STÉTHOSCOPIQUES AVEC LES SIGNES FONCTIONNELS ET GÉNÉRAUX

ciation entre les signes stéthoscopiques et les signes fonctionnels. Avec M. Weill nous devons insister sur la dissociation, fréquemment observée, entre les signes stéthoscopiques et les signes généraux. On observe souvent le tableau clinique suivant : « Peu ou pas de signes pulmonaires, la température .est normale, l’enfant mange bien, ne vomit pas, n’a pas de diarrhée, et pourtant il maigrit. »

La simple étude stéthoscopique dés poumons donne donc des renseignements de la plus haute importance diagnostique.

La micro-polyadénopathie périphérique, donnée par Legroux comme un bon signe de tuberculose profonde, ne doit être considérée comme v étant de nature bacillaire, que lorsqu’elle se présente sous la forme,

monie tuberculeqsc, d’une valeur diagnostique toute relative.

La radioscopie donne des renseignements incertains.

La ponction du poumon est plus dangereuse qu’utile.

On voit donc par cet exposé que s’il faut tenir compte des procédés de laboratoire, ils seront insuffisants dans la plupart des cas, et indiqueront rarement la localisation tuberculeuse précisé qui nous occupe

Diagnostic clinique. .

Vu l’insuffisance des procédés de laboratoire, c’est le diagnostic clinique que nous avons cherché à préciser. Les différents symptômes sus-indiqués nous ont permis d’établir un parallèle entre la bronchopneumonie banale et la broncho-pneumonie tuberculeuse. De ce parai-

dernier mot, mais les procédés de laboratoire ne sauraient être, sans dommage, négligés.

Pathogénie de la broncho-pneumonie tuberculeuse (n° 77), ; |

tion du parenchyme se réalise par un des modes indiqués et ses coups portent surtout au niveau de la partie antérieurement phlegmasiée.

TUBERCULOSE SEPTICÉMIQUE LA TYPHO-BACILLOSE

Dans une série de mémoires écrits, pour ïa plupart en collaboration avec M. le professeur Weill, nous avons apporté notre contribution à l’étude des tuberculoses septicémiques et en particulier de la typhobacillose de Landouzy. Nous avons, par des preuves cliniques nombreuses et par des recherches bactériologiques, montré la fréquence de cette affection chez l’enfant, et l’importance de ses localisations secondaires au point de vue du pronostic.

Typhobacillose de Landouzy et localisations tardives de l’infection tuberculeuse aiguë chez l’enfant (n* 95).

Localisations tardives de la typhobacillose infantile (n“ 103).

Fausse typhoïde d’origine tuberculeuse (n° 101).

Notre attention fut particulièrement attirée sur la typho-bacillose

Le 34 octobre 1908, la maladie avait débuté par des frissons avec

droite, de la matité, de l’abolition des vibrations, un souffle intense, surtout expiratoire, et de la pectoriloquie aphone. Depuis le 13 novembre d’ailleurs, les oscillations thermiques ont beaucoup augmenté d’amplitude. Elles se font entre 38° et 39°8. Le diagnostic clinique de pleurésie s’impose : une ponction exploratrice le confirme. Cette pleurésie, dans son évolution, revêt tous les caractères de la pleurésie tuberculeuse. L’examen cytologique montre une lymphocytose très nette avec quelques globules rouges et de rares polynucléaires, des placards endothéliaux et pas de microbes.

L’ophtalmo-réaction tuberculeuse est positive.

M. P. Courmont a bien voulu se charger lui-même de faire le sérodiagnostic tuberculeux de l’enfant, qui s’est montré très positif à 1/10.

la fréquence de la typho-bacillose, que de tels exemples sont particulièrement fréquents dans les services de médecine infantile. L’enfant, qui généralise volontiers sa tuberculose sous forme de granulie, fait, avec non moins de facilité, de la typho-bacillose.

Chez l’enfant, plus peut-être que chez l’adulte, les localisations bacillaires sont souvent précédées d’un stade aigu de typho-bacillose. 5 Jj

nm

Localisations Tl

.'ARDIVÈ8 DR LA TYPH0-BACILL08E SUR LES PLEVRES.

En tête, de ce travail, nous en avons donné un exemple suffisamment démonstratif chez une jeune fille de 14 ans et demi. Un exemple semblable fut observé chez une fillette de 13 ans.

