. » (Rapport au Congrès de Moscou, août 1897.)

La qualité, forte ou faible, rapide ou lente, de l’agent pathogène spécifie donc le type parenchymateux ou scléreux de la lésion; sa voie d’apport spécifie

la forme anatomique et la systématise et la maladie hépatique se trouve ainsi définie dans ses deux caractères primordiaux.

D’autre part, nous connaissons déjà les conditions évolutives de la lésion, nous savons que si la défense hépatique commence par la diapédèse phagocytaire, elle se complète et se prolonge par le processus de l'hypertrophie glandulaire compensatrice.

En tenant ainsi compte de l’enchaînement des processus chimiques, physiologiques, et anatomiques, qui orientent et régissent l’évolution des affections hépatiques, on peut donc tenter d’y chercher les bases d’une classification naturelle et distinguer les catégories suivantes de faits : '

1° Hépatites aiguës néerotiques, avec peu ou pas de diapédèse, peu ou pas de régénération cellulaire ; atrophie jaune aiguë du foie, ictères graves rapidement mortels.

2° Hépatites aiguës et nécrotiques, mais à destruction cellulaire moins complète ou moins diffuse et à régénération hépatique rapide; ictères graves terminés par guérison et restauration anatomique et physiologique de l’organe.

5“ Ictères infectieux bénins, ou guérissant après des symptômes plus ou moins graves, ou terminés par insuffisance hépatique. Foies infectieux aigus. Mélange de lésions diapédétiques et dégénératives.

4“ Infections suppuratives du foie, diapédétiques, mais avec dégénérescence et mort des leucocytes exsudés, des cellules hépatiques adjacentes. Hypertrophie compensatrice possible d’autres régions du foie.

5” Hépatites scléro-graisseuses, avec diapédèse sclérogène ancienne et hypertrophie compensatrice en général médiocre; accidents terminaux et plus ou moins rapidement mortels, avec diapédèse diffuse aiguë et lésions cellulaires concomitantes.

6“ Hépatites scléreuses, avec tissu de sclérose plus ou moins riche en leucocytes et hypertrophie compensatrice pouvant aller jusqu’à l’adénome. Survie de durée variable, subordonnée au degré des symptômes d’ordre anatomique ou à l’apparition de lésions cellulaires terminales et non compensées. Cirrhoses veineuses atrophiques.

7" Hépatites scléreuses, avec compensation cellulaire pouvant être très prolongée et presque complète. Maladies à évolution lente ; guérison plus ou moins durable (cirrhose alcoolique hypertrophique, foies paludéens non

atrophiés); guérison définitive après traitement spécifique (foie scléro-gommeux de la syphilis tertiaire) ; terminaison tardive par ictère grave (maladie de Hanot).

8° Suppression partielle et mécanique du foie. Guérison définitive par hypertrophie compensatrice (kystes hydatiques opérés ou guéris).

Pour le foie comme pour le cœur, il y a donc des lésions compensées, d’autres qui ne le sont que pour un temps ou à un moindre degré, d’autres enfin pour qui la compensation ne peut exister ou n’apparaît que d’une façon très incomplète ou peu durable. {Pathologie générale et sémiologie du foie, p. 92 et suivantes.)

Des voies d’apport que peuvent suivre les agents pathogènes pour léser le foie, la plus importante est la voie porte.

J’ai, dans une série d’études personnelles, entrepris de distinguer, dans le réseau porte, au point de vue de la pathogénie des cirrhoses, deux segments : le segment intestinal, seul jusqu’ici considéré par les auteurs, et le segment splénique, auquel j’attribue une grande importance dans le déterminisme de nombreuses hépatites.

La révision et l’interprétation, à la lumière de cette hypothèse nouvelle, de très nombreux faits de pathologie hépatique (maladie de Banti ; splénopathies primitives de Debove et Brülh ; leuoocythémies spléno-hépatiques ; ictères chroniques splénomégaliques de Hayem; formes splénomégaliques des cirrhoses hypertrophiques biliaires, de Popoff, Gilbert et Fournier; splénomégalie fibro-caséeuse, avec tuberculisation secondaire du foie, de Rendu, Widal et Moutard-Martin); l’appréciation critique de la filiation chronologique des lésions de la rate et du foie, au cours des processus où ces doux viscères sont successivement intéresses (lièvre typhoïde, paludisme): la notion de la fréquence et de la persistance des infections, dans la rate; celle de la fabrication, continue et parfois successive, dans ce même viscère, de produits irritants, d’origine microbienne, cellulaire, globulaire, pigmentaire, etc., figurés ou non, que la veine splénique charrie dans l’intimité de la trame hépatique; ce fait majeur que, sur le trajet du sang veineux, le foie est en aval de la rate, et que, par rapport à celle-ci, foyer primitif,' celui-là représente une étape secondaire : toutes ces considérations m’ont conduit à édifier la

- ii) —

théorie des hépatites d’origine splénique, fondée sur le rôle pathogène de la veine splénique.

