II. — Mort.vlité post-opératoire

La mortalité par infection doit, seule, nous intéresser ici. Les cas de mort sont ainsi répartis :

Après l'extra-péritonéale, 2 morts sur 65, soit 3,08 p, 100.

Après la transpéritonéale, 3 morts sur 77, soit 3,8 p. 100.

C’est dire que, cliniquement, ces deux méthodes se valent quant au pronostic maternel quoad vilam.

Si nous voulions résumer en quelques mots, le parallèle entre la méthode transpéritonéale et la méthode extra-péritonéale, nous dirions : La méthode extra-péritonéale est théoriquement plus salisfaisante pour l'esprit, puisqu'elle assure au mieux la protection de la grande séreuse abdominale ; mais, les résultats délinitils étant les mêmes, il ne semble pas qu'il y ait lieu de la prélérer à la méthode transpéritonéale, qui a pour elle d'être toui'ours possible, plus facile, souvent plus brève, et d'exposer à moins d'incidents au cours de l'intervention.

§ 4. — Indications de la césarie-nne supra-sympiiysaire.

Dans l’histoire de la césarienne supra-symphysaire, le chapitre des indications est encore à l’étude ; plus que tout autre, il demande à être bien précisé. A l’heure actuelle, les différents auteurs ont compris, de façon bien diverse, ces indications. Tandis que les uns n’y voient qu’une intervention d’exception, destinée à remplacer la césarienne classique, dans les cas où Ton n’ose pas recourir à cette dernière, n’étant pas assez sûr de Tétat d’asepsie de l’utérus, d’autres reconnaissent à l’accouchement supra-syraphysaire tellement d’avantages, qu’ils proposent de délaisser, en sa faveur, toute autre section césarienne. Certains auteurs ont même été plus loin, et ont voulu voir dans la césarienne extra-péritonéale une méthode de nature à remplacer tout autre procédé d’extraction rapide ou laborieuse du fœtus !

La section supra-symphysaire pourra être employée :

1° Dans Véclampsie. — Etant supposé admis le principe qu’il y a avantage à évacuer dans le plus bref délai possible l’utérus d’une éclamptique.

— nr —

— faut-il mieux recourir à la section supra-symphysaire, ou à tout autre procédé antérieurement proposé ? La section supra-symphysaire. a été pratiquée chez 8 éclamptiques ; 4 femmes ont succombé. C’est une statistique beaucoup trop restreinte pour qu’on en puisse déduire quoi que ce soit.

2° Dans l'insertion vicieuse du placenta. — Ayant, sur 7 cas obtenu 7 succès, aussi bien pour la mère que pour l’entant, Sellheim se croit autorisé à poser en principe que cette opération doit être pratiquée chez toute femme chez laquelle, à la suite d’une hémorragie, l’existence d’un placenta prævia a pu être diagnostiquée, 1 entant étant vivant et viable. Cet auteur estime que le grand avantage de cette méthode est de mettre immédiatement sous le regard la région qui saigne, ce qui permet d’en assurer mieux et plus rapidement l’hémostase.

Il faudrait à propos de l’insertion vicieuse comme à propos de l’éclampsie, établir un parallèle entre la supra-symphysaire et les autres méthodes permettant de vider l’œuf rapidement : les mêmes raisons que précédemment plaident en faveur de cette section contre la césarienne classique; d’autre part, elle nous semble très supérieure, en pareil cas, à la césarienne vaginale, intervention vraiment trop aveugle en cas d’hémorragie. Quant à sa valeur comparativement à l’accouchement forcé, il faut attendre d’avoir des chiffres plus importants pour se prononcer.

Personnellement, nous aurions tendance à rejeter systématiquement la supra-symphysaire, en pareil cas.

3“ Dans les rétrécissements pelviens. — L’existence d’un rétrécissement du bassin a constitué l’indication de beaucoup la plus fréquente de la section supra-symphysaire. Sur 127 opérées, la lélhalité maternelle a été de 3,09 p. 100; quant aux entants, 5 ont succombé sur 93, ce qui porte à 5,58 p. 100 ta mortalité infantile.

Cette opération est-elle préférable à la césarienne haute ? A s’en tenir aux chiffres, un avantage incontestable reviendrait à la supra-symphysaire par rapport à la césarienne classique du moins en ce q>ii concerne la mère,

puisque D»i.8lii D*nsla

La mortalité maternelle est de. 6,.32 p. 100 3,09 p. 100

— fœtale — . 6,45 p. 100 ,6,58 p. 100

En réalité, trois cas sont à envisager .

a) Les conditions sont idéales : en dépit de l’enthousiame de nombre d’auteurs, nous ne voyons pas l’avantage que présente alors la césarienne supra-symphysaire sur la césarienne classique ;

b) Le cas est douteux, sans qu’il y ait d’infection évidente ; la section supra-symphysaire nous semble alors beaucoup plus prudente, et, de ce chef, mérité dé prendre le pas sur sa rivale ;

' c) La femme est infectée ; la supra-symphysaire n'est pas plus de mise que la césarienne classique.

au parallèle enlre la suprasymiphysaire et la pubiolomie, nous nsi conclure ; la supra-symphysaire reconnail les mêmes iiidical’hébotomie, et se trouve indiquée dans les cas où la section te peut être faite en raison de l’étroitesse trop grande du bassin, in dilatabilité des parties molles.

