ESTOMAC ET INTESTIN

Les kystes hydatiques de la paroi abdominale. Revue de Chirurgie , 1905.

Les kystes hydatiques de la paroi abdominale sont fort rares et ont été peu étudiés. Je n’ai pu en retrouver que 20 observations, auxquelles j’ajoutai un fait personnel, observé en 1904 à l’hôpital Tenon.

Il faut en distinguer deux variétés, nettement différenciées par leur siège anatomique et par leurs caractères cliniques : d’une part, les kystes développés dans l’épaisseur même des muscles qui constituent la paroi abdominable ou dans les interstices, cellulaires qui séparent ces muscles, kystes des muscles de la paroi; d’autre part les kystes siégeant au-dessous des lames musculaires, dans la couche conjonctive qui double le feuillet pariétal du péritoine, kystes prépéritonéaux.

Les premiers sont les plus fréquents : sur 21 cas, on trouve 16 kystes musculaires et seulement 5 kystes prépéritonéaux.

1° Kystes des muscles de la paroi abdominale. — La tumeur, toujours unique et uniloculaire (sauf dans un cas), reste de dimensions modérées. On peut la ren-

viscères abdominaux. La suppuration paraît assez fréquente : 2 fois sur 5 cas.

Ces kystes prépéritonéaux sont d’un diagnostic extrêmement difficile. Ils ont été presque toujours confondus avec une ascite (Moutet), une péritonite tuberculeuse, un kyste hydatique viscéral.

La question du traitement reste en suspens, faute d’observations datant de la période antiseptique.

Sur 5 cas, 2 n’ont pas été traités chirurgicalement et ont été abandonnés à leur évolution spontanée : le malade de Boudet est mort sans avoir présenté de complications du côté de son kyste ; celui de Degner a guéri après ulcération de la tumeur et évacuation spontanée de son contenu.

Jensen, Lennander) chez les malades qui ont succombé a une péritonite pneumococcique sont autant d’arguments en faveur de cette hypothèse.

Les lésions de l’appendice, qui sont parfois dues au pneumocoque (Krogius, Jensen, Lanz et Tavel), sont vraisemblablement une cause assez fréquente de péritonite à pneumocoques.

Étude anatomo-clinique. — Il faut distinguer deux grandes classes de péritonites pneumococciques, la péritonite enkystée et la péritonite généralisée. La première est la plus fréquente (45 cas, contre 29 péritonites généralisées). D’une façon générale, la péritonite primitive est le plus souvent enkystée et lu péritonite secondaire est généralisée; mais il n’y a là rien d’absolu, comme le prouvent les chiffres suivants :

Péritonite primitive : 47 cas, 34 enkystées, 13 généralisées.

4 0 Péritonite enkystée. — Le foyer, rempli d’un pus verdâtre où nagent des fausses membranes abondantes, est toujours bien limité par des adhérences, si étendu qu’il soit et même lorsqu’il remplit tout le ventre. Il est habituellement sous et rétro-ombilical, siégeant immédiatement en arrière de la paroi antérieure, au-devant de l’intestin refoulé en arrière, tapissé par l’épiploon et les fausses membranes. Fait assez rare, mais très important en pratique, on rencontre parfois, à côté de ce foyer principal des foyers secondaires , siégeant habituellement sous le diaphragme, dans la région hépatique ou splénique; ces foyers échappent d’ordinaire à l’opération et peuvent être une cause de mort (Nélaton, Jalaguier).

Les caractères et l’évolution cliniques de celte variété de péritonite pneumococcique sont trop connus pour qu’il y ait lieu d’y revenir, non plus que sur les difficultés du diagnostic. Il est deux signes cependant sur lesquels nous avons insisté, parce qu’ils nous paraissent avoir une haute valeur clinique et fournir de précieuses indications pour le diagnostic entre l’appendicite et la péritonite à pneumocoques.

