I. — Etioiooie

Les intections putrides loriiiciit, parmi les inlections pucriiéralcs, un groupe bien défini cliniquement, mais qu’il est plus difficile d’individualiser au point de vue bactériologique ; elles ne répondent pas uniquement, en eflel, aux germes dits de la putréfaction, mais elles peuvent élrc causées par les microbes aérobics, appelés microbes habituels de la suppuration. Dans la très grande majorité des cas, ce sont des infections pobjmicrobiennes et mixtes, c'est-à-dire aéro-anaérobies. Il est toul-à-lait exceptionnel de rencontrer en pareil cas une infection mononiicrobieimc ; cependanl, nous en avons observé quelques-unes, dues uiiiquemeiil au Bacterium coli, ou encore au Bacllliis periringens.

1..CS germes anaérobies rencontrés dans ces infeclions sont les mêmes que ceux qui ont été observés dans toutes les suppurations putrides et lésions gangreneuses : olile. gangrène du poumon, abcès appendiculaire, etc. Parmi les especes les plus fréquentes, nous citerons : le Bacillus perfrmgens, le Micrococcus lœtidus, le liacilliis ramosus, le Bacillus radiiloriïiis. le Bacillus thetoides. le Slaphvlococcns parvulus et les divers sti'cplücoques aiiaerobie.s. Il est bien difficile, acluellement, de déterminer le rôle de chacun de ces germes. Nous savons seulement que le Bacillus ramosus est le microhe le plus c instant dans les processus gangréneux, cl que le Bacillus pertrmgens est essentiellemcnl l’agent des septicémies gazeuses.

Le Bacillus periringens nous paraît, ainsi qu’à la plupart des auteurs,

' 2° Les inleclions putrides après ïaccouchement a terme peuvent présenter toutes les variétés d’étendue, depuis la simple endométrite jusqu’à la septicémie généralisée, ; pu la pyohémie avec métastases. On sait actuellement que la caduque uléi'ine n’e^l pas un filtre arrêtant tous les microbes, à l’exception du seul streptocoque ; tous, ou contraire, sont capables de la franchir ; sur 2 utérus qu’il nous a été donné d’examiner après hystérectomie, nous avons trouvé les bacléries anaérobies dans toute l’épaisseur du parenchyme et jusque dans le sang, pendant les périodes ultimes des grandes infections ; on les décèle, enfin, au niveau dos foyers iiiétastaliques lointains. Tout microbe, aérobie ou anaérobie, peut, par une exaltation spéciale de virulence, donner naissance à une infection mortelle.

Voici nos résultats personnels : sur 21 cas, nous av ons rencontré en tout 10 espèces microbiennes, dont 3 aérobies et 13 anaérobies ; nous pouvons les classer par ordre de fréquence :

1° Espèces aérobies ;

Bacterium cob trouvé dans 18 cas sur 21

Slaphylococcus pyogènes — li —

Slreplococcus pyogenes — 12 —

2” Espèces anaérobies :

Bacillus perfringens — 12 —

Bacillus radiiformis — fl

3" Les rétentions placentaires posl abortum offrent un excellent milieu de culture pour tous les germes anaérobies ; aussi, dans la. plupart des cas, rencontre-t-on un grand nombre d’entre eux ; ils sont associés, d’une

Si nous résumons les résulUUs haclériologiques de nos 19 obscrvalions, lious sommes loul d’abord trappes du polymicrohisme qui donne naissance ù ces intcciions. En effet, sur 10 cas :

1 lois l’inlectioii tut monomicrobienne,

18 fois polymicrobienne.