, jusqu’ici, donné les résultats

Pour l'en/ant : mortalité globale '. 8,18 p. 100

— statistique expurgée . 3,62 p. 100

2° Les deux méthodes Irans et extra-péritonéales semblent donner des résultats identiques, puisque nous trouvons que la mortalité maternelle est

3,08 p. 100 après la section extra-péritonéale,

3,8 après la section transpéritonéale.

La métiiodo extra-péritonéale qui, a priori, semble devoir être supérieure, reste donc, après ces résultats, intériorisée par les ditficullés plus grande.s de sa technique et particulièrement par les risques de traumatisme

3° La césarienne supra-symphysaire a été pratiquée en cas d’éclampsie, d’insertion vicieuse du placenta, de rétrécissement du bassin.

а) Dans l’éclampsie, elle se montrera sans doute supérieure à la césa-, rienne habituelle ; mais il n’est pas prouvé qu'elle doive remplacer l’accouchement torcé ou la césarienne vaginale de Dührssen.

б) Dans le placenta prævia, elle mérite de prendre le pas sur les deux autres césariennes (classique et vaginale) ; mais des nouveaux faits sont nécessaires pour savoir si cette opération doit remplacer les autres méthodes thérapeutiques jusqu’ici en usage.

v) En cas de rétrécissement du bassin, on peut envisager trois hypothèses : ou bien, les conditions sont idéales et l’avantage hypothétique de la césarienne supra-svmphvsaire sur la césarienne classique, beaucoup plus simple, nous apparaît mal ; ou bien, il s’agit d’une femme sûrement infectée, et les résultats sont, avec les doux méthodes, également mauvais ; ou enfin, les conditions sont douteuses : il n'y a pas encore d’infection manifeste, mais le travail dure, l’œuf est ouvert, il y a eu des explorations vaginales. Dans ce cas, la césarienne supra-symphysaire entre en concurrence avec l’hébotomie ; on aura recours à l’une ou à l’autre, suivant l’état des parties molles, la dilatation du col, la parité, le volume de l’enfant ot le degré de l’angustie pelvienne. . ,

PUBIOTOMIE

Pronostic et indications de l'hébotomie.

Société Obstétricale de France 1908 ; tObMti-ique, oclobro 1908.

Valeur comparative des différent La Presse médicale, 1907, 7

Hébotomie ou symphyséotomie ?

procédés d’hébotomie.

de la pelvitomie obstétricale (BailliOre, 1913).

L’hébotomie ou opération de Gigli a été jusqu’ici peu étudiée et peu pratiquée en France. Ayant eu l’occasion d’exécuter trois fois cette intervention, nous avons pense qu’il serait intéressant de rapporter ces observations, et de les faire suivre d’une élude d’ensemble sur quelques points de Thisloire dé celte pelvitomie.

I 1. — Onsiinv-wiONS pf.bso,\nellf.s.

Observation I. — Bassin coxalgique, heholomie. forceps ; mëre et enfants vivants. — Femime E..., vingt-trois ans, Ipare ; a eu à quatre ans; une coxalgie gauche, qui a laissé une très forte disproportion entre les deux membres inférieurs. Le bassin, fortement asymétrique, est rétréci dans toute sa moitié gauche; le diam. promonto-sous-pubien = 10 c. 4. A la dilatation complète, hébotomie du côté droit d’après le procédé de Gigli ; extraction au forceps d’un enfant vivant du poids de 3.520 gr. Du côté des tissus maternels, plaie vulvaire à droite. Suites de couches normales.

Observation IL — Bassin rachitique généralement rétréci ; hébotomie, forceps ; mère et enfant vivants. — Femme B..., trente-deux ans, Ilpare ; bassin généralement rétréci ; diam. promonto-sous-pubien = 10 c. 5. Après douze heures de travail, la dilatation, égale à une petite paume de main, est complétée avec l’appareil de Bossi ; hébotomie du côté gauche par le procédé de Gigli ; forceps ; enfant vivant pesant 3.080 gr. Parties maternelles intactes. Suites de couches très légèrement fébriles pendant les quatre premiers jours, puis normales.

OnsERvATioN III. — Bassin rachitique ; hébotomie ; forceps ; femme et enfant vivants. — Femime E..., vingt-deux ans, Ipare ; bassin généralement rétréci ; diam. promonto-sous-pubien =»■ 10 c. .\près quinze heures de tra-

sant que lardivement, aux dépens d'anastomoses de l'obturatrice et de l’épigastrique. Le sang vient donc de plusieurs autres sources : 1” le corps caverneux du clitoris ; 2“ le plexus vésical ; 3” le bulbe vestibulairc et les veines du diaphragme uro-genital ; ce sont des hémorragies veineuses ; il faut y joindre li” les hémorragies par déchirure de la vessie et du vagin.

