I. - TUBERCULINE

La tuberculine, depuis les recherches de Koch, est regardée comme le poison du bacille tuberculeux. Pourtant, cette interprétation nous a toujours paru discutable : la tuberculine n’est, en effet, comparable à aucune des toxines microbiennes connues. Son mode d’extraction même plaide peu en faveur de cette hypothèse; c’est, en somme, un extrait glycériné de bacille tuberculeux mort. Mais si la tuberculine ne représente pas, à proprement parler, le poison du bacille tuberculeux, elle représente incontestablement un poison pour les tuberculeux. Les propriétés qu’elle présente se manifestent en effet exclusivement chez ceux-ci; l’interprétation de son mode d’action fait plutôt penser aux phénomènes d’anaphylaxie.

La sensibilité à la tuberculine est loin d’être constante et varie considérablement suivant les espèces animales : c’est ainsi que, tandis que l’homme, le bœuf ou le cobaye y sont très sensibles, le chien et le lapin tuberculeux, par contre, la supportent beaucoup mieux. Elle représente, en réalité, un poison dont l’action peut être démontrée, même chez les animaux sains, selon la voie d’inoculation employée. Tandis qu’en effet sa toxicité est nulle lorsqu’elle est injectée par la voie sous-cutanée à petites doses, elle est considérable lorsqu’elle est apportée à l’organisme parla voie intra-céré-

braie; il suffit, en effet, dans ce cas, de 5 à 4 inilligraramos pour tuer le cobaye Undis

D’autre part, la tuberculine se montre plus toxique ou plutôt détermine des qu’un lapin, par exemple, porteur d’un érysipèle de l’oreille. Les injections rép^étéès de

APPLICATION Al) DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE (RECHERCHE DU BACILLE DE KOCH)

— Recherche du bacille tuberculeux dans le Isang par homogénéisation du caillot. C. B. Soc. Biol, 10 janvier, 1903, p. S.'i-S?, (En collaboration avec F. Bezançonel

- Nécessité d’une décoloration énergique, par l'acide nitrique au tiers, et par l'alcool absolu, dans la recherche du bacille de Koch dans les crachats. Rapport n la Soc. d'éiudes scientifiques sur la tuberculose, 15 juillet, 1905.

XV. — Augmentation apparente du nombre des bacilles tuberculeux dans les crachats en voie de putréfaction. C. R. Soc. Biol., LXXXVI, p. 6S0. Séance du 25 mars, 1922. {En collaboration avec F. Bezançon et G. Mathieu.)

6» Enfln, dans l’expectoration de malades atteints de rétrécissement mitral, fait intéressant quand il s’agit de décider si les lésions pulmonaires sont conditionnées par la lésion cardiaque, ou par une tuberculose surajoutée.

Pendant la guerre, dans un service de triage, l’homogénéisation nous a rendu les

s’agild’affirmer la tuberculose pulmonaire initiale ou larvée.

La méthode d’homogénéisation des crachats présente donc une utilité pratique incontestable et telle qu’elle a été adoptée par l’immense majorité des cliniciens qui ont, en général, confirmé, comme le Professeur Léon Bernard, la proportion de 20 p. 100 de cas positifs sur 100 cas négatifs à l’examen direct.

Pour les pus tuberculeux même, Mozer a obtenu, à Berck, avec notre méthode, 90 p. 100 de cas positifs, sur 100 cas négatifs à l’examen direct.

La méthode, qui n’expose pas à l’erreur, peut être également appliquée à la recherche du bacille tuberculeux dans le sang, par l’homogénéisation du caillot, quoique, ici, l’intérêt pratique soit moins grand que pour l’expectoration.

Dans la recherche du bacille tuberculeux dans les urines, la notion de densité joue un très grand rôle. Alors que, le plus souvent, on est obligé de recourir à l’inoculalion au cobaye, l’examen par le procédé de centrifugation, à condition d’abaisser la densité de l’urine, en l’additionnant d’un quart de son volume d’alcool à 50" ou 60®, permet de collecter à coup sûr les bacilles tuberculeux, alors qu’en centrifugeant l’urine directement, les bacilles flottent le plus souvent dans toute la hauteur du tube, ainsi que nous nous en sommes assurés par des examens comparatifs, et celte méthode permet un diagnostic plus rapide et présentant tous les caractères de certitude.

