I. - LEUCÉMIE ET LYMPHADËNIE

A côté des observations répondant au type classique, nous nous sommes efforcés d’isoler divers syndromes, jusqu’alors non classés et, comme en marge de la lymphadénie ; les travaux concernant la rate seront exposés au paragraphe suivant (i).

1" Un cas de leucémie aiguë [8J. — 11 s’agissait d’une malade âgée de 35 ans, qui succomba au bout de quinze jours, au milieu de phénomènes infectieux graves, sans aucune hémorragie etsans tuméfaction ganglionnaire appréciable. Pourtant la teinte blafarde de la face et des téguments et la décoloration des muqueuses plaidaient en faveur d’une anémie intense ; l’examen du sang donna les résultats suivants : globules rouges: gooooo; globules blancs: 8oôoo. Les examens des lames colorées montrèrent une prédominance marquée de lymphocytes gros et petits. C’est à peine si on trouvait de loin en loin quelques polynucléaires et quelques leucocytes dégénérés ; les éosinophiles étaient absents mais il existait quelques rares cellules à noyau prenant les colorants d’une manière uniforme et entouré d’une mince zone de protoplasma ; peut-être s’agissait-il d’hématies nucléées. Les cultures du sang avaient donné des résultats négatifs. A l’autopsie on trouva un foie pâle semé de petits points blanchâtres et pesant 2 i5o grammes. La rate, de coloration rosée, pesait465 grammes et était également parsemée à la coupe de petits points blanchâtres ; les ganglions appartenant aux différents groupes formaient des amas visibles, cer-

tains éléments atteignant la grosseur d’une amande. Microscopiquement, la moelle osseuse, les eanglions lymphatiques et la pulpe splénique étaient visiblement hyperplasiés, l’hyperplasie portant sur les lymphocytes et les gros mononucléaires; le foie était congestionné, et infiltré de lymphocytes, sans qu’on pût trouver nulle part de lymphomes organisés. Un fait extrêmement intéressant consistait dans la présence, au niveau du foie et des ganglions, de grosses cellules métatypiques, à noyau muriforme et rappelant les grandes cellules de la moelle osseuse.

2" Un second cas de leucémie aiguë (avec Feneste et Gérard) a été publié dans notre article du Traité de Médecine [164j, avec figures correspondant aux coupes microscopiques. Il s’agissait d’un jeune soldat adressé pour septicémie d’origine otitique, et chez lequel l’examen du sang révéla d’emblée la formule sanguine révélatrice : l’autopsie confirma le diagnostic en révélant, parmi diverses lésions, un foie criblé de petites tumeurs blanchâtres, visibles

3® [128] A propos d’une communication de MM. Paisseau et Alcheck, nous avons fait observer que, pour les cas où les symptômes cliniques de leucémie aiguë s’ajoutent à ceux de l’anémie pernicieuse, le terme de leucémie aplastique peut d’autant moins être employé qu’il ne correspond pas strictement aux réactions des organes hématopoiétiques; mieux vaudrait le remplacer par celui de leucoblastomatose aleucémique. Entre ces faits et ceux qui s’apparentent plutôt à l’anémie pernicieuse avec cellules primordiales (v. p. 87), tous les plis de passage sont possibles : ce qui montre combien sont fréquentes les associations de syndromes, et combien, à la limite, restent délicats l’individualisation de certains types morbides et leur classement comme entités pathologiques.

4“ Agranulocytose ou leucoblastomatose aleucémique [168], — Notre observation concernait un jeune homme, ancien paludéen, atteint d’amygdalite gangreneuse, non diphtérique, à marche rapide, mais avec absence de syndrome hémorragique ; on notait une réaction sanguine spéciale, caractérisée par une anémie accentuée (2000000 en moyenne) mais accompagnée de leucopénie accentuée (entre 2 et 4 000), avec disparition presque complète des polynucléaires granuleux et mononucléose atteignant 88 et même 98 pour loo; il y avait 82 pour 100 de gros lymphocytes, et présence de cellules primordiales, dont la proportion variait de 8 à 17 pour 100 (leucoblastes). La mort survint au bout de trois semaines. A l’autopsie, les divers parenchymes présentaient

Cette observation se rapproche à la fois de l’agranulocytose et de la leucoblastomatose aiguë; et pourtant, d’un côté, la leucopémie n’était que relative, et d’un autre, l’absence du syndrome hémorragique et de réaction hémopoiétique diffuse empêchait un diagnostic précis.