P) Thrombus. — Cet accident est fréquent ; dans la majorité des cas, l’hématome est causé par la déchirure du corps caverneux. Ces collections sanguines atteignent, en moyenne, le volume d’un gros œuf, mais elles peuvent être beaucoup plus volumineuses. Ces thrombus sont lents à se résorber, ils sont cause de douleurs, et s’accompagnent facileiEient d'œdème de la région vulvaire, cedème qui, d’ailleurs, peut exister à titre isolé. La complication la plus à redouter est la suppuration.

y) Déchirures vulvo-vaginales. -- C’est là un accident assez fréquent ; Gigli, sur 100 cas, le trouve dans la proportion de 10 %. Le siège en est variable ; la déchirure peut occuper la vulve ; de là, elle peut fder sur le périnée et même atteindre l’anus. Bien plus souvent, la lésion est vulvovaginale, ou uniquement vaginale. Dans ce cas, elle siège très habituellement du côté pubiotomisé. L'étendue de la lésion est essentiellement variable : insignifiante parfois, elle peut s’étendre sur toute la hauteur du canal vaginal. Le danger principal de ces déchirures, c’est qu'elles peuvent communiquer avec la plaie osseuse, condition très fâcheuse puisqu’elle réalise l’ouverture d’un foyer de fracture sur une région non aseptisable. Or, c’est

là une éventualité assez fréquente. Les principales complications de ces lésions sont : l’œdème vulvaire, la formation d’abcès laléro-vaginaux et rétro-pubiens ; l’mfection généralisée.

6) Lésions urinaires. — La plus banale est VinconÜnence d'urine sans lésion anatomique. D’autres fois, il y a émission d'urines sanglantes ; dans le meme ordre d’idées, nous citerons les hématomes de la ve.ssie sans déchirure de cet organe. L'urèthre est très rarement lésé. La cyslile est peu fré-

Les déchirures de la vessie ont une toute autre importance • on peut dire qu’elles tiennent sous leur dépendance le pronostic de l’opération. Ce grave accident est loin d’être exceptionnel et il peut entraîner lui-même certaines complications. L'injiltraiion d'urine est une des plus fréquentes. L'inlection peut être très sérieuse. Elles pourront enfin laisser à leur suite des lislules vésico-vaginales.

t) Accidents infectieux : Nous serons donc très près de la vérité en fixant le pourcentage de morbidité par infection de 40 à 00 %. C’est là un chiffre, à coup sûr, énorme ; du moins, convient-il de remarquer qu’un nombre appréciable des obsen'ations réunies se rapportent à des parlu-

fection, surtout de l’infection grave, sont les lésions vésicales, et les déchirures du vagin communiquant avec le foyer osseux. Joignons-y l’existence

Les accidents infectieux sont de nature très variée. Il peut s’agir, tout d’abord, d’infection de la plaie opératoire. Dans d’autres cas, on note la suppuration des thrombus, les péritonites, la septicémie généralisée, mais il faut taire une place à part aux accidents phlébitiques. Tous les auteurs s’accordent à reconnaître qu’ils sont relativement très fréquents chez les femmes pubiotomisées.

B) Accidents éloic.nés. — Contrairement aux accidents précoces, ils sont relativement rares, et tous les auteurs insistent volontiers sur le bon état ultérieur des femmes qui ont été pubiotomisées. Il est cependant des exceptions qu’il nous faut dès maintenant signaler.

o) Impotence fonctionnelle. — La véritable impotence n’a jusqu’ici, jamais été signalée.

La marche est aisée, et non douloureuse, le déhanchement très peu prononcé ou nul. Quand on explore le bassin de ces femmes, quelque temps après l’opération, on constate qu’il existe au niveau de la section osseuse un léger chevauchement, le plus habituellement sans conséquence..

P) Déviations et prolapsus génitaux. — Peu d’auteurs les ont signalés.

C) Mortalité maternelle. — En s’cn tenant à ces chiffres, on peut dire que la mortalité maternelle à la suite de l’hébotomie oscille entre 5 et 7

- Ht ~

Ce chiffre est, en réalité., un peu fort, car afin d’éviter toute criticpie nous n’avons pas défalqué les morts dues à des causes tout à fait étrangères à l’acte opératoire (accidents de chloroforme, fièvre typhoïde, etc ). D’autre part, il se rappoi-lc ’à tous les cas publiés ; si nous prenions seulement les statistiques les plus récentes, elles seraient meilleures, ainsi que l'on s’en rend facilement compfc en consultant nos tahloaiix précédents.

La cause de mort presque unique, c’est l'inlecUon. A litre absolument exceptionnel, on peut citer l’hémorragie, dont nous ne connaissons à l’heure actuelle qu un cas mortel.

D) MonTM.iTii ixr.vNTii.E. — Nous avoiis pu réunir quelques chiffres qui permettent de se rendre compte des risques que court l’enfant au cours de la pubiotomie ; en tirant de ces chiffres une moyenne, on trouve que la mortalité inlantile ù In suite de la pubiotomie est de 1 p. 100.

§ 3. — Vai.ihiu coMi'.Aii.vrivi-; des DiErÉnEXTs i*no<-Éi)És d’iiérotomïe.

Description des méthodes opératoires. — Les proeédés d’héhotoinie sont nuiltiples, eh si nous voulions en donner une classificiilion complèle, il nous faudrait en rcconnaM.ro deux classes principales, suivant que la section porte sur les deux pubis mi sur un seul. .Mais la pubiotomie bilatérale étaiil absolument abandonnée, nous nous occuperons iiniqiicmenl de la pubioloinie nnilalérale. Or, la .section osseuse peut être faite après incision des différents plans et mi.se à nu du piihis, ou bien, au contraire, au-dessous de téguments laissés intacts, d’oi'i deux groupes principaux de procédés : les héboloinies à ciel ouvert, et les hébotomies sous-cutanées.