On a reproché à la méthode d’homogénéisation que nous avons décrite la longue durée de la technique, lorsqu’il s’agit dans un dispensaire anti-tuberculeux, de pratiquer cette recherche sur un grand nombre de cas. Cette critique nous paraît peu justifiée, car il est incontestable qu’il est moins long de pratiquer une homogénéisation que de faire une recherche prolongée par l’examen direct. Cependant, pour faciliter l’emploi de notre méthode, nous avons avec F. lîezançon et G. Mathieu, établi un dispositif pratique, permettant de faire huit homogénéisations simultanées. Dans celte méthode, nous substituons à la pesée du crachat sa mensuration volumétrique, ce qui est pratiquement équivalent si l’on admet approximativement quun centimètre cube représente un gramme. D’autre part, en utilisant le centrifugeur de Jouan, on peut, dans un même temps, centrifuger huit homogénéisations préparées. Cette méthode, qui respecte complètement, par ailleurs, le principe de la méthode fondé sur la notion de densité, permet pour les examens en série, un gain considérable de temps.

l négatifs, môme après l’homc

plus sensible, qui nous a été fourni par l'éluvalion des crachats.

L’augmentation du nombre des bacilles dans les crachats tuberculeux abandonnés à l’étuve à 57 degrés a été signalée par Spenglcr, il y a une vingtaine d’années. Le fait, confirmé par Favre et Devuns, en 1921, a été étudié par nous avec la collaboration de Bezançon et Mathieu, à la même époque; et nous avons pu voir que ce procédé était applicable, en clinique humaine, dans tous les cas où l’expectoration suspecte ne montrait pas de bacilles à l’examen direct ou même à l’homogénéisation.

Technique. -- Si l'on pratique l’expérience sur un crachat renfermant déjà des bacilles tuberculeux, il est facile de constater l’augmentation considérable du nombre des bacilles par ce procédé. Le dispositif est très simple; le crachat est versé dans un tube à essai ordinaire, stérile, sur une hauteur variable, suivant la quantité dont on dispose ; au mieux, on emploie 10 cc. Si la quantité que l’on a à sa disposition est plus petite, il y a intérêt à employer un tube de diamètre plus étroit. Nous verrons qu’il peut môme être avantageux d’employer directement un tube à centrifuger. Le tube est mis à l’étuve à 57 degrés, verticalement disposé ; au bout de 24 à 48 heures, dans les cas favorables, presque toujours au 4® jour, le crachai est complètement digéré par ses propres moyens et se sépare en deux couches, l’une supérieure claire, qui ne renferme pas de bacilles, l’autre inférieure, formant un culot pulvérulent, blanchâtre, qui renferme de nombreux bacilles. Le crachat répand à ce moment une odeur nauséabonde de putréfaction.

Examen et cüi.oration. — Si, avec une pipette fine, on prélève la partie la plus profonde de ce culot et qu’on l’étale sur lame, il est aisé de constater la présence de nombreux bacilles. Cet examen nécessite quelques précautions. Tout d’abord, la goutte prélevée, qui peut être aussi copieuse que l’on veut, ne doit pas être étalée sur une surface très étendue, afin do multiplier les chances de voir de nombreux bacilles. En second lieu, il faut employer des lames bien dégraissées, passées à l’alcool et même fiambées à plusieurs reprises avant l’élalement, car le frottis est d’ordinaire peu adhérent à la lame et la pellicule a tendance à se détacher au moment des lavages, Pour empêcher, en outre, cet accident, il faut fixer fortement la lame et pratiquer les divers temps de la coloration sans brutalité. On emploie la méthode de Ziehl- Neelsen, en ayant soin de décolorer d’une façon prolongée au moyen de l’alcool. Les préparations sont très transparentes, très faciles à lire, car on n’y trouve pas les gros débris cellulaires que l’on rencontre dans des homogénéisations ordinaires; les bacilles sont très visibles. Dans ces préparations, ils se présentent très souvent en amas de

ALLERGIE - IMMUNITÉ - HÉRÉDITÉ TUlîÉRCÜLEÜSES (PHÉNOMÈNE DE KOCH)

I. — Réinfection et allergie dans la tuberculose. Progrès Médical, 4 avril, 1914.

II. — L'allergie tuberculinique et le problème du terrain dans la tuberculose, fieeue de pathologie comparée n" 245, p. 57, 20 janvier, 1924, (En collaboration avec

III. — L'allergie tuberculinique et le problème du terrain dans la tuberculose. Paris Médical, n“ C, 9 février, 1924, p. 129. (En collaboration avec F. Bezançon.)

Le phénomène de Koch et la notion ^

culeuse; nous devons donc en discuter la signification.