Nous avons donc jugé prudent de faire rentrer notre observation dans le groupe, à limite forcément vague, des états lymphadénoïdes ou lymphadé-

demanderait à être précisé, et devrait surtout caractériser un syndrome hématologique lié à des causes diverses ; celui i’angina granulocytka, en particulier, devrait faire place à celui de septicémie agranulocytique employé par Feer. Et cependant, dans de très rares circonstances, il semble bien y avoir transition

leucopénie, mais avec réaction excessive des centres hématopoiétiques. De

les ganglions lymphatiques ne sont jamais augmentés de volume ; la fièvre est très variable et peut manquer.

Après un début dont la date est dilTicile à préciser, l’affection une fois à la période d’état suit une marche généralement rapide ; au bout d’un an, parfois même après quelques semaines, la mort survient dans le marasme ; sur 12 cas, ç) se sont terminés par la mort, 2 n’ont pas été suivis, et un seul concernait un malade qui présentait des symptômes très atténués.

Bien que les renseignements anatomo-pathologiques fournis par les auteurs soient souvent incomplets, il semble que l’hyperplasie à type myéloïde de la rate et de la moelle osseuse soit la caractéristique anatomique de la maladie.

6 ) La classification nosographique du syndrome isolé par nous est des plus délicates et, nos observations personnelles mises à part, celles des auteurs ont reçu des dénominations très variées. Il ne peut s’agir ici d ’anémie pernicieuse, car la splénomégalie fait en pareil cas défaut et la réaction myéloïde du sang est moins intense, surtout en ce qui concerne la réaction normoblastique. Les ressemblances avec la leucémie myélogène sont évidentes ; mais l’absence d’hyperleucocytose permet d’éliminer ce diagnostic ; resterait l’ané-

qui ressortissent certainement a plusieurs entités morbides. Si l’on ajoute à cela que la réaction myéloïde du sang a pu être observée en cas de sarcomatose généralisée, de cancer du pylore, de squirrhe de la mamelle, et que, dans nos cas, aucune étiologie satisfaisante ne pouvait être adoptée, nous avons été amenés à proposer simplement le titre de spiénomégaiie avec anémie et myélémie^ comme servant à caractériser anatomiquement et cliniquement les faits, sans préjuger de leur nature véritable.

2” Splénomégalie chronique avec anémie et myélémie (forme infantile) [35]. — La publication précédente concernait des cas observés chez l’adulte; de l’étude personnelle de deux cas, dont l’un avec autopsie, nous avons pu conclure, dès l’année 1908, que le même syndrome s’observait chez le nourrisson. A une splénomégalie intense accompagnée d’anémie, s’ajoutait une réaction sanguine portant sur les myélocytes et surtout sur les hématies nucléées, avec hyperplasie myéloïde de la moelle osseuse et de la rate ; de tels faits restent exceptionnels dans la première* enfance ; car, outre qu’à cet âge toutes les splénomégalies ne s’accompagnent pas de myélémie, cette myélémie, quand elle est isolée, n’atteint jamais l’intensité observée chez nos malades. L’affinité du syndrome avec la maladie de von Jaksh et de Luzet n’est pas douteuse, au • point de vue clinique, et reste probable, au point de vue hématologique ;

tuent les aspects divers d’une question beaucoup plus générale, et nous montrons, par une série d’exemples, que la physiologie et la pathologie expérimentale nous permettent d’expliquer et même de reproduire en partie les symptômes et leurs groupements; aussi avons-nous abouti aux conclusions

Tout en admettant les graves difficultés d’interprétation que soulève l’étude des grands syndromes hématologiques, on doit reconnaître qu’elles ne sont pas insurmontables, à la condition de se rappeler que ces syndromes ne font pas exception aux lois de la pathologie générale. Partout nous voyons s’estomper les grandes lignes delà classification nosographique ; partout nous voyons, entre les cas typiques, s’insinuer les cas de transition, nous dirions presque les plis de passar/e; ce qui a trop longtemps obscurci nos conceptions en hématologie, ce n’est pas la connaissance de ces faits, mais bien l’individualisation excessive des types morbides et leur élévation au rang d’entités pathologiques.