Ainsi que Weill l’a établi pour la bacillose à marche lente, « on': peut considérer, en rapport avec l’âge, trois étapes parcourues par là: tuberculose : une étape lymphatique, une étape séreuse, une étape viscérale ». Il semble que les mêmes étapes se retrouvent dans les localisations de l’infection tuberculeuse aiguë. Laissant de côté la question des localisations , ganglionnaires qui semblent plus exceptionnellement dériver d’une bacillose aiguë, on peut considérer que la typho-bacillose du jeune enfant fait plus volontiers des localisations méningées, péritonéales et enfin pleurales.

A mesure que l’âge adulte se rapproché, la localisation tend à devenir viscérale et surtout pulmonaire. Cette règle, qui souffre, naturellement, de nombreuses exceptions, paraît vraie dans sa. généralité.

Localisations tardives de la typho-bacillose sur le poumon.

Plus d’un mois après le début de la typho-bacillose un enfant fit sa localisation pulmonaire. Nous pourrions citer d’autres observations identiques : celle d’une jeune fille de 21 ans qui, après trois semaines d’infeetion aiguë, fit sa localisation pulmonaire ; celle d’une fillette de 14 ans, qui, prématurément traitée pour fièvre typhoïde, fit au bout d’un mois, sa lésion viscérale.

M. Landouzy, M. Gougerot ont cité assez d’exemples de cet ordre

Au point de vue clinique, il n’est guère possible d’ajouter à la description que Landouzy fit si complète à une époque (1882) où l ? On était réduit aux seules données anatomo-cliniques. On pensera avec

.Cette température présente une -grande.instabilité : nous avons .pu faire naître en faisant marcher ou courir le malade.

La fièvre n’atteint pas toujours .un haut degré ; nous avons, d’ailleurs, antérieurement démontré que, dans la bacillose de la première enfance, .la courbe thermique tend vers l’apyrexie, s’élève dans la deuxième enfance et se rapproche de la courbe de l’adulte chez l’adolescent.

L’altération rapide de l’état général, l’amaigrissement, malgré un appétit souvent conservé et parfois même « glouton », est un des bons symptômes d’imprégnation bacillaire.

Mais, souvent, les méthodes de laboratoire seules pourront donner la certitude complète.

Il est à remarquer que, dans nos cas, la typho-bacillose n’a présenté, par elle-même, aucune gravité. A aucun moment elle n’a revêtu le masque de la granulie avec sa dyspnée et sa cyanose, si caractéristiques: c’est la localisation elle-même qui a fait le danger et le pronostic. Danger immédiat et pronostic fatal dans la méningite, pronostic grave et plus lointain dans la localisation péritonéale et pulmonaire, presque bénin dans la localisation pleurale.

La typho-bacillose qui ne se localise pas reste une affection bénigne.. Le bacille de Koch qui circule dans le sang s’y atténue, le sang étant un mauvais milieu pour lui (Jousset). Avec la localisation, commence sa, prolifération et la gravité de l’affection.

Recherches du bacille de Koch dans le sang de l’enfant par le procédé de la sangsue (n° 48).

Nous avoué fait ce travail sous l’inspiration et la direction de M. le professeur Weill, avec la collaboration de M! Ch. Lesieur. Cet auteur a préconisé, en 1904, une nouvelle méthode de recherche du bacille de Koch dans le sang par le procédé de la sangsue. Cette méthode n’a été utilisée par lui et Gary que chez l’adulte. Nous avons pensé qu’elle pouvait être du plus grand intérêt si on l’appliquait à la pathologie infantile, si riche en bacillémies tuberculeuses.

Nous ne reviendrons pas sur la technique du procédé que nous avons modifiée sur les indications de M. Weill. Au lieu d’exprimer la sangsue, nous l’avons sectionnée et, par cette méthode de la sangsue « en fontaine », nous avons pu recueillir une plus grande quantité de sang incoagulable.

dre à la longue leur caractère spécifique. Notre cas paraît devoir rentrer dans cette catégorie de faits.

L’intérêt actuel de notre cas est le suivant : le bacille de Koch.pa-

observe d’ordinaire, il est resté localisé aux ganglions pancréatiques et abdominaux. Les ganglions trachéo-bronchiques ont été peu ou pas touchés. Là tuberculisation par les voies digestives, sur lesquelles on discute tant aujourd’hui après Chauveau, Arloing, Behring, Calmette, Guérin, etc., paraît être ici prise sur le fait. Mais elle s’est arrêtée à la première étape, les ganglions pancréatiques ont gardé le bacille et proliféré sous son action, et les ganglions thoraciques n’ont pas été

PATHOLOGIE THYROÏDIENNE

Nous avons, ces dernières années, eu notre attention particulièrement sollicitée par la pathologie thyroïdienne.