Nous ne pouvons qu’en rappeler le principe : si l’on injecte des bacilles tuberculeux sous la peau du cobaye, il se produit au bout de dix à douze jours un chancre d’inoculation, les ganglions du territoire correspondant se tuberculisent et l’infection se généralise à la rate, au foie, aux poumons; si l’on réinjecte des bacilles tuberculeux à ce même cobaye, sous la peau, à un point symétrique, il ne se tuberculise pas une seconde fois, apparemment tout au moins: il ne fait pas de nouveau chancre, pas

Cependant, pendant les trois premières semaines qui suivent la première injection, la réinfection ne produit pas de phénomène de Koch, mais un chancre avec adéno-

la période de cachexL ^ ’

Le phénomène de Koch que l'on a voulu faire le témoin d’un état d’immunité, ne peut pas à notre avis être interprété ainsi. Il ne faut pas oublier que souvent la dose de

comme l’ont bien fait ressortir Calmette, Vallée ; alors que dans l’immunité bactérienne banale telle que celle qui se produit dans l’infection éberlhienne, l’immunité demeure, alors que depuis longtemps le bacille est résorbé et disparu, dans la tuberculose comme dans la syphilis, il n’y a de résistance — et ajouterons-nous, à l’hétéroinfeclion — que tant que persiste dans l’organisme un foyer bacillaire présentant des bacilles en activité.

De ce long exposé, on peut conclure que l’observation clinique comme l’expérimentation démontrent qu’un-individu qui a subi une première atteinte de tuberculose, si minime soit-elle, résiste mieux qu’un individu vierge de toute atteinte antérieure à une contagiOii nouvelle, à une réinfection expérimentale, et qu on peut s’expliquer ainsi la relative résistance à la contagion pour les habitants des villes, et pour les ani-

On observe d’autre part, chez les syphilitiques qui prennent la rougeole, que la réaction de Wassermann devient souvent négative (il est cependant difficile de considérer celle-ci comme la traduction d’un état allergique).

Des recherches très intéressantes récentes de Coulaud nous montrent, d’autre part, que la cuti-réaction à la tuberculine fait défaut chez les jeunes filles dont la menstruation tarde à apparaître, ou bien qui présentent des retards menstruels ; le même phénomène s’observe au moment de la ménopause.

Ces phases d’anergie tuberculinique paraîtraient correspondre, d’après Coulaud, aux phases de suractivité thyroïdienne, qui est constante au cours de toutes les étapes ou incidents de la vie génitale de la femme.

Si, d’autre part, on observe le plus souvent dans la rougeole, dans la grippe, une anergie tuberculinique, il ne faut pas oublier qu’il n’y a qu’un petit nombre de rougeoleux, de grippés chez lesquels on observe des réveils de tuberculose latente, et il faut donc qu’il existe d’autres causes de ces réveils. On peut, tout au plus, dire que l’état d’anergie tuberculinique, qui est constant dans ces maladies, prédispose au réveil des tuberculoses latentes, et encore dépasse-t-on ainsi l’observation et ne devrait-on pas dire simplement ; l'anergie tuberculinique accompagne fréquemment certaines infections et états physiologiques au cours desquels on observe assez souvent un réveil de tuberculoses latentes.

Si nous insistons ainsi sur cette discussion, c’est qu'à côté de ces quelques faits qui peuvent plaider en faveur du rôle de protection rempli par l’état allergique, il en est d’autres qui montrent que l’on a fait des généralisations hâtives.

N’oublions pas, en effet, que l’état allergique, comme le phénomène de Koch, ne traduisent qu’une chose : la résistance à la réinfection tuberculeuse hétérogène, mais non la résistance à la rcinfection tuberculeuse autogène, mais non la résistance à l’infection tuberculeuse elle-même, à la primo-infection qui, dans certains cas, va évoluer tout d’une traite, dans d’autres, subir alternativement des réveils ou des

Voici, en effet, un cobaye tuberculeux dont la tuberculose va évoluer fatalement et souvent rapidement. Comment va-t-il se comporter vis-à-vis de la tuberculine? A partir du dix-huitième jour, il va présenter une cuti-réaction, positive (comme le phénomène de Koch) et cette réaction va persister jusqu'à la fin de l’infection, alors qu’il sera sur le point de mourir, et ne disparaîtra qu’à la période cachectique terminale.

Voici un homme adulte des villes ; il va présenter une cuti-réaction positive, réagir à l’injection sous-culanée de tuberculine, qu'Usoit porteur d'une tuberculose latente insignifiante, d’une lésionpurement anatomique, ou d'une tuberculose évolutive, d'une phtisie

La réaction à la tuberculine n'est donc pas, comme on l'a dit, le témoin d'un état (illergique, mais tout simplement le témoin d'un état de tuberculose, comme les réactions d’agglutination, comme les réactions de fixation, qui, comme le Widal a eu le grand mérite de le démontrer pour la fièvre typhoïde, ne sont pas des réactions d’immunité, mais des réactions d'infection.

L’hypersensibilité à la tuberculine n’est qu’un tout petit point de l’histoire de la tuberculose, et la preuve en est qu’on peut désensibiliser les cobayes à la tuberculine et leur faire supporter des doses énormes de celle-ci sans modifier en rien l’évolution de leur tuberculose.