El nous avons trouve 16 espèces microbiennes diftérenles, que nous pimvons classer, par ordre de fréquence, dans l'ordre suivant :

1“ Espèces aérobies :

Le Baeleriuin coli fut renconlré dans 15 cas Le Staphylococccus pyogènes — 12 —

Le Streptococcus pyogènes — 10 —

Le lîacillus pertringens lut rencontré dans 12 cas Le Bacillus Iheloïdes — 6 —

Les streptocoques anaérobies —, 0 —

Le Staphylococcus pai-vulus — 0 —

Le Bacdlus radnlormis — 4 —

Le Micrococcus fœlidus — 3 —

Le Bacillus cadneus - - 3 —

Le Bacillus ramosus — 2 —

Un cocco-bacillc indéterminé — 2 —

Le Bacillus nebulosus — 1 —

Un slrepto-bacille indéterminé — 1 —

Un bAlonnel indéterminé — 1 —

4“ Les septicémies gazeuses relèvent principalement du Bacillus pertringens, soit seul, soit associé au Micrococcus lœtidus, au Bacillus thetoïdes, ainsi qu'aux divers aérobies et anaérobies, Ces agents tiennent donc sous leur dépendance la physométric, l'emphysème utérin, ainsi que certaines septicémies généralisées, au cours desquelles il se produit un developpeiiient de gaz dans le sang, ainsi que dans le parenchyme hépatique. On peut admettre actuellement que ces lésions, post morlem le plus habituellcmcnl, peuvent dans certains cas prendre naissance pendant la vie,

5° La gangrène uiérine, encore appelée inetrile disséquante, peut se produire de deux façons : soit par nécrobiose, elle e.st alors la conséquence d’cmbolics microbiennes dans les vaisseaux de 1 utérus, embolies causées surtout par le stroplocoque, mais qui peuvent être ix-alisées par tout autre germe ; soit par sphacèle, provenant alors de l’action continue des bactéries de la putréfaction, qui, de la surface de 1 endometre, gagnent peu à peu, en les attaquant, les couches profondes.

,11. — PiVritOCÉME, .

Au point de vue paUiogéuique, Ioïî infections putrides peuvent prendre naissance de 3 maniérés : 1 infection peut être héféiMigène, autogène ou d’ori-

1“ JJinjecUon hclefogcne est indiscutable et indiscutée. Le voisinage de foule affection gangreneuse pourra en amener des cas. La conlagiosilé nous semble faible, toutefois, car nous n’avons jamais vu, dans les maternités, CCS infections nroceder par etndeinies.

2“ L'origine autogenc de 1 infection n’esl plus niable, actuellement que nous savons 1 identité qui existe entre les germes des voies génitales à l’état

Sources fies agents microbiens. — Les germes capables de venir infecter l’utérus puerpéral peuvent naître de deux sources différentes : ou bien ils partent d’un point quelconque de l’organisme (sources extra-géniiales), voies urinaires, voies digestives ou tout autre foyer microbien (poches pelviennes suppui-ees, infections cutanées, infections mammaires), ou bien les germes habitent d’avance les voies génitales.

Dans ce dernier cas, les agents microbiens peuvent exister dans rulénis même, ou bien y parvenir soit par en haut (trompes), soit par en bas (vulve et vagin).

I-,a cauilé iiiérina est habiliicllcrnent aseptique au cours de la grossesse ; louiel'ois, il existe nombre de coudilions pathologiques (cancer, suppuration de libroinos, endométrite) permettant l’arrivée et le développement dos n icro])es eu dehors de toute intervention.

Au cours du post-pniium, la stérilité existe peut-elre pendant les premier.s jours, pour cesser, à coup sûr, après la première semaine.

Même on admcttaiit rutérus aseptique, rinfection pourra y éclater par suite de l’apport de germes venus des segmenls supérieur et inléricur du canal (jénilal ; le segment supérieur, tubaire, ne sera que très rarement eu cause.

Pur contre, rauto-infcction uterine naîtra facilement, du fait des très nombreux microbes (jui haliitent le segment inférieur du canal génital, segment vulvo-vaginal ; la vulve est surtout riche en aérobics, le vagin en anaérobies ; on y rencontre les espèces pathogènes ordinaires, et même le streplocoiiuc. I.c col lui-même sedaisse normalement envahir par tous ces germes ; ciqiendanl, la plupart d’entre eux se logent dans le bouchon muqueux, et sont ainsi expulsés, avec les glaires, loi's du début du travail.

