II. — MALADIES DU LARYNX

4. — 4903. Polypes du larynx. [Observations et technique opératoire).

(Bulletin de laryngologie, olologie et rhinologie, .1903, page 267.)

La question des polypes du larynx, bien qu’assez ancienne, reste toujours d’actualité. D’abord à cause des grandes difficultés de leur ablation, puis parce que les progrès de la laryngologie nous ont appris à mieux les distinguer des lésions similaires, qui n’en ont que l’apparence. Il en resuite des notions plus précises, permettant de rectifier en plusieurs points les descriptions laissées par nos devanciers.

En publiant mes observations personnelles recueillies dans ces cinq dernières années, j’ai pour but d'apporter ma contribution il ce chapitre de la pathologie laryngienne et d’insister sur les variétés que la pratique nous montre, comme sur les particularités de technique opératoire auxquelles il m’a fallu recourir.

J’ai relevé 37 cas pouvant figurer dans cette étude.

Ils se répartissent comme suit ;

Quelques cas plus rares méritent une description particulière.

Chezun jeune homme de vingt-trois ans, employé de bureau, j’ai eu affaire il deux petits myxomes, situés l’un vis-à-vis de l’autre, sur la partie moyenne de chaque corde vocale. Cette duplicité des polypes est assez rare. L’un d’eux, bien pédiculisé, fut enlevé à la première séance ; l’autre, attaché par un pédicule aplati de haut en bas et très mou comme consistance,'se dérobait constamment aux prises de la pince et, m.algré plusieurs tentatives, le malade n’en

est encore qu’incomplètement débarrassé. La voix pourtant est bien meilleure.

Sur un malade de ma clinique, c’était un fibrome relativement gros, de la dimension d’une noisette, roulant dans le larynx comme

une boule dans un grelot, sans laisser voir son pédicule. Voici deux figures représentant l’une l’aspect laryngoscopique et l’autre une coupe longitudinale de la tumeur (fig. 19 et 20). Sur cette dernière, on voit bien les vaisseaux irradiant du bile à la périphérie et la coque épaisse du polype. On dirait une coupe rénale en miniature.

Je pus enlever ce polype à la seconde prise, avec cette particularité que la pince sortit seule, si bien que je crus l’avoir manqué ; mais presque immédiatement après le malade avait une nausée et rejetait son parasite, que les parois musculaires du larynx avaienfmomentanément retenu.

Deux fois j’ai eu affaire, chez des femmes jeunes, à de petites tumeurs variqueuses, très rouges, sessiles, siégeant vers le milieu du bord libre de la corde gauche. Ces tumeurs grossissaient un peu dans l’effort et au moment des règles. Je les ai enlevées assez facilement avec la pince coupante, dont les deux mors agissent transversalement, en ayant soin de mordre assez avant dans la corde pour emporter toute la lésion.

Hécemment, j’ai vu la variété la plus rare qu’il m’ait été donné d’observer et qui a déjà été signalée par notre collègue Juraz (d’Heidelberg). C’est uu cas de corne laryngée (fig. 21). Sur la corde droite, au siège habituel des polypes, se dressait uue sorte d’ergot rigide à sommet blanchâtre. 11 fut facile de l’enlever d’un coup avec la pince a mors antéro-postérieurs.

Causes. — Le rapprochement de mes observations montre une fois de plus la grande influence de la fatigue laryngée sur l’apparition des polypes.

L’énumération des professions que je relève sur mes fiches d’observation met bien en lumière cette partie do la question ;

Le diagnoslk est généralement facile.

J’ai pourtant quelques détails à exposer ici.

Je voudrais surtout appeler l’attention sur certaines néoformations pour lesquelles on crut pouvoir établir le diagnostic de polype et qui disparaissaient totalement en peu de jours. J’ai été témoin du lait deux fois déjà. 11 me paraît avoir son importance au point de vue de la conduite à tenir.

Il y a donc certains processus de cordile circonscrite, ou folliculites, siégeant de préférence à l’extrémité antérieure des cordes sessiles, transitoires et pouvant égarer le diagnostic.

Comme occasions possibles d'erreur, je signalerai encore, toujours d’après mes observations personnelles :

Les pseudo-polypes tuberculeux ressemblant à des papillomes (fig- 22);

Les épitbéliomas kératinisants,qui débutentsurlebord des cordes

Fig. 22. — Pseudo-papîllome tuberculeux.

sans les immobiliser. Mais ils ont une coloration particulière et une base d’implantation relativement large.

Traitement. —L’extraction du polype par la voie naturelle endolaryngée est, dans la plupart des cas, le procédé le plus pratique.

Habituellement je me sers de deux pinces coupantes, à mors minces, jouant, l’une dans le sens antéro-postérieur, l’autre transversalement. J’ai eu encore recours avec succès à l’anse froide, à la pince losangique de Dundas-Grant et à la cupule tranchante de Collin.

L’ablation des polypes du larynx par la voie naturelle me semble donc rester un bon mode d’intervention. Tous mes malades ont recouvré les qualités naturelles de leur voix, sauf deux, chez lesquels une laryngite chronique ancienne accompagnait l’existence du polype.

5. — 1903. laryngotomies et Laryngeetomies (Technique opératoire).

{KVl'Congrès de chirurgie, ÎO octobre mi,

Les indications et les contre-indications opératoires pour les tumeurs malignes du larynx sont actuellement bien établies. Elles peuvent se résumer ainsi :

1" Laryngotomie pour les tumeurs intrinsèques circonscrites ;

2“ Laryngectomie pour les tumeurs intrinsèques dilTuses ;

3” Abstention pour les tumeurs intrinsèques ayant envahi les ganglions ou les organes voisins.