Comme corollaire de cette proposition, on pourait renverser les termes de l’hypothèse de Charrin sur le rôle antitoxique compensateur de la rate dans les maladies du foie. Le foie me parait être une seconde étape de défense organique, interposée sur le trajet do la veine splénique; et c’est dans son parenchyme (mais par cela même souvent à ses propres dépens) que s’achève l’épuration sanguine commencée et poussée plus ou moins loin au niveau do la pulpe splénique.

A la suite de l’extension prise, dans ces dix dernières années, par la doctrine de l’infection biliaire dans la pathologie hépatique, de iioiiihreux auteurs ont cherché à fonder, sur tout un ensemble de faits expérimentaux, bactériologiques et cliniques, la théorie de l’origine infectieuse de la lithiase biliaire. J’ai entrepris d’opposer aux conclusions absolues et radicales de certains auteurs, à ce sujet, un travail de discussion etiologique et clinique, où, sans méconnaître le haut intérêt des données récemment introduites par la bactériologie dans le problème de la palhogénie des calculs biliaires, j’en limite la portée, et m’efforce de ne pas laisser méconnaître l’iinportancc des autres facteurs pathogéniques de la lithiase. Après avoir e.vposé la critique des faits d’observation et d’expérience, dus surtout à Gilbert, Fournier, Hartmann et Mignot, j’apporte les éléments d’une double statistique clinique très étendue, portant sur l’existence, dans les antécédents des lithiasiques, de l’ictère catarrhal et de la fièvre typhoïde, et sur la proportion des cas de cholélithiaso survenus chez des sujets autrefois atteints d’ictère catarrhal ; et je compare ces données au pourcentage des memes anamnestiques chez les sujets non lithiasiques'. De ces différentes enquêtes, et de l’analyse détaillée des cas que je rapporte, résulte que la fièvre typhoïde et l’ictère catarrhal ne jouent qu’un rôle très effacé dans l’étiologie de la cholélithiaso ; et que, si

i. Ma stalistique lolalo, telle que je l'ai donnée dans le Traité de Pathologie gétiérale (t. V, p. 2S), porto sur 200 cas de cholélithiaso, dans les antécédents desquels on notait 44 fois la fièvre typhoïde (22 pour ’IOO) et 5 fois un ictère catarrhal (2,5 pour 100}. Mais 200 malades quelconques m’ont donné

l’on rapproche de ces données négatives de l’enqnête statistique les enseignements positifs de l'étiologie classique, relatifs aux affinités morbides (Bouchard) et à la fréquence de l’hérédité similaire, que personnellement j’ai souvent constatée, on restera convaincu qu’en matière de lithiase biliaire, si l’infection peut jouer un rôle, ce rôle est restreint, et que l’état humoral et diathésique, au sens moderne du mot, demeure la condition pathogénique

Cirrhose hypertrophique pigmentaire dans ie diabète sucré (on coit.iboration avec Hanoi). Revue île médecine, n« 5, 10 mai 1882, pages 85 et suivantes.

Les deux observations qui fournirent la base de cette étude peuvent être intitulées, d’après l’importance des symptômes, l’une : mélanodermie, hypertrophie du foie et diabète; l’autre ; diabète sucré, cirrhose hypertrophique du foie, avec pigmentation cutanée et viscérale. Elles permirent de mettre en évidence la valeur diagnostique et pronostique qu’acquiert le faisceau de ces trois éléments morbides, hypertrophie du foie, mélanodermie, et diabète; elles montrèrent de plus la possibilité de lésions non encore signalées dans le diabète.

Dans ces deux observations on voit de part et d’autre évoluer côte à côte deux états morbides, dont on ne connaissait pas l’association possible, le diabète sucré et la mélanodermie.

