TABLEAU V

Teneur du liquide duodénal en pigments biliaires au cours de difiFérents états pathologiques

a) Ictère chronique splénomégalique : i observation

Chiffres extrêmes .. 1 pour 262

Chiffre moyen. 1 » 280

b) Cholémie familiale i 2 observations

Chiffres extrêmes. 1 pour 7o0

Chiffre moyen. 1 » 1.160

c) Malade splénectomisé pour ictère chonique splénomégalique : 1 observation

Chiffres extrêmes. 1 pour 900

Chiffre moyen ... !. 1 » 1 085

d) Ictères par obstruction cholcdocienne : li ohservàüQns

Chiffres extrêmes .... 1 pour 30.000

e) Ictères non lithiasiques : 27 observations

Chiffres extrêmes ... 1 pour 20,000

Chiffre moyen. 1 » 1.960

f) Utrr/to.s-es remewses; 22 observations

Chiffres éxtrêmes. 1 pour 5.600

Chiffre moyen

r) Diabète : 6 observations

Chiffres extrêmes Chiffre moyen ....

1 pour o.OOÛ 1 » 600 1 » 1.000

h) Lithiase biliaire : 9 observations

Chiffres extrêmes. 1 pour 4.000

Chiffre moyen. 1 " 1.440

La confrontation de ces différents résultats nous a permis de tirer les conclusions suivantes :

Polycholie. — Il existe des polycholies pigmentaires incontestables. L’ictère chronique splénomégalique avec fragilité globulaire en témoigne, puisque c’est lui qui donne le chiffre le plus élevé de nos statistiques : 1 p. 260, chiffre qui prend d’autant plus de valeur que le même échantillon de liquide renfermait une proportion de sels biliaires à peu près normale. Cette constatation est bien en' accord avec la définition classique des ictères par hyperhémolyse, qui dépendent, comme on sait, d’une formation exagérée de pigments biliaires, aux dépens de l’hémoglobine libérée en excès des stromas.

La cholémie familiale, dont la parenté avec l’ictère chronique splénomégalique ressort sans conteste des observations de M. Gilbert et de ses élèves, traduit, elle aussi,au tubage duodénal un certain degré de polycholie. Elle nous a permis d’enregistrer le chiffre élevé de 1 p. 700 de bilirubine dans une observation où le drainage de la bile était particulièrement abondant.

Soulignons cette polycliolie qui malgré l’absence de fragilité globulaire — ce malade avait une résistance absolument normale — témoigne, une fois de plus, du rôle considérable que joue l’bémolyse dans la patbogénie des ictères acholuriques simples.

L’ictère des cirrhoses veineuses fournit des renseignements précieux. Chez un malade ascitique dont le sérum sanguin contenait 1 p. 4000 de bilirubine, nous avons trouvé dans le duodénum le chiffre de 1 p. 1300. Bien que la résistance globulaire ne différât en rien de la normale, on peut se demander si le chiffre élevé de pigments constaté dans ta bile ne relevait point de l’intervention d’un processus hémolytique.

Les rétentions. — Le tubage duodénal, comme on pouvait s’y attendre, a montré des rétentions biliaires manifestes chez des sujets atteints de cancer du pancréas ou de cancer des voies biliaires. Cependant,il faut bien savoir qu’au degré maximum de l’ictère pancréatique, alors que les matières fécales sont complètement blanc-mastic, il existe souvent dans le duodénum une certaine quantité de bilirubine. Dans les rétentions les plus accusées, nous avons noté des chiffres compris entre 1 p. 30.000 et 1 p. 10.000, variations qu’explique dans une certaine mesure la dilution par la salive ou le suc gastrique de la quantité intime de bilirubine quiparvient encore dans l’intestin.

La proportion est plus élevée au cours des ictères du type catarrhal et des ictères toxi-infectieux qui ne relèvent pointd’une obstruction mécanique du canal cholédoque.

Dans les ictères catarrhaux, la bilirubine recueillie par tubage atteint un chiffre notable : 1 p. 1500 à 1 p. 2000 et cela, contrairement à l’attente, chez des malades extrêmement jaunes, ayant une cholémie pigmentaire de 1 p. 1200 et présentant, d’autre part, des matières fécales complètement blanches. MM. Carnot et Libert ont fait de leur côté cette constatation, qui, à première vue, semble paradoxale. Reconnaissons cependant que, si cette bile est riche en pigments, lorsqu’on se place au point de vue qualitatif de sa concentration,elle est pauvre en bilirubine lorsqu’on la mesure quantitativement. Dans la majorité des cas,le volume de cette bile colorée est très faible, il faut l’aspirer en quelque sorte goutte à goutte au moyen d’une seringue, alors qu’à l’état normal et au cours des véritables ictères par polycholie, le drainage s’effectue spontanément en grande abondance et par simple siphon.