.\) IléiioTOMiE ciEi. onvF.HT. — Oigli fait partir son incision de l’angle du piiliis ; (le là, il la dirige obliquement en bas et en dehors, vers le tubercule sous-pubien, où il l’arrête, soit à 3 cenlintètres du sommet de l’arcualum. Cette incision est longue de 8 à 10 centimètres. La lace antérieure de l’os étant bien mise à nu, on introduit derrière le bord supérieur du pubis une aiguille mousse dont la pointe va glisser au contact de la face postérieure de 1 os, sous la surveillance d’un doigt introduit dans le vagin ; une fois 1 aiguille ressortie dans l’angle inférieur de la plaie, on l'arme d’une ficello-scie spéciale, grâce à laquelle le pubis est sectionné en quelques instaiils. L accouchement terminé, on suture au catgut les téguments profonds, aux crins de Florence, les superficiels, puis on applique, un bandage contentif.

Le procédé de Gigli a été différemment modifié :

Calderiiii repousse la section osseuse plus en dehors ; il part de 1 centimètre en dedans de l’épine pubienne, et descend presque verticalement, parallèlement au sillon génito-crural vers le tubercule sous-pubien. Il introduit l’aiguille porte-.scie par en bas.

Van de Velde reporte l’incision encore jiliis en dehors, parlant de l’épine

--.lagiiicuuî UU puuis resieiii rigoureusement en contact ; vient-on à sectionner ce muscle, qu’immédiatement se produit un écart de plusieurs centimètres.

Sur ce premier point, on peut donc conclure que l'hébolomie à ciel ouvert est supérieure à la sous-cutanée, car elle permet, entre les deux fragments pubiens, un écart plus rapide et plus prononcé.

Quel est le procédé qui permet d’éviter le mieux les accidents opératoires, ainsi que les complications immédiates ou tardives ? — Ce qui domine l'histoire de la pubiotomie, c'est la question des-complications tant immédiates que tardives ; c’est donc sur ce terrain qu’il faut en comparer les diverses méthodes.

de l'hébotomie, on s’aperçoit rapidement qu’aucune des méthodes n’en est à l’abri; il est avéré que certains du moins de ces accidents sont plus fréquents suivant la méthode employée.

a) L'hémorragie, à ün degré quelconque, constitue l’accident le plus hanal au cours de la pubiotomie. Ces hémorragies dépendent beaucoup plus de la disjonction pelvienne que du procédé employé et il est bien difficile de dire quel est le procédé qui expose le plus aux hémorragies. Si maintenant nous nous demandons quelle est la méthode qui permet de réaliser le plus facilement l’hémostase, nous voyons que l’avantage indiscutable appartient à la pubiotomie à ciel ouvert : seule, elle permet de reconnaître, de visu, le point qui saigne, et de traiter l’hémorragie, rationnellement, par forcipressure ou par tamponnement ; si bien, qu’en dernière analyse, la pubiotomie à ciel ouvert se montre supérieure à la pubiotomie souscutanée, en ce qui concerne les accidents d’ordre hémorragique.

b) Les thrombus apparaissent plus souvent à la suite de l’hébotomie sous-cutanée qu’à la suite de l’hébotomie à ciel ouvert, et il est forcé qu’il en soit ainsi, l’intégrité des parties superficielles, l’impossibilité de dépister un petit suintement profond créant les circonstances voulues pour la formation d’un épanchement sanguin.

c) Les déchirures vulvo-vaginales s’observent plus fréquemment lorsqu’on pratique la pubiotomie par voie sous-cutanée.. Il est, en tout cas, logique de la considérer alors comme plus grave, car, dans ces conditions,

le foyer osseux va communifjuer avec une région iinljossible à désinfecter, sans que l'on puisse, par un drainage superficiel, assurer l’évacuation des .))roduits sépliques ; il se forme une plaie en cul-de-sac, profonde, anfracteuse, et, de ce fait, particuiièrcment dangereuse,

d) Parmi les lésions de l'a/ipareil urinaire, il en est de légères, telles que : l’hémaluric vésicale, l’émi-ssion d'urines sanglanfi'S, l’incontinence snomentanée de l’urine, la cystite ; elles s’observent aussi bien à la suite de l’une que de l’autre méthode : il en est de graves, c’est la déchirure de la vessie, et tous les cliniciens sont d accord pour reconnaître que ce redoutable accident est beaucoup plus fréquent au cours de l’hébotomie par voie sous-cutanée.

La déchirure vésicale dépend, eu effet, de deux causes : 1° le tiraillement des ligaments pubo-vésicaux lié à l’écarteiiient du pubis, facteur commun à toutes les pubiotomies ; 2“ la perforofion par Vaipuiîle, toujours évitable si l’on opère ù ciel ouvert, toujours menaçaiiie si l’on se fie à la voie sous-cutanée.

e) Les accidents infeclieit.r. nous semblent être d’une fréquence sensiblement égale pour runc cl l’autre mélbode ; c’est du moins ce qui ressort des statistiques.

En résumé, si l’on se place au point de vue des accidenls immédiats, ytiébolomie à ciel ouvert se montre nettement supérieure à l'hébotamie souscutanée, car elle permet une hémostase plus parfaite, et surtout elle met ù l’abri des perforations instrumentales de la vessie.

2° Comparaison des deux méthodes au point de vue des compheatinns tardives. — Tout le pronostic éloigné de la pubiotomie dépend de la plus ou moins grande intégrité de la statique pelvienne. Or. il cet egard, la méthode sous-cutanée paraît mériter ta prélérenee. Nous avons dit plus haut que l’hébotornie sous-culanée permettait souvent un écartement interpubien moindre que Thébotomie à ciel ouvert, parce que les parties molles, et plus particulièrement les adducteurs fémoraux, tendaient à maintenir les doux fragments osseux en contact. Ce fait, critiquable au point de vue de l'agrai.dissement du bassin, devient ultérieurement avantageux.