En ce qui concerne 1 évolution diabétique, il fut remarqué que l’un et l’autre malade vécurent pendant des mois dans une cachexie profonde qui avait atteint, pendant les derniers temps de la vie, le degré le plus extrême qui se puisse observer. Chez tous deux la consomption marastique avait été aussi frappante par sa prolongation que par sa durée, et il est rare d’observer dans le diabète et pendant une aussi longue période une pareille émaciation et une asthénie musculaire aussi complète.

l/interprétation de ces lésions était délicate. On ne pouvait admettre que ces lésions hépatiques fussent primitives; il fallait, de toute nécessité, les considérer, au moins pour la plus large part, comme secondaires. Le diabète une fois établi, il fallait, d’une façon générale, faire intervenir deux facteurs; une lésion humorale, l’augmentation du sucre dans le sang, et une lésion vasculaire, qui probablement lui est consécutive et connexe, l’artéritc.

Sous l’influence combinée de l’hyperglycémie, de sa lésion préalable déterminante, et de l’insuffisance circulatoire créée par l’endartérite diabétique, la cellule hépatique subissait un trouble dans sa fonction chromatogénique, et devenait le siège d’une hypergenèse pigmentaire. C’était dans le foie que naissait le pigment pathologique ; c’était du foie qu’il partait pour diffuser, par voie embolique, dans l’organisme tout entier.

A ces premières observations dégageant un syndrome caractérisé par la réunion de trois éléments morbides, hypertrophie du foie, mélanodermie et diabète, et décrivant une lésion hépatique spéciale de cirrhose hypertrophique pigmentaire du diabète sucré, d’autres sont venues s’ajouter depuis qui confirment nettement l’existence de ce que l’on a appelé le diabète bronzé.

La pathogénie de cette affection est encore très discutée. Plusieurs objections furent faites à la théorie énoncée plus haut, mais elles n’échappent pas elles-mêmes à la critique; et la conception première reste admissible, en tant qu’elle considère le fuie comme le grand foyer de production de ce pigment pathologique.

Quant à la mélanémie, il est incontestable que dans les deux cas elle fut secondaire, et que le diabète existait déjà depuis un temps plus ou moins longquand elle s’est montrée; elle a été un des premiers indices de la phase cachectique.

L’examen anatomique fit découvrir des lésions complexes : d’une part, unecirrho.se hépatique a double système, l’un portai, l’autre sus-hépatique, avec de nombreux canaliciiles biliaires de nouvelle formation ; d’autre part, une atrophie de l’épithélium hépatique, dont le protoplasma était chargé de fines granulations pigmentaires, masquant en partie le noyau et donnant à la cellule tout entière une coloration d’un brun foncé. Ces blocs pigmentaires existaient dans l'intérieur comme à la périphérie des lobules. Ou peut en concevoir la filiation de la façon suivante : dans un premier temps, la cellule

gl<in(l"liire proprement dite, l’épithélium hépatique, sc modifie et semhlc, par it 1 O îssif, s’atrophier et se charger de particules pigmentaires; dans un second degré de la lésion, les cellules périphériques du lohule subissent une double déviation : les unes reviennent à l’état cubique et forment ces réseaux canaliculés et plexiformes que l’on décrit en général sous le nom de pseudo-canalicules biliaires; les autres s’atrophient de plus en plus, jusqu’à disparaître, ne laissant après elles, comme trace durable de leur existence antérieure, que de fins réseaux, constitués uniquement par des particules pigmentaires, véritables corps inertes déposés dans les interstices du tissu de sclérose.

Dans d’autres organes se retrouvait cette atrophie pigmentaire, et particulièrement dans le pancréas.

Depuis ce travail initial de Ilanot et Chauffard, en 1882, la question s’est élargie et précisée en certains points, tout en prêtant encore à bien des incertitudes.

« La cirrhose hypertrophique piamentaire du diabete sucre est aujourd’hui reconnue et classée, confirmée par de nombreuses observations. Puis, à côté d’elle, se sont placés des faits do cirrhose hypertrophique pigmentaire non diabétique, relevant de l’alcoolisme (observations de Letulle, de Gilbert et Grenet). En ajoutant a ces faits les cirrhoses ou hépatites paludéennes, on voit qu’il y a donc tout un groupe de cirrhoses présentant, au point de vue anatomique, ce caractère si particulier de la surcharge pigmentaire, constatable à la fois au niveau des zones scléreuses et des cellules hépatiques.

« Yoilà où en est la question de fait. Quant à l’interprétation physiologique, elle reste fort douteuse.

« On no peut douter que les cas les plus complets de cirrhose pigmentaire avec mélanodermie n’appartiennent au diabète sucré ; -que toujours le foie ne soit l’organe le plus chargé de pigment ocre.