L’acholie. — Reste à examiner, à la faveur du tubage duodénal, le groupe de l’acholie pigmentaire. Nous en avons recueilli un bel exemple chez un malade qui ne présentait pas la moindre coloration ictérique des téguments, et dont les matières blanc-grisâtre ne renfermaient point la moindre trace de bilirubine. Devait-on conclure, comme ôn le fait si souvent en clinique, que le foie de ce malade était « insuffisant » ? Le tubageduodénal nous a précisément montré le sens qu’il convenait d’accorder à cette acholie pigmentaire. La bile de ce sujet — aussi riche qu’une autre en pigments biliaires — atteignait le taux de 1 p. 1500 de bilirubine; tout porte

à penser que chez ce malade,comme dans nombre d’observations très comparables, cette prétendue acholie relevait, non point d’une insuffisance du foie à sécréter ou à excréter les pigments biliaires, mais plutôt d’une intervention de l’intestin, réduisant la bilirubine jusqu’au point de la faire disparaître et de donner aux matières riches en stercobiline une coloration grisâtre.Cette constatation est grosse de conséquences pratiques, car les malades sont nombreux que l’on a qualifiés d’hépatiques sur le seul aspect de l’acholie pigmentaire, alors qu’il s’agissait surtout d’intestinaux. Le fait est intéressant également au point de vue théorique, car il touche au problème de la genèse de l’hydrobilirubine que le tubage duodénal, nous allons le voir, permet dans une certaine mesure d’aborder.

L’hydrobilirubine duodénale. — Pour rechercher l’hydrobilirubine duodénale, nous avons eu recours à la méthode classique par le chloroforme et l’acétate de zinc en solution alcoolique. Labile, légèrement étendue, d’eau était additionnée de 1/10 de chloroforme et agitée lentement, à différentes reprises, pour provenir l’émulsion. Une fois décanté, le chloroforme était recueilli au moyen d’une pipette,puis additionné de quelques gouttes d’acétate de zinc. La recherche du chromogène était ultérieurement pratiquée par adjonction d’une trace de liqueur de Gram.

Il importe d’effectuer l’étude de l’hydrobilirubine suite liquide duodénal fraîchement recueilli, car, au bout de quelques heures, la réduction et l’hydratation de la bi-

lirubine ne tardent pas à se produire inrdlro dans ce milieu complexe que représente le milieu duodénal.

Sur les liquides qui viennent d’être prélevés, il n’est point rare de rencontrer des traces d’hydrobilirubine ou de chromogène. Au cours de nos recherches, la réaction s’est montrée positive quatre fois sur cinq dans l’hyperchlorhydrie, six fois sur treize, dans les cirrho.ses, deux fois sur dix-sept dans l’ictère catarrhal. Nous rapportons ces résultats à titre documentaire, sans vouloir les faire intervenir dans le débat, déjà ancien, de l’origine hépatique de l’urobilinurie. Il est, d’ailleurs, fort légitime de penser que celte hydrobilirubine a pu prendre naissance directement aux dépens de la bilirubine ou au contact de la muqueuse duodénale,sans qu’il soit nécessaire de mettre en cause la cellule du foie.

Il est vraisemblable également que la bilirubine duodénale représente la source de la stercobiline que l’on rencontre dans les fèces des malades atteints d’ictère catarrhal et nous croyons que cette origine est beaucoup plus souvent en cause que l’élimination intestinale de l’urobiline sanguine.Nous avons vu en effet que le tubage nous avait toujours permis de déceler une quantité notable de bilirubine dans le duodénum de ces malades.

Soulignons une fois de plus que l’hydrobilirubine n’est point nécessairement le pigment du foie malade, puisqu’on l’observe à l'état physiologique. C’est la présence de la bilirubine dans le duodénum et la réduction que subira secondairement ce pigment dans l’intestin, qui commandent avant tout l’apparition de la stercobiline dans les fèces.

Bén.\i

il. — Elimination de la cholestérinei Application à la pathogénie et au diagnostic de la lithiase biliaire.

L’étude de la cholestérine duodénale est dominée par les importants problèmes cliniques et pathogéniques que soulève la lithiase biliaire.

Voici les chiffres que nous avons obtenus à l’état normal et à l’état pathologique.