A l’heure actuelle, une pareille systématisation n’a plus sa raison d’être,

limites delà lymphadénie, et ceux qui correspondent, directement, à cette der-

I. — Les limites de la lymphadénie. à) Faits du transition entre la lymphadénie et les syndromes de la série rouge.

î) Anémie grave. — Quand le tissu lymphadénique vient, par sa prolifération exubérante, irriter, et même étouffer les éléments rouges de la moelle osseuse, il en résulte une anémie grave, désignée parfois sous le nom d’anémie myélophtisique, dans divers travaux allemands ; d’un autre côté, l’anémie pernicieuse, dans sa force plastique, s’accompagne d’une prolifération médullaire intense, et d’une myélémie relative.

f) Certains cas peuvent rentrer, en partie, dans la splénomégalie avec myélémie, dont l’autre pôle touche, pourtant, à la lymphadénie véritable. La Leucanémie de Leube se rapprocherait de la catégorie précédente au point de vue de la réaction sanguine, et s’en séparerait par l’absence du développement prédominant de la rate ; et pourtant dans des cas encore, à la limite, il est presque impossible de décider où finit la réaction compensatrice et où commence l’hyperplasie myéloïde agressive.

y) La question devient encore plus complexe, quand il s’agit des tianéfés aplastiques, dans lesquelles à une leucopénie accentuée se joint une mononucléose, atteignant 6o à 8o pour loo, avec apparition d’assez nombreuses cellules primordiales mais sans que l’autopsie révèle aucun lympbome véritable (v. p. 87).

î) Au cours de l!érythrémie, une myélémie, très discrète il est vrai, n’est pas rare, mais cette réaction est susceptible de s’exagérer ; aussi, à un degré plus accentué, est-ce d’une véritable érythroleucémie qu’il s’agit. Quelles que soient les difficultés que rencontrent l’identification et la classification de pareils faits, et quelle que soit leur rareté, il est difficile de ne pas évoquer, à leur sujet, la possibilité de deux réactions simultanées des deux groupes, blancs et rouges, avec cette particularité, que ce sont ici les hématies adultes qui se répandent en excès dans la circulation.

b) État lymphadénoïdes. — Bien qu’ils aient été isolés surtout dans ces dernières années, ils lormeni actuellement un total assez important pour nécessiter un groupement spécial, fùt-il seulement provisoire. Quoi qu’il en soit, en se fondant sur la réaction sanguine on peut distiuguer les cas où celle-ci est myéldUle {myéloses), lymphoïde {lymphoses) ou primordiale {leucoblatoses).

a) Les myéloses sont les plus rares ; elles peuvent s’observer au cours de certains états chroniques, surtout les cancers avec métastases osseuses ou médullaires, Mais ce sont les intoxications ou les infections qui sont le plus souvent incriminées : les unes sont quasi-spécifiques, telle que la variole ; d’autres sont

hémorragiques, comme la maladie de Barlow ou certains purpuras ; ailleurs, s’agit de septicémies diverses.

?) Cependant, les lymphoses ont été décrites les premières (Türk), et restent les plus nombreuses. Tout d’abord les infections les plus variées peuvent les réaliser, certaines mêmes avec une quasi-spécificité, comme les oreillons et la coqueluche.

On observe encore la lymphocytémie dans le cours de Tagranulocytose, où la leucopénie devient extrême, comme on le sait, au point que le taux des cellules blanches descend à i ooo et même 600 ; il est donc très probable que le phénomène est ici passif, et tient à la fonte des granulocytes. Mais le type le plus intéressant est représenté par le syndrome catalogué sous le titre de lymphadénose aigu'é bénigne. Il s’agit de jeunes sujets chez lesquels se développent les signes d’une amygdalite aiguë, avec fièvre modérée, à évolution bénigne.

l’organisme : ainsi s’est retrouvée, ressuscitée sous une forme plus moderne, l’idée de cette diathkse lymphogène, émise autrefois par Ranvier, et adoptée par des cliniciens, comme Jaccoud et Labadie Lagrave.

De toute manière, en considérant la réaction des tissus et celle du sang