« Mais est-ce bien au niveau du foie que débute le processus, par hypergenèse (Ilanot et Chauffard) ou mieux par dysgenèse pigmentaire (Chauffard)? S’agit-il, au contraire, d’un processus plus diffus, d’une réduction particulière de l’hémoglobine dans le sang circulant (Letulle), ou au niveau des cellules à fonctionnement intense quand l’organisme lui-même est en état de déchéance totale (Rendu et de Massary)? Toutes ces hypothèses ont été émises.

sans qu’aucune puisse être considérée comme démonlrée. L’absence, ou tout au moins l’exlrême rareté du pigment dans le sang circulant, plaide à la fois contre l’origine intra-vasculaire et contre la théorie de la dissémination embolique a point de départ bepaliquc. et c’est eu somme la formation du pigment au niveau des éléments cellulaires, et principalement de l'épithéliuiii hépatique, qui semble le plus .admissible.

« Peut-être, faut-il tenir compte d’une origim spUnigiie possible pour au moins une partie du pigment accumulé dans le foie. Dans beaucoup d’observations de diabète bronzé la rate, quand on l’a examinée, contenait des quantités notables de pigment ferrugineux, moindres cependant que dans le foie. Les expériences de Auscher et Lapicque montrent bien les rapports réciproques des deux organes comme teneur en pigment. La rate se charge la première de pigment, et au plus haut degré. En injectant dans le péritoine d’un chien 15 à 20 grammes de sang artériel frais et aseptique, on ne trouve de pigment que dans la rate; avec 50 grammes de sang, on trouve 2 grammes de pigment par kilo de rate et 0 gr. 80 par kilo de foie; avec 120 grammes de sang, 6 gr. 25 dans la rate et seulement 2 grammes par kiloj'tans le foie. Dans les cirrhoses pigmentaires de l’homme la proportion est n.vcrsc, et on trouve jusqu’à 10 6 12 grammes par kilo de foie, et seulement 2 à 4 grammes par kilo do rate.

« Ces résultats cxpériineiitaux et cliniques ne me paraissent cependant pas inconciliables si l’on se rappelle l’affinité élective du foie pour le fer. La raie produit le pigment ferrugineux mais ne le retient pas; le foie, beaucoup moins actif comme foyer d’hématolyse, relient et accumule le pigment, s’en surcharge de pins en plus, et arrive à en contenir des quantités bien plus considérables que la rate. Cette donnée nouvelle et conforme à ce que nous avons vu déjà pour l’origine splénique fréquente des hépatites me paraît très vraisemblable, et serait à vérifier dans les observations ultérieures.

« Bien d’autres points restent obscurs dans l’iiistoire des cirrhoses pigmentaires. Pour certaines d’entre elles, le rôle pathogenè de l’alcool est évident; doit-on l’admettre pour toutes, et en particulier pour les cirrhoses diabétiques? En faveur de cette interprétation ou a allégué ce fait que jusqu’à présent, toutes les observations connues de cirrhose pigmentaire diabétique ont porté sur des hommes, jamais sur des femmes. Et, cependant, j’ai peine

à croire, pour ma part, que le diabète sucré n’intervienne ici que comme une cause banale de déchéance organique. Les cas sont trop semblables entre eux, trop constants dans leur déterminisme, pour ne pas suggérer l’idée d’un processus presque spécifique'. »

Étiologie générale des cirrhoses du foie. Bulletin médical, n“ 12 et 15.

A propos des cirrhoses biliaires splénomégaliques. Bnllehn de la Société médicale des hôpitaux, 18 mai 1900, page 605.

A propos d’uu cas présenté à la Société medicale des hôpitaux par MM. Landrieux et Milian, et d’une communication faite a la même Société par M. Gilbert sur la cirrhose Hliaire hypersplénomégalique, j’ai fait remarquer que ■le démembrement de la cirrhose hypertrophique biliaire de Hanot était une question qui aurait certainement son heure, et que c’est au nom de la pathogénie et de J’évolution clinique que ce travail de différenciation devra se faire. Mais 'Ce n’est pas par voie de délimitation pondérale et de diagnostic volumétrique que nous établirons les bases d’une classification naturelle et vraiment scientifique. C’est moins la quantité que la qualité de la lésion splénique qu’il faut envisager, et, si l’on voulait essayer de subdiviser en groupes distincts les cirrhoses hypertrophiques biliaires, d’après les rapports relatifs des lésions hépatiques et spléniques, on pourrait provisoirement concevoir trois catégories de faits :

A. — Cas où le foie et la rate semblent pris simultanément, à un degré sensiblement proportionnel; appelons-les, si l’on veut, cirrhoses hypertrophiques biliaires splénomégaliques.