Conditions perniellant l'arrivée des germes dans l’utérus. — Lorsque les germes viennent d'un point quelconque de rorganismo, ils peuvent être introduits dans lc!3 voies génitales, soit par inoculation directe, par les doigts memes do la femme, soit par contagion médiate, et alors les microbes arnvonl au niveau des organes génitaux par des trajets divers et souvent très longs : voie vuluo-iaginale pour les germes de 1 intestin et des voies un-

if, par défuul do virulence ; seule, leur réunion les rend dangereux. C’est un exemple de plus pour prouver le rôle capital des sym])ioses microbiennes en palhologic.

Un cas d’infection puerpérale par putréfaction fœtale intra-utérine ; hystérectomie abdominale : guérison

La femme, qui fait l'objet de celle observation, est au lerme de sa huitième gi-ossessc et en travail; les membraues de l’ccuf sont rompues dcj)uis 2 jours, il ii’exisle plus de ])allemcnls du cœur fœtal ; le ventre est tendu, météorisé et donne à la palpation au niveau de l’iilérus, une scnsaliou de crépitation. La dilalalion étant coinplcle, on procède, sous le clilorolormc, à l'extraction du fœtus qui se préseiilc eu S. 1. D. .\. Le siège, enclavé, est extrait par le forceps en prise bilrochantériennc ; le traîne et les bi'as viennent facilement. Les tentatives exercées pour déterminer raccouclicmciil amènent la rupture du cou : lorceps sur la IClc dernière.

Pendant t’exlraclion, issue de gaz nombreux et très fétides ; écoulement d’un peu de liquide puli-ide.

lavage

crobiennc Irès semblable à celle du liquide amniotique, avec cependant une inversion dans la formule microbienne : les cocci sont assez rares tandis que les gros bâtonnets pullulent, Les ensemencements en milieux aérobies

trent d’abondantes colonies de bacillus pcrfringens et de slrcptococcus

Ce qui nous trappe dans ces examens bactériologiques, c’est l'extrême abondance des microbes, leur extraordinaire pouvoir gazogène, leur mjti- Mé de pénHralion iiisrju'ù la couche, péritonéale, enfin le caractère anaérobkiHC de rinteclion.

Infection « in utero » d’un œuf intact, au quatrième mois de la grossesse.

Avortement méthodiquement rapide.

(Bull, (le In Soe. d'Obsf. de Pnris, nove-mhre lîXK))

Uno fomme Ilparc, au 4* mois de sa grossesse est frappée d'insolalion : perle do connaissance subite, puis frisson et élévation de la len pératnre. Le lendemain, douleur dans le venli’o, faisant craindre un avortement. Entrée }\ l’hôpital 3 jours après raccident. A Texamen, le col est en voie d’effacement et perméable ; l'élal général mauvais, la température rectale élevée (4L’) ; grande quantité d’albumine dans les tirines. L’élal grave de la mère commande l’intervention immédiate. Après désinfection du vagin le col est attiré à l’aide d’une pince de M\isoux : on voit à travers l’orillcc cervical la poche des eaux faisant saillie, en bissac. Après cautérisation d’une petite surface de l’œuf, on prélève du liquide amniotique à l’aide d'une pipette stérilisée. Emsuite la poche est rompue : le liquide qui s’écoule est vert noirâtre et horriblement fétide. Dilatation manuelle du col ; extraction du fœtus et de l’arrière-faix par fragmcmls : curage digital, injection intra-utérine, écouvillonnage. Le soir même de l’intorvenlion, la température tombe ù 37",5.

Ivxnmcn haciénologifjue du liquide amniotique. — a) Examen immédiat sur lamelle : les cocci dominent, soit isolés, soit groupés en diplocoques ou en courtes chaînettes de 3 à 4 articles ; les bâtonnets longs («1 fins, ou courts et trapus existent, mais en quantité moindre.

b) Ensemencements : 1(‘S cultures aéro])ies montrent au bout do 2 jours quelques très rares coli-bacilles, quelques chaîneltes de streptocoques, pas de staphylocoques. T.es cultures anaérobies présentent des colonies donnant naissance à un développement do gaz peu abondant. Microscopiquement, ces colonies sont formées par un cocco-badUc se mettant en toutes dispositions : staphylocoque, streptocoque, diplocoque, tétragène, etc... Il s’agit Irès propablement d’un anaérobie facultatif.