Il est une forme de tumeur maligne qui me parait encore comporter l’abstention : c’est le cancer des vieillards, qui évolué lentement, sans accidents, etne présentepasplusd’indicationsopératoires que le squirre atrophique chez les femmes âgées. J’ai quatre observations de ce cas spécial.

Mais, une fois l’intervention décidée, la technique opératoire présente des difficultés diverses. Pour contribuer à leur solution, j’expose ici les faits heureux ou malheureux de ma pratique personnelle.

Dans le cas où le cancer du larynx est à peu près dans la phase moyenne de son évolution, il importe de décider sans délai la ligne de conduite il adopter, parce que le malade est exposé ù des ictus laryngés brusquement mortels. J’ai observé trois fois ces morts subites. Dans un cas, j’avais fait la veille avec une pince la prise d’un fragment de la tumeur, ce qui avait pu irriter l’orgaue ; mais, dans les deux autres, aucun contact n’était intervenu, et la sidération se fit sans même avoir été précédée de dyspnée. Ce risque de mort immédiate augmente encore sous la narcose. J’ai vu mourir de la sorte un homme de quarante-trois ans, porteur d’un épiihélioma sur le repli aryténo-épiglottique, au sortir de la phase d excitation chloroformique, quand je prenais lebistouri pourcommencer l'opération.

Bien que le laryngoscope nous donne des renseignemenls très importants pour poser les indications, il nous laisse ignorer bien des points importants en ne nous montrant que l'image supérieure du néoplasme. La propagation dans la région sous-glottique et même dans la trachée peut ne nous être révélée que lorsque nous avons ouvert le larynx de haut en bas. Les adénopathies sont considérées comme le signe de la propagation cancéreuse hors du larynx, et pourtant cette règle comporte bien des exceptions. Chez un de mes opérés ne présentant ni ganglions ni troubles du voisinage, je trouvai, après ablation du larynx, une caverne à parois cancéreuses qui occupait la partie supérieure de l’œsophage. Les lésions étaient même plus avancées sur cet organe que dans le

Laryngotomies. — Parmi les divers procédés de laryngotomies, la verticale médiane (thyrotomie, laryngo-fissure) est celle qui convient à la grande majorité des cas. La sus-hyoïdienne transversale de Follin, applicable aux tumeurs de la région sus-glottique, n’est pas préférable. J’ai vu, à Vienne, Billroth employer la transversale moyenne, qui passe à mi-hauteur du cartilage thyroïde. Elle ne m’a pas paru préférable non plus. C’est donc à la laryngotomie verticale médiane que j’ai eu presque toujours recours.

Les canules de Trendelenburg ou de Hahn sont utiles mais insuffisantes. J’ai recours à la première, en ayant soin de mettre audessus d’elle, dans la partie inférieure de l’incision laryngée, une grosse mèche de gaze stérilisée bien tassée pour empêcher le sang de passer dans la trachée autour du petit ballon decaoutchouc insuffisamment gonflé. Je mets un tampon semblable dans la partie haute du larynx pour arrêter la salive qui viendrait inonder la cavité.

La thyrotomie verticale médiane, ou laryngofissure, permet de bien voir dans l’intérieur du larynx et d’enlever toutes les parties molles suspectes. J’ai agi de la sorte pour deux malades qui portaient un épithélioma circonscrit sur une des deux cordes vocales inférieures ; avec de petits ciseaux courbes, j'enlevai les parties molles de la moitié correspondante du larynx, laissant à nu la face profonde du cartilage thyroïde. Depuis cinq ans, leur guérison ne

s’est pas démentie. La clinique et le microscope avaient pourtant déclaré qu’il s’agissait bien d’épithéliomes.

Une autre fois la résection partielle du cartilage thyroïde m’a permis de poursuivre plus complètement l’ensemble de la tumeur. La laryngectomie partielle est, de par les statistiques, moins grave que l’ablation totale.

Laryngectomies. — Je passe sur les premiers temps opératoires, qui n’ont rien de particulier.

Afin de ne pas blesser l’œsophage lorsqu’on sépare la trachée du larynx, il faut saisir celui-ci avec une pince puissante qui l’attire en avant et en haut. Il est utile de faire cette section oblique en haut et en arrière, parce que la trachée, taillée ainsi en bec de flûte, viendra se suturer plus aisément dans l’angle inférieur de la plaie cutanée. L'ensemble du larynx s’énuclée facilement si on a eu le soin de bien l’isoler avec l’index droit, comme on ferait pour une tumeur encapsulée. 11 n’est retenu que par la sangle musculaire du pharynx, qu’il faut sectionner avec les ciseaux. Grûce à cette manière de faire", j’ai pu, dans ma dernière laryngectomie, éviter toute ligature de vaisseaux, bien qu’il m’ait fallu isoler la carotide primitive et la jugulaire en poursuivant les ganglions.

J’ai eu recours à l’adrénaline. Elle diminue l’hémorragie du début.

C’est à peu près selon cette technique qu’a été opéré le malade que je présente au Congrès, homme de soixante-quatre ans auquel j’ai pratiqué l’ablation complète du larynx pour un épithéliome, le 4 août 1903. La tumeur occupait le repli aryténo-épiglottique droit et avait envahi la partie supérieure de la corde vocale supérieure correspondante. Il y avait même deux ganglions dégénérés contre le paquet vasculo-nerveux carotidien. Trachéotomie préliminaire dans la même séance et mise à nu de la carotide primitive par l’enlèvement des ganglions. L’opéré est actuellement en bon état. Une canule est placée dans sa trachée et sera remplacée par un larynx artificiel.