B. — Cas où la rate est nettement prise avant le foie, et à un plus haut degré, et que j’ai considérés comme des hépatites d’origine splénique; appelons-les, provisoirement, cirrhoses hypertrophiques biliaires métasplém-

C. — Cas où la lésion hépatique précède, domine, et semble commander

la lésion splénique: on pourrait leur donner le nom de cirrhoses hypertrophiques biliaires présplénomégaliques.

Sans doute, ce cadre est actuellement un peu théorique, et rares sont les observations assez précises pour pouvoir s’y ranger. Celle de MM. Landrieux et Milian serait du nombre et rentrerait absolument dans le groupe des cirrhoses hypertrophiques biliaires métasplénomégaliques.

Provisoirement, et jusqu’à ce que nos notions pathogéniques soient plus complètes, la classilication, que je propose, pourrait servir de moyen d’étude, de point do départ pour la révision et la différenciation en groupes distincts des cirrhoses hypertrophiques biliaires.

Syphilis héréditaire à forme spléno-hépatique. Semaine meV/imie, i»'juillet i 891.

Observation d’un nouveau-né du service, 111s de mère syphilitique, atteint au bout de cinq semaines de syphilides cutanées et muqueuses, puis, un mois plus tard, d’hypertrophie considérable et simultanée du foie et de la rate, sans ictère, avec ascite et cachexie rapide.

Sous l’influence d’un traitement spécifique énergique, amélioration progressive et parallèle de l’état général, des troubles digestifs, de l’hypertrophie spléno-hépatique. A six mois d’âge, le bébé avait à peu près doublé son poids, comme dans la croissance normale.

Cette forme spUm-hépalique de l’hérédo-syphilis est à coup sûr rare et très spéciale, et si elle diffère à ce point de l’hépato-syphilis de l’adulte, c’est à cause des conditions très spéciales dans lesquelles se fait la contamination fœtale, par infection uniforme et massive suivant la voie de la veine ombilicale.

Il semble, du reste, que chez l’adulte également cette forme splénohépatique de la syphilis puisse être rencontrée, comme le montre une belle observation de Ménétrier' de Foie syphilitique, gommes et cirrhose avec hypersplénomégalie. Pourquoi, en pareil cas, la splénomégalie? C’est ce qu’il est d’autant plus difficile de dire qu’elle est loin d’être la règle dans la syphilis

i. P. Ménélrier. Soc. méd. des hôp., 22 juin, iSOO,

hépatique, et faisait défaut dans plusieurs autopsies que j’ai pratiquées. La pathogénie de l’hypertrophie splénique, assez nette dans mon cas d’hérélosyphilis, reste donc très incertaine pour la syphilis hépatique acquise de l’adulte.

J’ajoule, pour eu revenir à mon petit malade, que, malheureusement, quelques mois plus tard, il mourait de broncho-pneumonie. Et il était bien guéri de sa syphilis spléno-hépatique, car le foie était redevenu souple, la rate de volume presque normal, et l’examen histologique ne montrait plus qu’une cirrhose porto-biliaire peu avancée, avec infillralion embryonnaire discrète, absence de nodules gommeux, état sain des cellules hépatiques.

Étude sur les abcès aréolaires du foie. Archives de physiologie, 1883, page 203.

J’ai proposé, on 1883, de désigner du nom A’abeès aréolaires une variété très spéciale d’abcès du foie, non décrite jusque-là, bien que déjà observée et cnnlondue parfois avec les hydatides alvéolaires.

lüen de plus typique que la lésion hépatique, avec ses logettes constitutives, les arcades festonnées qui la limitent et la prolongent, son aspect qui rappelle les alvéoles d’une ruche, ou les loges inégales d’une éponge infdtrce de pus.

Dans leur ensemble, ces abcès ont une forme d’infarctus, à base périphérique et plus ou moins circulaire, a sommet centripète. Par leurs tendances serpigineuses et extensives, ils se compliquent souvent de pleurésie purulente droite ou de péritonite sus-hépatique, et ces graves complications interviennent pour une large part dans la terminaison souvent mortelle de la maladie.

L'examen histologique, comme la dissection, monire que la lésion est syslémaliqiie, dirigée et orientée par un système canaliculaire.

Dans les cinq cas rapportés dans mon mémoire, quatre fois l’examen histologique avait été possible, et avait conduit à la même conclusion : Yoriyine angiocholitiqsie des abcès aréolaires.