Ce fait démontre la possibilité d’infection du liquide amniotique, la

une barrière infranchissal)Io pour les microbes : il y a passage des microbes à travers ces membranes, qui ne sont pour eux qu’un filtre imparfait. Celte infection peut se faire par deux voies : ou bien, les germes venus de l’intestin ou d’un foyer préexistant ont diffusé à travers la paroi utérine ; ou bien les germes sont partis du vagin dont la flore est si riche, et ont été infecter le liquide amniotique en passant directement au travers des membranes, très probablcmeni à la faveur d’altérations liislologiques.

tes ictères au cours des infections puerpérales.

{La Gazolle Ob.mriealc, 10 mars 1914).

De l’insuffisance hépatique

dans ses rapports avec les accidents infectieux des suites de couches.

{Bull, de la Soc. d'ObH. de Paris, 1909)

Les pièces analomi(iiies qui font ro])jet do cette étude proviennent d’une femme morte quelques jours après l’accouchement. Primipare de 27 ans, sa grossesse s’était bien passée. Toutefois, rexameii des urines aurait révélé a plusieurs reprises l’existence d’une alhitminune inlonse. Le travail très pénible dura 36 heures, les membranes s’étant rompues 14 heures avant sa terminaison. L’accouchement ne se fit d’ailleurs qu après de nombreuses interventions (plusieurs applications de forceps et hasiotripsie tentees en ville, brachiotomie et évolution forcée faite à rhôpital). Le soir de 1 operation la température est de 36°,9, le pouls battant à 100.

P’’ ioitr. Le thermomètre marque 37°,9 et le pouls est ù 130. On isole la hmiiré et on lui donne une injection intra-utérine et une entéroclvse. T.,0 soir; la Icfiipéralure est à 38°,4 et le pouls à 140.

2° /our. Pouls à 130. La malade présimle une irèa légère teinlc ictérique. Troubles gaslro-intcstinaux. Etal général mauvais. Albuminurie et pigments biliaires dan-s les urines. Après une courte période d’excitation, coma. Pouls à 140.

3° jour. Température 39°,2, pouls incomptable. Inégalité pupillaire, quelques hémorragies (inétrorrhagie légère, épistaxis). Mort.

Autopsie. — La séreuse péritonéale contient quelques cuillerées do liquide un peu louche.

Le ^oie se présente sous raspect d’une petite masse jaune d’ocre perdue dans la concavité du diaphragme. Il ne pèse que 850 grammes, la coupe, le tissu est jaune cireux, bien homogène ; par endroits, piqueté hémoiTagique. Macroscopiquement c’est le type de Vatrophie faune aiguë de riclèrc grave.

La raie est très grosse ; elle pèse 41.5 grammes. Coque épaisse de péri-

signe

it une place équivalente ve, pour juger de l’abso

Infection utérine par rétent mgrène pleuro-pulmonaire

l)arablc de la question du lever précoce des accouchées et des opérées ; enfin, la thérapeutique des infections puerpérales étant entrée de plus en plus dans une voie chirurgicale, on se demandait s’il n’était pas possible de traiter ces phlébites des couches comme les inflammiations des autres gros troncs veineux, par la ligature ou l’excision. Mais, à cet égard, une étude préalable s’imposait : celle du diagnostic. Il fallait reprendre toute la description clinique de la phlébite utéro-pelvienne.

Notre rapport se trouva naturellement divisé en trois parties, respectivement consacrées à la pathogénie, à la symptomatologie et au traitement. Mes collaborateurs se réservèrent le traitement ; j’eus à traiter les deux premières questions. Les points que je me suis efforcé de mettre en lumière ont été, entre autres, les deux suivants : 1" le rôle de l’insertion vicieuse du placenta dans l’étiologie des accidents phlébitiques ; 2° la possibilité de décrire la phlébite utéro-pelvienne, en tant qu’entité clinique distincte.