Laryngotomie. Détails techniques

(SociM française d'Oto-rUno-larynejoloÿie, 4 mai 1004, et Bulletin de laryngolofjie, otologle et rhinotooie, 1004, page-137.)

J'expose quelques points de technique d’après un certain nombre de laryngotomies que j’ai pratiquées ces derniers temps pour des épithéliomas ou des tuberculoses du larynx.

Dans tous ces cas, mes efforts ont tendu à éviter pour mes opérés l’emploi de la canule à trachéotomie, qui de plus en plus me parait nuisible, d’abord parce que, si on la met tout de suite en place, elle empêche l’opéré d’expulser complètement le sang et les mucosités qui encombrent sa trachée ; puis parce que sa partie profonde irrite la muqueuse trachéale et provoque pendant plusieurs jours des accès de toux particulièrement fâcheux ; enfin parce qu’elle est une cause d’infection pour la plaie, qu’il devient impossible de maintenir aseptique.

11 y a déjà quelques années, je vous ai présenté un petit appareil qui avait pour but de parer à ces divers inconvénients, en maintenant ouverte l’incision trachéale sans séjourner dans la lumière de la trachée. Mais je crois qu’il y a mieux à faire aujourd’hui, c’est de refermer immédiatement sans laisser aucun appareil entre les lèvres de l’incision.

Je pratique d’habitude la laryngotomie verticale médiane sous chloroforme et sans trachéotomie préalable. J’ouvre le larynx de bas en haut avec de forts ciseaux pour vaincre la résistance du bord inférieur du cartilage thyroïde, souvent ossifié chez l’adulte. Pas n’estbesoind’inciserle cricoïde, caria sectiondes membraneshyo-thyroïdienne et crico-thyroïdienne permet d’obtenir un accès suffisant dans le larynx. J’assure l’hémostase avantd’inciserle corps thyroïde. Dès que la cavité laryngienne est ouverte, je fais écarter les deux moitiés du cartilage par deux écarteurs à griffes, et j’attends. L’opéré expulse librement le sang et les mucosités qui encombrent ses voies respiratoires, souvent même avec une grande force de projection.

Lorsqu’il a retrouvé le calme de la respiration, je procède à l'ablation des lésions intralaryngées, avec le galvanocautère ou le thermocautère. Celui-ci me parait préférable pourpoursuivre et carboniser à la fin les derniers vestiges du mal.

Pendant ce temps opératoire, le malade est placé au bout de la table, la tête fortement renversée en arrière, dans l’attitude de Rose, pour que le salive n’inonde pas le champ opératoire. L’anesthésie est continuée au moyen d’une petite éponge imbibée de chloroforme el présentée par intervalles devant le larynx ouvert. Une fois certain que rien ne saigne plus, je ferme en suturant au catgut les diverses couches præ-laryngées. Afin de pouvoir mieux ratfacher l’une à l’autre les deux moitiés du corps thyroïde, j’évite de les dénuder au début de l’opération, ce qui me permet de mettre les catguts dans les tissus d'enveloppe. 11 ne serait pas possible de les mettre dans le cartilage. Cette précaution a cet autre avantage de laisser doublées les valves du thyroïde et de les protéger contre les fractures, si faciles en cours d’opération. La peau est cousue aux crins de Florence. J’enveloppe tout le cou avec un bandage large et serré de gaze iodoformée, ouate et bandes de crépon, et le malade reste étendu sans oreiller pour éviter que la salive glisse dans le larynx.

11 est peut-être téméraire de dédaigner ainsi la vieille canule classique, et au besoin il serait toujours possible d’y recourir secondairement; mais, dans un eas où je n’ai pas osé me passer de canule, j’ai eu des accidents très graves d’infection qui auraient pu être évités, et mon opéré conserve encore une fistule, tandis que dans un cas analogue j’ai pu réduireles choses à leur plus grande simplicité, eu opérant comme je viens de le décrire, et sans canule, sans accidents, réaliser heureusement l’intervention opératoire.

•Ma conclusion sera qu’il est désirable de renoncer à la canule dans les laryngotomies et que sa suppression est chose faisable.