L’hébotomie à ciel ouvert nous sati.sfait mieux au point do Vile chirurgical ; opérer par voie sdus-cutanée, c’est se mettre en désaccord avec ce • quB nous voyons faire, de plus en plus, à tous les chirurgiens au cours

rationnel de la fracture compliquée du bassin que Ton vient de créer. Permettant une facile hémostase, évitant au maximum la formation d’espaces morts rélropubiens, assurant surtout un large drainage de la plaie, elle nous semble, malgré son apparent délabrement, de beaucoup l’opération la. plus

- ai -

lîtRiil donné quo l’on sc décide ia opérer fi ciel ouvert, à quelle variété d’incision vaut-il mieux avoir recours ? La question est de très minime importance ; voici, cependant, les éléments d'appréciation.

L’incision de (Ugli est trop interne : se rntijirochunt l)caucou|i de colle de la symphyséolomie, elle en a les défaiils, exposant comme elle à la blessure des ligaments pubo-vésicaux et aux liémorragies par lésions du plexus do Sanlurini. l,'incision de Van de Velde est trop externe ; elle expose plus que toute autre à la production de boruies par lésions des piliers inguinaux, L'incision moyenne de. Calderini nous parail la meilleure, mettant, plus que toute autre, il l’abri des accidents opératoires.

C) Pauai.i.èi.u Iii-.s uirFiaiKMS nuocé.uÉs u’uéiiotomib soosscutanée. — Si muiiileiuint nous comparons les deux principales méthodes d'hébotomie sous-culaiiée, la méthode en partie sous-cutanée de üôderkin, et la méthode riyourcusemenl sous-enlanée de Bumm, nous trouvons que l'avanlacje revient inronkstablement au procédé de Dôderlein. Ce procédé présente, en effet, la plupart des bous ciMés de la pubiotomie à ciel ouvert : avec cette ■dernière, il met partailuuieut à l’abri des lésion.s iusti'iimoiilules de la vessie; avec elle, il permet d’assurer une hémostase aisée à l’aide du tampuimemeut, hémostase qui serait mémo ici plus parfaite que jamais, puisque la gaze se trouve aidée, dans son rôle compresseur, par l’intégrité dos tissus superficiels ; avec elle, eiiliii, il rend aisé le drainage de la plaie. C’est là, eu somme, une très bonne méthode.

I 4. — llénOTOJlIli ou SYMPHYSÉOIOMIE ?

Etudions la valeur comparative de ces deux inlerventions.

I. — La pubiotomie atleint-elle le but poursuivi, c’esLà-elire l’agrandissement du bassin, mieux que la symphyséotomie ?

Ou sait que la symphyséotomie agrandit iiidiscutahleinent le hussiu ; elle l'élargit dans tous ses diamètres, surtout dans ses diamètres trausverses; le diamètre antéro-postérieur augmente, lui-mème, d’autant plus que l’écarternenl des deux pubis est poussé plus loin. Cet agrandissement est immédiat. Parfais, il persiste, du fait dü mode meme de réparation de ia plaie syn-qihysaire, un agrandissement permanent. La symphyséotomie atteint donc parfaitement son but.

Que tait, à cet égard, la pubiotomie î

L’agrandissement immédiat sur lequel pn peut compter après la pubiotomie nous est actuellement bien connu, La section osseuse déteniiine un écart spontané entre les deux fragments pubiens de 1 cenlimètre, en dehors de tout mouvement d’adduction des fémurs. Expérimentalement, cet écart peut être porté à 6 centimètres. Or, un écart de 1 centimètre procure une

pubien, augmentation qui atteint 1 centimètre pour un écartement de 3 à 4 centimètres, 1,6 centimètre pour 5 centimètres, et enfin 2 centimètres pour 8 centimètres. Tous les autres diamètres en bénéficient, d’ailleurs ; c’est ainsi que, pour un écart de 3 à 4 centimètres, on voit le transverse s’agrandir de 1,5 centimètre, l’oblique du côté pubiotomisé de 2,2 centimètres, l’oblique opposé de 1,3 centimètre. Nous en concluons donc que la pubiotomie agrandit, avant tout, le diamètre transverse, puis le diamètre oblique du côté opéré, si bien que cette opération trouvera, peut-être, ses meilleures indications en cas de bassin cyphotique, semblable en cela à la symphyséotomie, et en cas du bassin asyœptrique, supérieure, alors à la taille sigaultienne, puisqu’elle pourra être, faite précisément du côté où il importe d’agrandir le diamètre oblique. :

A partir de 6 centimètres, l’écart devient dangereux, du fait de la déchirure des capsules articulaires sacro-iliaques, qu'il faut alors redouter.

En résumé, la pubiotomie atteint aussi bien que la symphyséotomie le but poursuivi, c’est-à-dire l’agrandissement du bassin.