Depuis lors, d’assez nombreux faits de ce genre ont été publiés, avec des conclusions pathogéniqiies diverses. Achard et Phulpin, Widal et Griffon ont observé, comme moi, des faits d’origine angiocholilique, tandis que Achalmo,

Claissc, reconnaissaient un point de départ sus-liépaticiiic, et Jorand, Reinhold, Aslil)y, Acliard, Qîllingcr, une origine pyléphlébiliqne. F,a niorptiologiearéolairo des abcès, leur forme d’infarctus, n’implique donc que l’évolution systémaliséc de l'infection pyogéniquc le long de l’un des réseaux canaliculés du foie,

Quant à la pathogénicde ces abcès aréolaires, voici quelle était à cet égard ma conclusion : « J’inclinerais à chercher l’origme de cet élément septique dans l’aboutissant intestinal des voies biliaires, et il ne me répugnerait nullement d’admettre que, dans des conditions encore indéterminées de milieu chimique ou plus probablement parasitaire do l’intestin grêle, des principes irritants et septiques peuvent pénétrer dans les voies biliaires, remonter plus ou moins loin dans leur cours, et déterminer secondairement, au niveau et au-dessus de leur point de fixation, toute la série des lésions qui caractérisent les abcès aréolaires du foie. »

Cette notion AeVinfection biliaire aseendanleélHÜ, en 1883, chose nouvelle, et ne devait devenir classique qu’avec la thèse de E. Dupré, sur les infections ■biliaires, en 1891.

Pyléphlébite suppurée de cause inconnue. Sociélé mulomkim, 10 octobre 1870.

Cas remarquable par ce fait que l’intégrité complète do la veine splénique contrastait avec les lésions suppuratives profondes du tronc porte. L’infection pyogène, dont l’autopsie ne décelait pas le point de départ, était donc bien probablement d’origine intestinale. C’était la un exemple très typique de la dualité clinique et patbogéniqiie dé la veine porte, suivant que l’on envisage son segment intestinal ou son segment splénique.

Traitement des kystes hydatiques du foie par le lavage à l’eau uaphtolée. Société médicale des hôintanx, 27 juillet 1889.

La méthode des injections parasiticides est recommandable dans le traitement des.kystes hydatiques. Si l’on opère avec les précautions néces-

saires d’asepsie, et en employant un liquide suflisamment actif quoique peu toxique, on ne fait courir aucun risque au malade et on lui donne les plus grandes chances de guérison. En voici un exemple ; une jeune fille souffrait depuis plus d’un an d’un kyste hydatique du foie faisant saillie dans la région épigastrique; elle avait déjà subi une simple ponction évacuatrice, bientôt suivie d’une récidive. Dix mois plus tard une seconde ponction évacuatrice fut faite à l’hôpital Broussais; on retira 190 grammes de liquide clair, très légèrement opalin, de réaction alcaline, et contenant une très faible quantité d’albumine, puis on injecta immédiatement dans le kyste 150 grammes d’eau naphtolée sursaturée (à 1 pour 2000), soit environ 7 centigr. 1/2 de naphtol p. L’injection fut laissée pendant dix minutes, puis retirée lentement, on ramène ainsi 220 grammes de liquide, soit 70 grammes en plus que la quantité d’eau naphtolée injectée; le kyste contenait donc, avant l’opération, environ 200 grammes de liquide.

Les suites de cette intervention furent excellentes et trois mois après aucune trace de récidive n’était constatable.

Voilà donc un cas que l’on peut considérer comme une guérison. La substitution à la liqueur de Van Swieten de l’eau naphtolée constitue à la méthode de M. Debove une modilication. Les accidents toxiques possibles avec l’emploi du sublimé sont ainsi évités, et, d’autre part, M. Bouchard a montré que le naphtol avait une grande puissance antiseptique et en même temps une toxicité iiisigiiitiaiite. Pour les kystes uniloculaires, on peut donc considérer comme préférable, jusqu’à nouvel ordre, l’emploi en lavage de l’eau naphtolée. Pour les kystes remplis de vésicules filles, au contraire, on ne peut que recourir à la méthode de Bacelli, introduire et laisser dans le kyste une certaine quantité de liquide parasiticide, en comptant sur sa diffusion pour aller de proche en proche atteindre et tuer les vésicules filles ; ici le sublimé reprend tous ses droits, à cause de son pouvoir antiseptique supérieur et de la faible toxicité que peuvent avoir 10 ou 15 centimètres cubes de liqueur de Van Swieten.

