MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le nombre des opérations, bonnes ou mauvaises, qui ont été proposées dans la cure du prolapsus rectal, est considérable; Cruveilhier disait déjà en 1849 : « je crois qu’il serait difficile d’imaginer une méthode, un procédé qui n’ait pas été tenté ». Je me contenterai de les grouper toutes dans une classification d’ensemble; elles sont décrites en détails dans ma thèse et je ne saurais refaire ici cet exposé de pure technique. J’insisterai seulement sur trois procédés dont j’ai plus particulièrement étudié le manuel opératoire, la myorraphk des releveurs de l’anus, — la recloplicaiure antérieure avec myorraphie, — la colopexie.

Classification des méthodes et procédés de traitement du prolapsus rectal.

11 y a deux façons d’envisager le rectum prolabé ; on peut le considérer comme « quelque chose en trop », comme quelque chose qui a perdu définitivement sa situation et sa fonction, dont la structure normale s’est modifiée, qui ne peut plus qu'être la cause d’ennuis et de dangers, et, alors, on le supprimera; — ou bien, c’est un organe encore utile, [qu’il faut replacer dans ses conditions normales, et on fera de la chirurgie conservatrice en s’efforçant de le réduire et de le maintenir réduit.

Les opérations conservatrices varient, d’ailleurs, avec la conception pathogéuique adoptée : ceux qui croient qu’il y a primiUvement insuffisance du plancher pelvien essaient de reconstituer

— Cette méthode, la plus récemment imaginée (1898), consiste essentiellement dans la dissection et l’excision de la muqueuse qui recouvre le prolapsus et dans la suture de la tranche muqueuse sectionnée à la peau de l’anus; Juvarra, Rehn (de Francfort) y ajoutent une plicature transversale de la musculeuse du rectum prolabé (fig. 2 à 5). Ces opérations agissent à la fois en suspendant l’intestin et en reconstituant la filière anale,

Myorraphie des releveurs de l’anus. — La suture des releveurs, opération facile à exécuter, constitue le meilleur mode de reconstitution du périnée postérieur; Ziegenspeck l’a faite le premier, dans le traitement des prolapsus génitaux et a trouvé, depuis lors, des imitateurs nombreux (P. Delbet, Duval et Proust, etc.). Son application à la cure du prolapsus rectal est plus récente : Napalkoff (de Moscou) l’a proposée en 1900, mais il n’avait fait alors que des essais cadavériques. Je crois avoir été le premier à l’exécuter sur le vivant, le 24 juin 1902, chez une femme qui présentait à la fois un prolapsus rectal et un prolapsus vaginal, avec un périnée de moins de 1 centimètre; après que M. G. Marchant eût pratiqué chez elle une rectopexie, je fis, dans la même séance, la suture des releveurs ; le résultat fut très satisfaisant et la malade fut présentée le 30 juillet à la Société de chirurgie.

■Voici la technique que je proposai :

1“ Mise a xo des beleveobs. — J’ai employé une incision

les adossant bord à bord ; les fils noués, il y a un plan musculaire continu, tendu entre le rectum et le vagin ou le diaphragme urogénital (fig. 7).

3" SuTDBE SUPERFICIELLE. — Reste alors à fermer la plaie périnéale en prenant toute l’épaisseur des tissus sous-jacents aux releveurs. L'aiguille d’Emmet et le fil d’argent sont avantageux pour cette périnéorraphie, d’ailleurs banale. Il ne faut pas drainer.

Rectoplicature antérieure et myorraphie des releveurs comme complément de la reotopexie. — La technique de la rectopexie s’est singulièrement perfectionnée depuis le procédé primitif de Verneuil

bord libre à la tranche péritonéale externe (fig. 13); charger à ce niveau profondément les tissus pariétaux, de façon à prendre, avec le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal, le fascia iliaca et les fibres les plus superficielles du muscle iliaque. Le côlon se trouve alors fixé à la paroi par une double suture et accolé, dans toute la largeur de sa face externe, à une surface dépourvue de péritoine.

Terminer par une reconstitution exacte des divers plans consli-

Résultats des diverses méthodes de traitement du prolapsus rectal

Il est difficile d’apprécier les résultats vrais des diverses

d’en établir comparativement la valeur. Cela tient, d’une part, àce que beaucoup de malades ont subi, simultanément ou successivement, plusieurs opérations différentes et, d’autre part, à ce qu’un très grand nombre d’opérés sont perdus de vue dès leur sortie de l’hôpital ou peu de temps après; les observations mentionnant les résultats éloignés sont relativement rares.

1. Résection du prolapsus. — 110 opérations avec 12 morts (Il p. 100); 9 récidives (8 p. 100); 7o guérisons suivies moins d’un an; U guérisons suivies pendant un an ou plus (12,7 p. 100).