II. — La pubiotomie alleini-cUe plus aisément te but poursuivi que ta' symphyséotomie ?

Sur ce point, tous les cliniciens qui ont pratiqué l’une ou l'autre intervention sont d’accord : la pubiotomie est plus facile que la symphyséotomie, elle est plus simple, plus rapide. Dans la symphyséotomie on peut éprouver de sérieuses difficultés pour trouver l’interligne articulaire : ses petites dimensions, sa forme iégèrement onduiée font que ie bistouri n’y pénètre pas pour peu qu’on iui imprime ia moindre déviation. Dans ia pubiotomie, ie champ opératoire est beaucoup pius vaste ; ia section peut porter sur un espace de piusieurs centimètres ; ies deux seuies fautes à éviter sont de ne point ia faire trop interne, car alors on pratiquerait sans le vouioir une symphyséotomie, ni trop externe, ce qui transformerait i’intervention en ischiopubiotomie. Ce doubie écueii est on ne peut plus aisé à éviter.

Ea technique même de ia pubiotomie est d’une très grande simplicité, ia section osseuse étant faite en queiques secondes, grâce à i’empioi du fil-scie de Gigii. li est vrai qu’on pourrait aussi se servir de cet ingénieux appareii pour pratiquer ia symphyséotomie ainsi que Bué l’a fait avec succès dans 2 cas.

En somme, sur ce second point, l'avantage reste à la pubiotomie.

III. — La pubiotomie est-elle moins dangereuse que la symphyséotomie ? — Pour établir ce parallèle, nous allons nous placer à trois points de vue différents, et comparer les deux méthodes : 1” Au point de vue des différences anatomiques entre ies deux régions opératoires ; 2” Au point de vue de ia nature même de ia piaie ; 3” Au point de vue des accidents consécu-

A) Différence amtomioue entre les deux régions opératoires. — La symphyséotomie se pratique au niveau d’uiie région dangereuse. Derrière la ■ symphyse, se trouve le plexus de Sanlorini cai.ahlc de saigner abondamment, claiil donné surtout la congestion pelvienne propre à l'état puerpéral, puis la vessie et les ligaments pubo-vésicaux qui vont être facilement lacérés; au-dessous passe rurctre particuliérement exposé aux traumatismes.

La pubiotomie se fait, au contraire, au niveau d’une région où il n’y a positivement rien à craindre. En arrière, on ne trouve en effet que les parties latérales du plexus veineux prévésical, et en bas la racine du clitoris : c’est là, à vrai dire, le seul organe dont il faille se délier, sa blessure pouvant déterminer une hémorragie assez abondante ; on se rappellera que cette racine clitoridienne ne descend qu'au tubercule sous-pubien, c’est-à-dire qu’elle finit à 3 cenlimèlres au-dessous du sommet de l’arcualum.

Il est donc bien certain que la pubiotomie se pratique dans une région beaucoup moins dangereuse que celle où doit se taire la symphyséotomie.

B) Nature de la plaie, — La symphyséotomie est, par définition même, une plaie articulaire ; c’est là ce qui constiliie son principal danger, au pcini de vue infectieux. Tous les chirurgiens connaissent la gravité loufe spéciale lies plaies articulaires. Ce danger semble encore accru du fait de i'élal |merpéral : c’était déjà, en 1891, l’idée de Fochier ; ce fut, surtout, celle de Gigli, qui a toujours combattu la symphyséotomie à cause de cela même qu’elle constitue une plaie articulaire. La pubiotomie donne une plaie o.sscuse, infiniment moins dangercu.se, et c’est peut-être là ce qui constituera la principale supériorité de la taille latéralisée du pubis sur la taille symphysaire.

C) Accidents consécutifs a l’intervention. — Ils sont nombreux, dans l’un comme dans l'autre cas ; nous les diviserons, suivant qu’ils apparaissent sitôt après l’intervention ou plus ou moins longtemps après, en : a) accidents immédiats pO accidents tardifs ou à distance.

a) Accidents immédiats. — Ce sont : les hémorragies et les thrombus, les déchirures vulvo-vaginales, les lésions urinaires, les accidents infec-

Après la pubiotomie, les hémorragies sont rares d’une façon générale, Gigli les redoute surtout dans le cas d’incision très proche de la ligne médiane, en raison du voisinage de la zone dangereuse constituée par la veine dorsale du clitoris et le plexus de Santorini.

Après la symphyséotomie, les hémorragies sont beaucoup plus fréquentes, et souvent beaucoup plus graves, soit qu’elles sé produisent au cours même de l'opération, soit qu’elles se déclarent le lendemain ou les jours suivants.

On admet généralement que les thrombus sont peu fréquents à la suite de la pubiotomie. A la suite de la symphyséotomie de pareils thrombus peuvent s’observer ; il est difficile do dire s’ils sont alors plus fréquents ou plus rares qu’à la suite de la pubiotomie.

lieaucoup plus que la versio Les déchirures vaginal

étiologie, les deux rails coi contre lesquels la tête lœtal ment, la paroi antérieure du

Après la pubiotomie,^ oi

Les accidents inlecUeux A la suite de la symph

tfiienls puisqu’ils atteignent pourcentage de 60 pour 100 P) Accidents éi.oignés. -

Phonosïic GÉNiiiiM. uiîs DEUX OPÉRATIONS. — L Bludo Comparée qui précède nous a renseigné sur la morbidilé des deux opéralions dont nous établissons le parallèle. Quelle en est la mortalité ?

Juxtaposons les chiffres et nous aurons :

Syiruphyséotomie

Incisions du col de l'utérus et césarienne vaginale.

Congrès Irançais de gynécologie et d'obstétrique, Toulouse, scplembrc 19i

De l’opération césarienne vaginale dans la pratique des accoucheurs français.