Une série de faits d’ordre clinique nous l’ont fait envisager sons des angles divers.

Par une observation des plus typiques nous avons confirmé l’origine rhumatismale de certains goitres exophtalmiques. Nous avons de plus apporté une contribution personnelle et neuve à l’étude de Fasystolie mortelle dans la maladie de Basedow. Nous avons aussi, dans un mé-

’é l’ictère du goitre exophtalmique vue pathogénique et pronostique. .

M: Bret

lésions du système

nerveux dans cette affection.

d’observations et dans une étude d’ensemble nous

de l’ichtyose.

Enfin, appuyé sur des faits nombreux et longuement suivis, nous

avons avec lui écrit l’histoire du rhumatisme prolongé des goitreux.

GOITRE EXOPHTALMIQUE

>n rôle démontré pa

Le rhumatisme prolongé des goitreux (n° 103).

Goitre et rhumatisme (n° 104).

ï- Vincent, P. Teissier, Sergent, etc., nous avons contribué

Les

La question, a été retournée en sens divers par de nombreux auteurs.

RADIOLOGIE CLINIQUE

une partie.de la base — est le plus généralement envahi.

►n y prend garde et si l’on examine l’enfant après la chute , on peut voir apparaître un véritable triangle « de guéri- * se dégage peu à peu des ombres adjacentes nées secondaire-;®

A dix heures du matin le malade attire l’attention de ce côté : l’abdomen présente une légère hyperesthésie principalement marquée au niveau de la fosse iliaque droite, sans contracture des muscles de la paroi, avec de la matité daiis les flancs droit et gauche.

Une laparotomie est immédiatement pratiquée par M. X. Deîore. On trouve deux litres de liquide purulent. La dernière portion de l’iléon est le siège de deux perforations. On enfouit les perforations par la

Le malade meurt quarante-huit heures après, avec des signes de péritonite généralisée. L’autopsie montre de nombreuses plaques dé Peyer ulcérées.

Dans notre deuxième cas il s’agit d’un cas de typhus ambulatorius (le séro-diagnostic fut très positif), avec perforation intestinale corisé-

L’analyse des symptômes essentiels observés chez nos malades nous a permis de discuter la valeur diagnostique de chacun.

U ne faut pas s’attendre à trouver toujours les signes décrits par les classiques comme caractéristiques de la perforation.

L ’examen des commémoratifs est de première importance. Dans un

CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE

Sur un cas de conjonctivite diphtérique post-rubéolique (n° 69).

La conjonctivite diphtérique post-rubéolique (n° 70).

Nous avons, avec M. Weill, réuni 5 cas personnels de conjonctivite diphtérique post-rubéolique. Leur examen clinique et bactériologique nous a conduit aux conclusions suivantes :

A côté de la conjonctivite diphtérique ordinaire, survenant au cours de l’angine diphtérique ou en dehors d’elle, qui, depuis la sérothérapie, est. considérée par la plupart des oculistes comme une maladie

grave, très souvent mortelle.

Cette conjonctivite diphtérique apparaît soit au cours de la rougeole, soit peu après la fin de l’éruption. Elle peut ne point être précédée par d’autres manifestations diphtériques (angine, croup, coryza). Son développement est rapide.

Cliniquement, elle est caractérisée par un œdème énorme des paupières, qui atteignent souvent le volume d’un œuf de poule; par le développement de fausses membranes sur la conjonctive palpébrale et bulbaire; par l’infiltration, l’ulcération et la perforation précoce de là

Au point de vue du pronostic, il importe de considérer deux formes de conjonctivite diphtérique après la rougeole :

La forme tardive survient dix, quinze, trente jours après la fin de l’éruption. Elle touche souvent la cornée, l’ulcère et la perfore quelquefois, mais elle entraîne rarement la mort. La restitutio ad integrum peut se faire dans cette forme dans 30 p. 100 des cas environ. La sérothérapie a peu d’action sur la marche des lésions.

La forme 'précoce est celle que nous nous sommes principalement attachés à décrire ici. Elle mérite par sa gravité une place vraiment à part. Elle apparaît généralement en pleine, éruption ou à son déclin. Elle réalise au maximum le tableau clinique ci-dessus résumé. Elle est surtout caractérisée par sa marche inexorable vers la perforation coméenne et la mort, et sa résistance constante et absolue à tout traitement sérothérapique ou autre.

