Localisations cérébrales et trépanation

{Bull, de ta S(k. de chir., nouv. série, 1877, t. 111, p. 743-783.)

L’importance considérable qu’avait ce sujet au moment où j’en abordai l’étude m’autorise à donner ici une place à ce travail dans la catégorie des travaux d’ensemble. C’était, en effet, une synthèse de toutes les connaissances récentes éparses dans des publications multiples, et qui ont été groupées, analysées, commentées en vue de leur utilisation par les chirurgiens. Aucun travail de ce genre, écrit dans cette pensée spéciale, n’avait en effet vu le jour auparavant. Ce furent une communication de Terrillonàla Société de chirurgie et un rapport dont j’avais été chargé sur cette communication qui m’offrirent l’occasion dé me livrer à cette

Ce travail comprend trois parties principales :

l® L’exposé et la critique des travaux physiologiques ou cliniques relatifs aux localisations ;

2“ La discussion des indications et contre-indications de la trépana-

3° Les règles de la trépanation guidée par la connaissance de certains centres et par la topographie cranio-cérébrale.

De la partie physiologique il ressort que la non-excitabilité des lobes cérébraux, affirmée par Lorry, Flourens, Hertwig, Longet, en dépit des assertions contraires de Haller et de Zinn, et des observations cliniques de Bouillaud et de Serres, ne pouvait plus être soutenue, en présence des

recherches de P. Broca sur le centre du langage articulé et des expé-, riences variées de Fritsch, de Hitzig, de Ferrier. Cependant cette doctrine trouvait des contradicteurs dans d’éminents physiologistes tels que Schiff et Brown-Sequard. En clinique, les opinions contraires de Samt et de Huguenin n’effaçaient pas les affirmations très convaincues de Bouillaud, Broca. Griesinger. Bernhardt, Hughlings Jacksén. Charcot. Landouzy, Pitres. Bourdon.

11 ne m’est pas permis de beaucoup insister sur le long exposé de toutes les assertions émises, à la suite duquel, me ralliant d’une manière générale à la doctrine des localisations, je me crus autorisé à poser les conclusions que voici :

« Les centres les mieux connus sont groupés de chaque côté de la scissure de Rolande et se succèdent de bas en haut dans l’ordre suivant :

« Centre moteur des lèvres et de la langue ; centre du langage articulé ;

a Centre moteur de la moitié inférieure de la face ; centre moteur du bras ; centre commun au bras et à la jambe.

■ «Ces centres seraient compris, d’après Charcot et Pitres, dans une zone formée par le lobule paracentral. la circonvolution frontale ascendante, la circonvolution pariétale ascendante et peut-être aussi par le pied des circonvolutions frontales. »

Suit la détermination approximative de ces centres, conformément aux conclusions des mêmes auteurs.

Une particularité surlaquelle il y avait lieu d’insister beaucoup, comme constituant une cause derreur en clinique, c’est qu’un centre moteur' peut être englobé dans une lésion beaucoup plus étendue que ce centre luiméme, tout en restant placé à la périphérie de cette lésion. Par exemple, tout un lobe frontal peut être envahi par un abcès, et c’est seulement lorsque la suppuration ou l’encéphalite non suppurée atteint la circonvolution frontale ascendante qu’elle se révèlepar des troubles delà motilité. D’où une erreur possible et même probable dans l’interprétation des symptômes et dans la détermination anatomique de leur point de départ. Qu’importe, d’ailleurs, si lalésion du centre influencé sertde guide pour arriver jusqu’au ccçur des parties affectées ?

Avant de faire à la trépanation l’application des données physiologiques précédentes, il fallait légitimer cette opération, qui avait encore à cette époque des adversaires déclarés et indiquer dans quelles circonstances elle devait être pratiquée.

D’une façon générale, elle pouvait être utile :

1° En permettant d’extraire des corps étrangers ou des esquilles enclavées dans la dure-mère et le cerveau ;

2° En facilitant l’évacuation des collections sanguines situées entre la dure-mère et le crâne, collections dont l’influence peut être funeste soit par leut infection, soit par la compression du cerveau ; ■-

3“ En ouvrant une issue aux collections purulentes situées entre la dure-mère et le crâne ou dahs les couches superficielles du cerveau ;

4“ En dehors de l’enfoncement du crâne, le trépan préventif doit être

L’opération du trépan pouvait être réglée sur la connaissance des centres, mais il était important de rappeler les réserves formulées chemin faisant dans la partie physiologique.

Ni l’hémiplégie, ni la monoplégie brachiale isolée, ni la paralysie faciale isolée n’indiquent pour la lésion un siège absolument constant; il en est de même des convulsions de la face ou d’un bras.

C’est alors que l’application de plusieurs couronnes de trépan en regard du siège présumé de la lésion pourrait conduire au but.

En revanche, l’indication de l’intervention étant bien nette, s’il y avait chez un sujet coïncidence de l’aphasie, de la paralysie faciale et de la monoplégie brachiale, on ne saurait hésiter alors à ouvrir le crâne en regard du tiers intérieur de la circonvolution frontale ascendante, et l’on atteindrait juste le milieu de la région affectée.

Saut les réserves dont l’événement a démontré la justesse, il semble incontestable que la doctrine des localisations a rendu de réels services ’à la chirurgie. Le mouvement actuel de réaction qui s’est dessiné contre elle est né de ce qu’on a voulu trop exiger d’elle. Elle ne donne pas la certitude absolue, mais elle fournit des approximations dignes de confiance, dont les esprit capables d’admettre Vutilité du relatif ont su et sauront encore tirer bon parti.