J’ai été, avec M. Briiideau, un des premiers à pratiquer, en France, la césarienne vaginale. C’ésl à tort, selon nous, que cette opération n’a pas trouvé ici un droit de cité plus large. Nous avons tenu à l’élüdier, et à la faire connaître. Voici d'abord les premières observations personnelles qui ont été le point de départ de notre travail.

attaque de sciatique qui guérit au bout de quelques jours et la malade put quitter l’hôpital en partaitc santé.

Examen uUérieur de l'ulérus : le ■i" jour après l’opération le museau de tanche est divise eu deux valves latérales, les 2 ou 3 points inférieurs de catgut ayant cédé ; le 12’ jour, les incisions vaginales étaient en train de se combler par bourgeonnement, enfin le 20” jour le col et le dôme vaginal avaient repris très sensiblement leur configuration normale.

Nous avons, depuis, pratiqué plusieurs fois celle intervention, mais sans en publier les observations.

îiE VAC.1NA1.E

Le principe de l’opération est le suivant : il s’agit d’inciser, par le vagin, le col et le segment inférieur tant en avant qu’en arrière, bien sur la ligne médiane, c’est-à-dire au niveau de la zone avasculaire, et en se tenant au-dessous du péritoine. Pour ce faire, la femme, anesthésiée, est mise en position obstétricale ; la vulve et le vagin sont très soigneusement désinfectés, la vessie et le rectum complclemenl évacués. L’opérateur aura, à portée de sa main : un bistouri, une paire de ciseaux droits et torts, une paire de ciseaux courbes, une pince à griffes, deux pinces de Museux, une pince à pansement utérin, deux fortes aiguilles à pédale. L’aide, placé à sa gauche, aura près de lui : deux valves vaginales, l’une courte et large, l’autre plus longue et plus étroite, des fils de catgut n’ 2 assez longs (20 centimètres), des crins de Florence. On prépare, enfin, des larnpons-éponges et une hande à tamponnement utérin en gaze stérilisée ou peroxydée. On a soin, en outre, de préparer le forceps, des lacs, et tout ce qu’il faut pour ranimer rentant.

De multiples techniques ont été proposées j les uns incisent l'utérus uniquement en avant, et d’autres en avant et en arrière ; les uns font précéder chaque hystérotomie d’une colpotomie transversale, et d’autres incisent, en un même temps, utérus et vagin ; les uns font une très longue incision utérine antérieure, et une courte incision postérieure, les autres s’efforcent de donner à l’incision postérieure le plus de longueur possible.

Un tait, pour nous, domine tous les autres : on n'aura jamais trop de place ! Souvent on risque de n’en pas avoir assez. Par conséquent, incisons l’utérus en avant et en arrière ; incison.s-lc, dans l’une et l’autre direction, le plus haut possible, c’est-à-dire jusqu'à l’endroit où on risquerait, en allant au delà, de léser le péritoine.

D’autre part, it est de la plus haute importance de toujours voir temps

les lèvres de la plaie.

b) On rélrécil ensuite la brèche deux points de catgut placés à chaque plèteuïent ; dans l’espace médian, lai une mèche de gaze stérilisée.

2" Suture utéro-vaginale antérieure. — a) On suture d’abord la paroi utérine, exactement comme il vient d’ôtre dit pour la paroi postérieure, après avoir pris soin de déplacer les pinces de Museux, pour les fixer, cette fois, sur les deux extrémités inférieures des lèvres de cette plaie antérieure.

pour la brèche postérieure, et là, encore, on place un drain ou une mèche. Ce drainage de l’espace péri-utérin est toujours très utile pour prévenir la formation de tout thrombus capable de l’infecter ; il devient absolument indispensable si au moment de l’intervention, la femme présente quelques phénomènes septiques : élévation de température, fétidité du liquide amniotique, etc.

Ces sutures vaginales sont loin d’être essentielles, bien souvent, on s’en passera totalement.

3° Suture vagmo-périnéale. — Enfin la brèche créée au niveau de la

vulve est suturée par trois ou. quatre crins de Florence, exactement comme toute autre plaie d’épisiotomie.

Ceci fait, il n’y a plus qu’à appliquer sur la vulve un pansement aseptique (gaze et ouate hydrophile) maintenu en place par un bandage en T.

Soins consécuUls. — Au bout de vingt-quatre heures, on retire les mèches ; les drains, si on en a mis, resteront en place pendant deux ou trois jours, plus longtemps s’il y a quelque réaction inflammatoire. Par ailleurs, les soins ne diffèrent en rien de ceux qu’il faut donner à toute accouchée ; quand tout va bien, il faut s’abstenir des lavages vaginaux.

La femme pourra, bien entendu, mettre son enfant au sein à partir du deuxième ou du troisième jour.

Le neuvième jour, on enlève les fils de la suture vagino-périnéale.

césarienne vaginale

accidents

veiiliun ou durant les suites opératoires, et les accidents è distance, sc iiianilestant. par exemple, lors d’accouchements ultérieurs.