Le nombre des cas suivis est très faible et, par suite, le pourcentage des récidives est certainement inférieur à la réalité. On peut

0. PÉBiNÉoBRApniES ET RECTOPÉRLsÉOBBAPDiÈs. — 15 Opérations avec 0 mort; 1 récidive (6,5 p. 100); 6 guérisons suivies moins d’un an; 8 guérisons suivies pendant un ou plus (53 p. 100).

7. Opébatio.vs agissant uniquement sur l'anus et le sphincter. — 44 interventions de ce groupe, comprenant 5 excisions cunéiformes, 2 opérations de Kehrer, 3 torsions spiroïdes'du rectum et 34 opérations de Tliierscli, sont grevées de 2 morts iùdépcndantes de l’opération et dues h une affection intercurrente. Restent donc 4-2 opérations avec 7 récidives (16,5 p. 100) ; 32 guérisons suivies moins d’un an; 3 guérisons suivies pendant un an ou plus (7 p. 100).

Indications thérapeutiques dans le prolapsus du rectum.

Tous les procédés et toutes les méthodes ont donné des succès, tous les procédés et toutes les méthodes ont eu des revers. C’est qu’il n’y a pas un traitement infaillible, unique, universel du prolapsus rectal et cela parce qu'il y a des variétés diverses de prolapsus, et au point de vue clinique et au point de vue pathogénique. C’est pour avoir méconnu ce fait et pour avoir voulu généraliser l’emploi de telle ou telle opération, que ceux qui croyaient la défendre l’ont bien souvent compromise en l’appliquant è des cas sur lesquels elle ne pouvait rien.

Le traitement, variahte avec chaque cas, sera donc basé sur un examen clinique détaillé, sur une détermination aussi exacte que possible des divers facteurs du prolapsus-, il nécessitera souvent des opérations combinées.

Un second principe est tout aussi important que celui-ci. C’est la nécessité de reconstituer, dans tous les cas, les moyens de soutien du rectum par une réfection soignée du périnée postérieur, puisque l’insuffisance périnéale est un élément essentiel, à peu près constant, du prolapsus. Cette reconstitution est le complément indispensable de toutes les opérations de suspension du rectum (colopexie, rectopexie); elle joue le même rôle capital dans la cnre du prolapsus rectal que dans la cure du prolapsus génital, où elle n’est pas discutée. C’est la portion préanale du périnée qu’il est surtout important de refaire, car on reconstituera ainsi le canal anal avec sa longueur et son obliquité naturelles ; il faut que ce canal,

aux prolapsus de moyenne gravité, à ceux qui ne dépassent pas 8 ou 10 centimètres de longueur, puisqu’elle ne saurait agir sur des parties plus élevées de l'intestin;.à ceux dans lesquels l'élargissement de l’ampoule rectale est considérable; elle doit être réservée aux cas vierges de toute tentative thérapeutique.

La colopexie simple est, au contraire, indiquée dans les prolapsus étendus, mesurant 12,15 centimètres et plus; dans tous ceux qui débutent par la portion supérieure du rectum et ne s’accompagnent pas de retournement de la portion anale {prolapsus recti des Allemands, 3® variété de Cruveilhier) ; et, à plus forte raison, dans les invaginations procidentes à travers l'anus ; elle s’adresse, en outre, à tous les prolapsus qui ont récidivé après une première intervention portant sur le rectum.

Les indications, de la colopexie avec ouverture de Vinleslin sont beaucoup plus rares : elle sera réservée aux prolapsus avec rectite grave et ténesme continuel, ainsi qu’aux cas tout à fait rebelles qui ont résisté à toutes les autres méthodes de traitement.

Prolapsus compliqué. — Si la résection me paraît devoir céder le pas aux opérations conservatrices dans le prolapsus rectal non compliqué, elle s’impose, au contraire, comme traitement de nécessité, dans la plupart des complications du prolapsus : ainsi dans les prolapsus irréductibles, étranglés et en voie de sphacèle, dans ceux qui se compliquent d’ulcérations. De même, lorsque la chute du rectum est la conséquence d'un rétrécissement (Bœckel, Segond) ou d’une tumeur (Weinlechner, \^erneuil, Barker). La résection sera toujours pratiquée suivant le procédé de Mikulicz, qui seul permet d’éviter à coup sûr la blessure des anses intestinales, assez souvent herniées à la partie antérieure du prolapsus.