C’est d’abord la fièvre ou, plus exactement, Vascension brusque et rapide de la température ; dans toutes les observations où la température a été prise à une époque voisine du début, on a trouvé une fièvre plus ou moins élevée, en général voisine de 39°, mais nulle part, ce symptôme n’était aussi net que dans notre observation; chez notre malade, le thermomètre est monté de 3 degrés en quelques heures. La brusquerie de cette ascension, même dans les cas où elle n’arrive pas à un chiffre aussi élevé, nous paraît très caractéristique de la péritonite à pneumocoques; les autres variétés de péritonite ont une ascension plus lente, parfois même, au début, une chute de température (péritonites par perforation).

La diarrhée est un autre signe de premier ordre : si elle n’est pas absolument

constante, elle est du moins très fréquente Sur 46 observations de péritonite enkystée, dont beaucoup sont fort incomplètes, la diarrhée est signalée 20 fois et la constipation 3 fois seulement; encore le pourcentage serait-il beaucoup plus

le pus a le temps de s’accumuler aux points déclives, et la percussion révélera parfois une légère matité dans les flancs.

La mort est la terminaison constante : elle peut survenir le deuxième ou le troisième jour ou être retardée jusque vers la fin de la première semaine, suivant la gravité de l’infection et la résistance du sujet.

La péritonite généralisée secondaire est un accident terminal qui, presque toujours, comme dans notre deuxième observation, évolue avec un minimum de symptômes et d’une façon très rapide. Tantôt le malade, en convalescence d’une pneumonie ou d’une pleurésie, est repris de fièvre, son état général redevient mauvais; une douleur abdominale plus ou moins vive, un peu de météorisme, quelques vomissements attirent l’attention du côté du péritoine et font soupçonner la complication nouvelle; en quelques heures, tous ces signes s’aggravent, le faciès devient péritonéal, le pouls faiblit et la mort survient en deux ou trois jours. Tantôt la péritonite éclate alors que la localisation primitive du pneumocoque est encore en pleine évolution et que ses manifestations prédominantes

Sur le traitement de l'appendicite aiguë. Bulletin de la Société de Chirurgie, 1913.

Dans la discussion engagée sur cette question, j’ai apporté la statistique des opérations pratiquées par moi comme chirurgien de garde, puis comme chef du service d’enfants de l’hôpital Saint-Louis. Cette statistique, portant uniquement sur les cas opérés en pleine crise, comptait 70 opérations, avec 82 guérisons et 24 morts (31,8 p. 100).

La péricolile membraneuse. Presse médicale, 1913.

Quelques observations de péritonite plastique adhésive de la fosse iliaque droite (périiléo-colite membraneuse). Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, 1913. (En

En nous appuyant sur 9 cas observés par nous, nous avons, mon élève et ami Oberlin, et moi, rappelé les principaux caractères anatomiques et cliniques, discuté le traitement de la péri-iléo-colite membraneuse, affection d’acquisition récente à l’époque, puisque son histoire n’a guère commencé qu’avec le travail de Jackson paru en 1909.

rétroversion utérine. Les accouchements répétés ou difficiles se retrouvent dans l’étiologie des deux prolapsus.

La fixation simultanée de l’utérus et du colon pelvien (hystéro-colopexie) est indiquée dans tous les prolapsus associés; elle est indiquée, à titre préventif, dans les grands prolapsus rectaux de la femmo, qui nécessitent une opération abdominale, alors même qu’il n’y a pas de tendance apparente au prolapsus génital. Au cours des opérations pratiquées pour prolapsus génital, il est utile, même en l’absence de prolapsus rectal, de faire l’exclusion du cul-de-sac de Douglas et la ^olopexie.

Cette hystéro-colopexie comprend les temps suivants : fixation de l'utérus à la paroi abdominale antérieure (directement ou par les ligaments ronds), — exclusion du cul-de-sac de Douglas par des points en bourse étagés, — fixation du colon pelvien transversalement à l’utérus et verticalement à la fosse iliaque.

Elle sera toujours complétée par une reconstitution du périnée, et souvent par un rétrécissement du canal anal et une réfection du sphincter.