La mort brusque dans la scarlatine (n° 138).

Observation d’un malade du service de M. Weill. Mort brusque survenue au troisième jour d’une scarlatine d’apparence normale. Syn-

recédée par des oscillatoins considérables de la courbe du pouls, opsie lésions légères dé péricardite récëhte. Histologiquement : /Üj i discrètes, mais nettes, de myocardite aiguë.

Erisypèle post-scarlatin (n° 132).

sipèle de la face survenu dans la période de convalescence d’une tine franche. Accident du syndrome secondaire de la scarlatine preuve de l’identité de cette affection avec la streptococèié.

ingite scarlatineuse staphylococcique (voir Système nerveux). ude bactériologique sur la vulvite des petites filles (n° 136). ?

Tétanos à forme de paraplégie spasmodique (n° 20). ' ?

que : distinguer au point dé vue thérapeutique.

1° Le tétanos aigu, suraigu, foudroyant, qui tue avec rapidité et qui .'Jj ne relève d’aucun traitement vraiment efficace ;

2° Le tétanos chronique qui guérit même sans le secours d’une médication antitétanique;

3° Le tétanos subaigu , le seul intéressant au point de vue théràpeu^ tique et dont notre cas est un exemple typique. Ce tétanos subaigu peut être traversé par des phases aiguës capables d’entraîner la mort

res de staphylocoques dorés absolument pures. Mêmes résultats par la culture de l’œdème cérébral.

tes les cultures ont été positives et ont abouti toutes à la démonstration de la présènco du staphylocoque à l’état pur. Il ne sàurqjt s’agir ici de staphylocoques surajoutés par défaut de technique. La concordance des résultats donne la certitude. Il ne saurait s’agir non plus d’une de ces pseudo-staphylococcies signalées par Massouis et Beco, par développement post mortem ou au cours d’affections graves d’un petit nombre de staphylocoques dans le sang. Les cocci, dans notre cas, étaient très abondants.

Rhumatisme chronique. Gigantisme. Atrophie du maxillaire supérieur (n° 75).

Dans ce cas, la tuberoulose paraît avoir été la cause dystrophique (hérédité). ' f l

Rétroversion kystique de l’utérus dans un néoplasme de la région cervicale ; collection purulente prévertébrale ; rhumatisme infectieux (n° 22).

Un cas de pseudo-rhumatisme infectieux d’origine urinaire (h° 11).

Il s’agit d’un cas de pseudo-rhumatisme articulaire survenu chez un individu infecté à l’hôpital par des cathétérismes fréquents. La blennorrhagie ni la tuberculose ne pouvaient être incriminées ; la résis. tance de l’affection aux médicaments antirhurnatismaux (salicylate) permit d’écarter le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu franc.

Sur un cas de rhumatisme tuberculeux (n° 1).

Sur un nouveau cas de rhumatisme tuberculeux (n°'4).

Observation d’un malade du service dé M. le professeur Poncet, à antécédents tuberculeux très chargés, parmi lesquels on relève surtout une mère morte de tuberculose, une sœur vivante bacillaire. Une cousine germaine atteinte de tuberculose laryngée. Le malade ne présentait pas de blennorrhagie. Il a souffert de 12 à 22 ans de névralgies faciales violentes revenant périodiquement tous lès quatre ou cinq jours, non calmées par la quinine ni l’antipyrine.

En 1892, première attaque de rhumatisme polyarticulaire aigu généralisée à toutes les articulations et aux masses musculaires; un mois d’hôpital.

En 1898, il présente des signes nets de bronchite bacillaire avec hémoptysie.

En mars 1902, nouvelle atteinte rhumatismale, principalement localisée aux deux poignets. Cette poussée résiste au traitement habituel par le salicylate. A cette époque, laryngite.

En décembre 1902, rhumatisme des deux poignets et dès gaines des radiaux. Ramollissement des sommets.

L’intérêt de ce cas réside dans les attaques polyarticulaires du dément tuberculeux. La nature du rhumatisme paraît devoir être uniquement recherchée dans le sens de la tuberculose.

Rhumatisme tuberculeux. Polyarthrite et synovite tendineuses chroniques d’origine bacillaire chez une petite fille de dix ans

Il s’agit d’un des premiers cas de rhumatisme tuberculeux infantile publiés. Nous avons eu l’occasion de l’observer au sanatorium de