Mais il est une complication, d’ailleurs rare, du prolapsus rectal qui nécessite un traitement spécial : c’est Vétranglement de Vhédrocèle; le cul-de-sac péritonéal qui descend dans la partie antérieure renferme souvent des anses intestinales et celles-ci, comme dans toute espèce de hernie, peuvent s’étrangler. Deux méthodes de traitement sont applicables à cette grave complication. On peut traiter l’hédrocèle, comme une hernie vulgaire, par l’ouverture du sac suivie de réduction de l’anse étranglée si elle est saine : en d’autres termes, on fera l’opération typique de Mikulicz, mais, au début, quand le cul-de-sac péritonéal aura été ouvert, on attirera

EXOSTOSES OSTÉOGÉNIQUES ET CHONDROMES DES OS

Mon attention a été attirée sur ce point par l’observation d'une femme de vingt-six ans qui présentait à la fois des chondromes multiples de la main droite et un arrêt de développement du squelette antibrachial du môme côté. La tumeur principale occupait la diaphyse de la â" phalange de l’annulaire; apparue vers l’âge de treize ans, elle s’était accrue brusquement depuis dix-huit mois et déterminait une gène fonctionnelle suffisante pour que la malade acceptât sans difficulté l’amputation du doigt. Cette tumeur, grosse comme une mandarine, présentait tous les caractères cliniques d’un chondrome et ce diagnostic fut vérifié par l’examen histologique. Il existait, en outre, des tumeurs de même nature, mais beaucoup moins volumineuses, au niveau de la première phalange de l’annulaire, du médius et du petit doigt.

L’avant-bras du môme côté ne portait aucune tumeur, mais présentait un raccourcissement, prédominant sur le cubitus et ayant

le bord interne de l’os est élargi par l’ossification de la membrane

Le reste du squelette était normal.

Frappé de l’analogie existant entre cet arrêt de croissance et ceux décrits par Bessel-Hagen comme associés aux exostoses ostéogéniques, j’étudiai comparativement dans un premier mémoire (1905), les troubles de développement liés à ces deux aïfections.

1“ Les troubles de croissance accompagnant les exostoses ostéogéniques, déjà signalés par Volkmann, Meyer et Brenner, sont bien connus depuis l’important travail de Bessel-Hagen (1890). Aux 28 observations citées par cet auteur, j’en ajoutais 18 éparses dans la littérature française et allemande et 1 fait inédit, recueilli par moi dans le service de M. Berger. L’arrêt de croissance est tantôt généralisé à un grand nombre de pièces squelettiques, tantôt localisé à quelques os. Dans le premier cas, ses manifestations les plus habituelles sont : le raccourcissement général de la taille du sujet, la disproportion entre les membres supérieurs ou inférieurs raccourcis et le tronc resté normal, l’asymétrie de longueur des

Plus souvent, l’arrêt de croissance ne frappe que certains os et présente alors des localisations électives : il est des os qui sont toujours et profondément altérés dans leur développement •: l'humérus et surtout le cubitus au membre supérieur, le fémur et le péroné au membre inférieur; d’autres, radius et tibia, sont

Le raccourcissement isolé du péroné avec intégrité du tibia est noté 8 fois. Le raccourcissement isolé du cubitus avec intégrité du radius est encore plus fréquent, puisqu’on le rencontre 30 fois sur 4G cas d’exostoses multiples, c’est-à-dire dans une proportion de eSp.lOü.

Cet accroissement inégal de deux os couplés entraîne nécessairement une incurvation diaphysaire do l’os le plus long ou une dislocation articulaire. Le raccourcissement du péroné a pour con-

membre supérieur, signalé 4 fois (Phocas, Nasse, Stcphan et Boinet, Steudel) et atteignant, dans trois cas, les chiffres considé-

type variable ou le renversement de la main en dehors (abduction).

Étudiant ensuite la palhogénie de ces troubles de croissance, je rejetais l'hypothèse de Volkmann qui les attribue au rachitisme et celle de Bessel-Hagen qui en fait une conséquence directe des exostoses, fait primitif : pour cet auteur, la puissance ostéogénique d’un

côté de tumeurs manifestement bénignes des doigts et des orteils, on note assez fréquemment des formes graves à accroissement rapide, à tendance maligne, parfois même accompagnées de généralisation viscérale (Weber, Virchow, Huber).

L’association du chondrome et des exostoses peut se présenter sous deux aspects bien distincts. Dans certains cas, le chondrome esl manifestement secondaire et s'est développé, plus ou moins tardivement, sur une exostose préexistante. Nos observations sont absolument démonstratives à cet égard : la première tumeur (fig. 22 et 23) occupait l’un des sièges d’élection des exostoses ostéogéniques, l'extrémité inférieure du fémur, et, pendant des

Dans d’autres cas^ le chondrome et des exostoses^ presque toujours muttiples, se sont développés simullanémenl, mais indépendamment tes uns des autres, en des points différents du squelette d'un même sujet -, rien ne permet de penser que le chondrome se soit développé sur une exostose préexistante (cas de Boyer, Virchow, Weber, Huber, Nasse, von Kryger, Lâwen).

Les exostoses ostéogéniques sont fréquemment héréditaires; les chondromes le sont parfois (Weber, Dalrymple) ; il semble même que l’on puisse rencontrer l’hérédité par transformation des exostoses et du chondrome (Boyer, Fischer). Tout cela vient à l’appui de l’hypothèse qui attribue à ces deux tumeurs une origine corn-

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