Recherches expérimentales sur les processus iniectieux et dialytiques dans les kystes hydatiques du Soie (en collaboration avec F. Widal). Société médicak des hôpi-

La pathogénie de la suppuration dans les kystes hydatiques du foie n’avait pas encore inspiré de recherches suivies.

Deux questions préalables furent résolues :

I. — Le liquide clair, transparent, eau de roche, des kystes hydatiques est rigoureusement aseptique. La clinique le laissait supposer, l’expérimentation portant sur trois cas de kystes hydatiques du foie le prouva avec évidence.

II. — Le liquide hydatique, normalement aseptique, constitue à lui seul un milieu de culture favorable aux différents microbes pyogènes (staphylocoque doré, streptocoque, bacterium coli commune, et bacille typhique). Les tubes de liquide hydatique donnent de belles cultures de ces divers microbes, mais un peu plus tardivement que les tubes de bouillon peptonisé.

11 fallait ensuite se demander quel rôle jouait la membrane hydatique vis-à-vis des microbes pyogènes. L’expérimentation prouve que la membrane hydatique, même pour les vésicules à paroi mince et pellucide, constitue pour les microbes m filtre naturel parfait, une barrière qu’ils ne peuvent franchir.

11 n’en est pas de même pour les substances solubles, la membrane hydatique permet le passage des substances cristalloïdes : fuchsine, violet de méthyle, sulfate de cuivre, iodure de potassium, sublimé; des produits solubles d’origine microbienne : pyocyanine ; des substances colloïdes : sérine

Enfin, une autre série d’expériences a établi quelle était la quantité de substance antiseptique nécessaire pour maintenir stérile le liquide hydatique ensemencé avec l’aureus ou le bacterium coli commune.

Pour le sublimé la proportion suffisante a paru être de 1 de sublimé pour 55 000 de liquide hydatique.

Pour l’acide phénique les doses nécessaires seraient trop élevées pour pouvoir sans danger être utilisées dans la pratique.

Pour le naphtol P le liquide hydati(iufi additionné au sixième d’oau naphtolée saturée permet encore la germination.

Ces données peuvent être appliquées à la pathogénie de la suppuration dans les kystes hydatiques du foie. On ne peut admettre que les germes infectieux traversent la membrane hydatique. Quelle que soit l’origine de l’apport infectieux (voie sanguine ou voie biliaire), la suppuration ne peut envahir la poche kystique que si les parois de celle-ci ont ete au préalable hoauiues ou altérées par une périkystite suppurative. Pas de germes microbiens dans une poche hydatique intacte. La suppuration du kyste apparaît ainsi comme un accident purement secondaire, étranger à la biologie normale de l’hydalide.

Si l’on voulait schématiser la série d’états bactériologiques possibles pour l’hydatide on pourrait donc les grouper sous trois chefs :

I. — État vivant et aseftiqm de l’hydatide (liquide eau de roche) ;

II. — Nécrose aseptique spontanée (mort naturelle de l’bydatide et transformations régressives) ;

Ht. — Nécrose septtque. avec ses deux phases d’infection extra-kystique et d’infection intra-kystique.

ün cas de mort rapide après ponction exploratrice d'un kyste hydatique du foie.

Se«uiine médicale, n” 54, 8 juillet 1896.

La relation clinique etanatomique d’un cas de mort en quelques minutes, à la suite de la simple ponction capillaire exploratrice d’un kyste hydatique du foie, soulève plusieurs questions du plus haut intérêt.

Un homme de 35 ans était porteur d’un kyste hydatique non infecté de la face antérieure et du bord supérieur du foie, avec refoulement des cotes en dehors et du diaphragme dans la cavité thoracique. Une ponction exploratrice est pratiquée avec une aiguille capillaire de Pravaz et on retire 10 centimètres cubes d’un liquide clair comme de l’eau de roche, absolument caractéristique.

Immédiatement après, le malade est pris de malaise subit, d’angoisse, puis il se met à se gratter soudainement la nuque, le cou, la face interne des cuisses, le bas-ventre. Une ou deux minutes après, éclate une attaque épilepti-

forme généralisée, puis de nouvelles attaques suivent; au bout de quelques minutes apparaissent des symptômes de collapsus cardiaque aigu, et la mort termine cette scène vingt-cinq minutes environ après la ponction. Trois ordres de symptômes se sont donc associés : une réaction cutanée, le prurit; une reaction cerebro-spinale. 1 altaqne épilepliforme; une réaction myocardique, le collapsus cardiaque aigu.