I. Accidents immédiats. — a) Une hémorragie, sérieuse il s'entend, n’apparait qu’exceptionnellefnent : sur 237 cas réunis par Hauch, un écoulement sanguin prafitiüement appréciable n’est noté que 19 fois, soit dans une proportion de 8 %. Deux fois seulement l’hémorragie fut considérable et l’une des deux femmes succomba.

b) Les déchirures de fuiérus se produisent lors de l’extraction du fœtus, après hystérotomie, quand il j a .désaccord entre le volume de l’entant et les dimensions de l’orifice utérin créé par les incisions ; on peut tenter de se mettre à l’abri d’un semblable accident, en faisant systématiquement deux incisions, l’une antérieure et l’autre postérieure, et en donnant à ces incisions . la plus grande étendue possible. Ces déchirures peuvent se produire de trois laçons différentes :

Soit par prolongement sur le corps utérin de la partie supérieure de l'incision chirurgicale du segment inférieur, éventualité ffteheuse, parce que l’on ne pourra plus réparer, par voie basse, celte véritable rupture utérine ; soit par création d’une brèche se branchant latéralement sur l’incision et s’étendant à droite et à gauche au travers du segment inférieur; soit, enfin, par éclatement du col et du segment inlérieur, lors du passage de la tClo tœtale, eclatemeul qui portera habituellement sur les parties latérales. Cette dernière variété ést particulièrement redoutable puisqu’elle intéresse la zone ' vasculaire ; son danger vient surtout de son extension au paramétrium : c est dans ces cas que l’on eut à déplorer les hémorragies considérables dont nous parlions plus haut et dont une s’est terminée par la mort.

c) La lésion des organes voisins n’est pas très rare ; elle peut intéresser

Le péritoine sera assez fréquemment ouvert en arrière, en raison de son adhérence à la face postérieure de l’utérus ; le fait est, généralement du moins, de peu d’importance, en raison de la déclivité du Douglas, partant de la facilité du drainage en ce point, et dii rapide isolement de cette région d’avec la grande cavité séreuse. L’ouverture du cul-de-sac vésicoutérin risque d'être plus grave, et si 1 on opere chez une femme en état

tive. Si l’on considère que le grand avantage qu’en dernière analyse la césarienne vaginale présente sur les interventions par voie haute est prérisémciit de rester eœtra-périlonéale, — avantage qui doit compenser bien des inconvénients, -- on conviendra que la blessure du péritoine doit peser lourdement dans l’appréciation du pronostic de l’opération de DOhrssen.

La vessie peut elle-même être lésée, dans une proportion de 6 %, cette lésion coïncidant habituellement avec une déchirure du vagin. Outre les risques d’infection immédiate, cet accident est rendu sérieu.x par la possi-

lüellement dangereux dans les conditions inverses. En pareil cas, il est logique de préférer aux déchirures aveugles qui peuvent en résulter, les sections voulues, bien placées et facilement réparables de l’opération de

§ C. — InDIC-VTIONS reconnues, en FRANCE, A LA CÉSARIENNE VAGINALE.

Etudions, d’abord, les conditions requises pour que cette opération puisse être utilisée sans danger et qu’elle puisse répondre au but poursuivi.

o) Conditions essentielles. — 1° Conditions d’assistance et d’outillage requises pour toute intervention chirurgicale. Il est bien entendu que le praticien isolé et peu entraîné à la grande chirurgie n’entreprendra pas cette opération. Un aide direct et expérimenté est absolument indispensable. De même, à moins d’impossibilité matérielle ou d’extrême urgence, il faudra transporter la malade dans une clinique privée ou à l’hôpital.

2“ Enjanl peu volumineux. — Bar insiste judicieusement sur ce point qui nous paraît, également, capital : même avec de larges incisions, du fait du défaut d’amphation physiologique du segment inférieur, on ne réussira

a) On agit dans Vintérél de la mère el de Vendant, ou dans Viniérêt exclusii de la mère. Laissant de côté les indications exceptionnelles, nous citerons :

r L'éclampsie ;

2“ Le décoîlemenl dit placenta normalement inséré. (Nous répétons encore, à ce propos, que l’insertion vicieuse constitue, à nos yeux, et malgré l’avis de certains auteurs, une contre-indication formelle à la césarienne vaginale) ;

3” Les accidents gravido-cardiaques, dont nous rapprocherons les accidents aigus de la tuberculose pulmonaire ;

4° La rigidité du col (le cancer excepté) ; ce sera là une des meilleures indications de la césarienne vaginale ;

5° L’injection amniotique. Sans doute, il est ennuyeux de créer des plaies qui vont être souillées par l’écoulement d’un liquide septique ; mais la dilatation artificielle, tentée quand même, ne va-t-elle pas créer ces mêmes plaies, et plus contuses, plus irrégulières î D’autre part, il est bien évident qu’il faut évacuer l’utérus au plus vite.

b) On agit dans l'intérêt exclusij de l'enjani. Ce sera le cas dans :

1“ La procidence du cordon ;

2“ L'agonie de la mère, quelle qu’en soit la cause ;

3' La mort de la jemme enceinte, quand, le fœtus étant vivant, on se refuse, pour des questions d’ordre tout moral, à pratiquer la césarienne abdominale.

d’hui bien réglé, on peut affirmer que la césarienne vaginale ne sera pas d’un emploi fréquent ; d’elle aussi, il nous semble légitime de dire « qui en tait beaucoup, en fait trop I Il h’en reste pas moins vrai qu’il est tels ca.s que nous avons essayé de préciser, où, seule, elle reste légitime.

INCISIONS DU COL UTERIN PENDANT L’ACCOUCHEMENT icisions du col de l’utérus pendant l’accouchement et césarienne vaginale

(En collaboration avec M La césarienne vaginale étant étudiée par ailleurs, bornons-nous ic