L’autopsie ne fournit aucune explication. L’examen des organes autres que le foie fut à peu près négatif. Le kyste hydatique était tel que Ton s’attendait à le trouver; le lobe gauclie du foie était notablement hypertrophié, ce qui constituait une véritable hyperplasie compensatrice.

S’agit-il dans ce cas d’une intoxication hydatique suraiguë?

Le liquide hvdatique fut examine par 1 analyse chimique et par la méthode expérimentale.

La recherche d’une toxine donna des résultats négatifs, et les recherches expérimentales portant sur deux cobayes et sur un lapin ne fournirent aucun résultat.

\oila donc un singulier contraste : d’une part, des accidents terribles imputables probablement à Telfnsion dans le péritoine de quelques gouttes de liquide hydatique, et, d’autre part, une absence do toxicité de ce même liquide, autant que le contrôle expérimental et chimique permet d’en juger. L’antinomie est cependant plus apparente que réelle et repose sur une conception trop étroite de ce qu’on doit appeler la toxicité. A côté de la toxicité absolue, ne pouvant varier que dans des limites très restreintes, il y a une toxiété relative subordonnée bien plus à la réactivité indivklnelle du sujet qu’à la quantité même de la substance ingérée.

Les expériences de M. Debove ont déjà prouvé que tous les sujets ne sont pas également sensibles à l’action du liquide hydatique; ceci est facile à démontrer pour l’urticaire; ce qui est vrai pour l’urticaire, forme la plus atténuée de l’intoxication hydatique, parait l’être également pour les formes graves et meme pour les accidents mortels de cette intoxication. La toxicité n’est donc ici que relative. Télément capital est la réactivité personnelle du sujet; l’idiosyncrasie de celui-ci prime en importance la composition môme du toxique.

Xanthélasma disséminé et symétrique sans insuffisance hépatique. Sociélé médicale des hôpitaux, ii octobre 1889.

crise de colique hépatique. Société médicale des kùjntaux,

Rien n’est plus rare que la mort au cours d’une crise de colique hépatique, surtout si l’on considère la fréquence extrême des accidents lithiasiques. Quelques faits de ce genre ont été réunis par Charcot, et depuis, M. Brouardel en a cité un bien curieux où la question d’un empoisonnement possible avait provoqué un examen médico-légal. Le cas qui nous occupe ici n’a pas prêté à la discussion au point de vue du diagnostic, la malade étant une lithiasique d’ancienne date, morte en pleine crise douloureuse. Mais l’autopsie est intéressante, en ce sens qu’elle nous offre un exemple bien typique et bien rare de colique hépatique grave et prolongée prise sur le fait pour ainsi dire. Voilà un calcul sphéroïde, gros comme un fort pois chiche, engagé et bloqué dans le canal cystique. L’enclavement est si serre, que le calcul est absolument immobilise, ne pouvant ni avancer ni reculer, et ne laissant plus filtrer, entre la paroi et lui, une seule goutte de liquide ; dans ces cas, l’intervention chirurgicale est seule capable de désobstruer les canaux biliaires, et si la clinique est impuissante à faire connaître le volume et l’enclavement à bloc du calcul, la durée seule et la gravite des accidents deviennent des éléments prépondérants pour faire conseiller la laparotomie.

Quant au mécanisme de la mort, dans le cas particulier, on peut admettre qu’elle a été causée par la diminution de la résistance organique : c’est à ce titre qu’interviennent et l’alcoolisme, et les hémorragies abondantes observées du troisième au sixième jour de la crise, et l’épuisement nerveux causé par sept jours de souffrances cruelles et presque ininterrompues. Pour 1 explication de cette mort subite, il semble que nous ne puissions pas faire intervenir la syncope réflexe, car la malade est morte alors que les souffrances aiguës étaient en voie d’atténuation, et l’autopsie a montré son cœur en systole. Peut-être serait-il plus juste de faire intervenir, comme cause déterminante de la mort, une injection de ü gr. 01 de chlorhydrate de morphine

faite à la malade une demi-heure avant sa mort. Et alors, on pourrait tirer de ce cas malheureux une sanction thérapeutique, a savoir la contre-indication des injections de morphine chez les malades hypothermiques et épuisés. C’est alors qu’il faudrait, à tout le moins, atténuer le danger en recourant aux injections mixtes d’élher et de solution morphinique, telles que les a prescrites Ferrand.