TABLEAU VI

Teneur du liquide duodénal en cholestérine à l’état normal et à l’état pathologique

État normal : 6 observations.

Chiffres extrêmes de cholestérine

Chiffre moyen...

Index colorimétrique moyen ....

Index cholestérino-pigmentaire..

Cholestérine sanguine.

1 gr. 20 et 0 gr. 09 0 gr. 604 1 pour 1.480 0,893

Igr. 72; 2 gr. 27; 2 gr. 34

Grossesses: 3 observations

Chiffres extrêmes de cholestérine 0 gr. 41 et 0 gr. 13

Chiffre moyen. 0 gr. 286

Index colorimétrique moyen .... 1 pour 2.090

Indice cholestérino-pigmentaire . 0.597

Cholestérinémies. igr. 66; 2 gr. 20; Ig

1 gr. 44; 1 gr. 66

État pathologique.

Diabète : 6 observations

Chiffres extrêmes de cholestérine 2 gr. 40 et 0 gr. 57

Chiffre moyen. 1 gr. 14

Index colorimétrique moyen .... 1 pour 1.000

Indice cholestérino-pigmentaire . 1,14

Cholestérine sanguine (1 obs.) ... 2 gr. 50

Lithiase biliaire : 6 observations Chifïres extrêmes de cholestérine 1 gr. 30 et 0 gr. 133

Cliifïre moyen. Ogr. 67

Index colorimétrique moyen .... 1 pour 1.640

Indice cliolestérino-pigmentaire . 1,09 ,

Cholestérine sanguine. 1 gr. 87 ; 1 gr. 93; 2gr. 30 ;

2 gr. 06; 1 gr. 97 ; 4 gr. 03

Cholécystectomies : 4 observations Chiffres extrêmes de cholestérine 0 gr. 80 et 0 gr. 13

Chiffre moyen. 0 gr. 443

Index colorimétrique moyen- 1 pour 2.700

Index cliolestérino-pigmentaire.. 1,20

Cholestérinémies. 1 gr. 93 ; 1 gr. 83 ; 2 gr. ;

2 gr. 14

Ictères non lithiasiques ; 10 observations Chiffres extrêmes de cholestérine 0 gr. 44 et 0 gr. 073

Chiffre moyen. 0 gr. 2064

Index colorimétrique moyen .... 1 pour 1.623

Indice cholestérino pigmentaire . 0,33

Cholestérinémies. 2 gr. 30 ; 2 gr. 30 ; 1 gr. 90

2gr 70

Cirrhoses : 4 observations

Chiffres extrêmes de cholestérine 0 gr. 174 et 0 gr. 063

Chiffre moyen. . 0 gr. 109

Index colorimétrique moyen .... 1 pour 2.780

Indice cliolestérino-pigmentaire. 0,30

Il ressort de notre statistique que les plus fortes cbolestérinocholies appartiennent au dmhèfe. C’est cette affection qui vient en tête, avec 6 observations, nous donnant le chiffre extrême de 2 gr. 30, le plus fort chiffre moyen de 1 gr. 14 et le plus fort indice cholestérinopigmentaire, à savoir 1,14.

La lithiase biliaire vient ensuite avec six observation^ donnant comme chiffre extrême 1 gr.50, comme chiffre moyen 0 gr. 67 et comme indice cholestérino-pigmentaire 1,09.

Chez 4 lithiasiques, ayant subi l’opération de la cholécystectomie,nous obtenons le chiffre extrême de Ogr.80, le chiffre moyen de 0 gr. 44 et un indice cholestérinopigmentaire de 1,30.

L’état normal, traduit comme chiffre extrême 1 gr. 20, comme chiffre moyen 0 gr. 60, comme indice cholestérino pigmentaire 0,89.

Au dessous des chiffres normaux, se rangent 5 observations de grossesses donnant un chiffre exrême de 0 gr, 41, un chiffre moyen de 0 gr. 28 et un indice cholestérino-pigmentaire de 0 gr. 59.

Dix malades présentant un ictère non lithiasique nous donnent également des chiffres assez bas ; chiffre extrême 0 gr. 44, chiffre moyen 0 gr. 20, indice cholestérino-pigmentaire 0,33.

Enfin,4 observations de cirrhoses clôturent cette statistique avec le chiffre extrême de 0 gr.17,1e chiffre moyen de 0 gr. 10 et un indice cholestérino-pigmentaire de

Nous avons recherché dans quelle mesure les chiffres précédents s’accordaient avec les théories classiques de la lithiase biliaire.

L’hypothèse de Bouchard. — On sait que dans une hypothèse formulée par Bouchard, ce sont les sels biliaires qui maintiendraient la cholestérine en solution

(pseudo solution colloïdale), leur déficit en favorisant, par conséquent, la précipitation. A vrai dire, les constatations que nous avons pu faire n’appuient pas l'hypothèse de Bouchard. Aussi bien dans la lithiase confirmée que dans les états qui y prédisposent,chez les diabétiques comme chez la femme en état de grossesse, nous n'avons pas trouvé dans le liquide duodénal de déficit en sels biliaires. Dans le diabète, en particulier, alors que le taux de cholestérinocholie est notablement élevé, le chiffre des glyco-taurocholales est nettement supérieur au chiffre normal. Chez les femmes enceintes, pour une cholestérinocholie relativement basse, nous avons une quantité de sels de l’ordre de 8 à 10 grammes sensiblement proportionnée. Dans la lithiase, enfin, à 0 gr. 67 de cholestérinocholie,correspondent en moyenne 24 grammes de sels et 1 pour 1640 de pigments,chiffres bien voisins de l’état physiologique. Il ne semble donc pas que la précipitationdela cholestérine dans la lithiase et dans les affections qui y conduisent soit en rapport avec un déficit particulier des sels biliaires.

L’hypothèse de Grigaut. — Remarquons également, que la présence d’une quantité normale de sels biliaires ne vient pas non plus plaider en faveur d’une autre hypothèse, soutenue récemment par Grigaut. D’après cette hypothèse, la lithiase résulterait de l’insuffisance du foie à transformer en sels biliaires la cholestérine sanguine. Non seulement,les sels biliaires sont, comme nous venons de ,1e dire, en proportion normale, mais il ne semble pas non plus qu’il y ait excès de cholestérine dans la bile des lithiasiques.

Ce dernier résultat s’inscrit en désaccord avec les dosages de Mac-Nee et de Grigautsur les biles vésiculaires prélevées à l’autopsie. La boue lipoïdique qui se dépose et s’accumule dans le bas fond vésiculaire peut alors fournir des chiffres de cholestérine atteignant 8 et 10 grammes par litre. Mais, à vrai dire, ce n’est pas la mare stagnante de la vésicule qui peut nous donner un aperçu de ce qui se passe dans la bile directement secrétée par le foie. Le tubage duodénal qui permet précisément de recueillir cette bile fraîche in vivo ne révèle point, nous l’avons vu, un taux de cholestérine supérieur au taux physiologique (0,67 par litre en regard de 0,60, chiffre normal) et ce résultent est en parfait accord avec les chiffres signalés par Santé Pisani, lorsque cet auteur relate, pour la cholestérinocholie de la lithiase, un taux moyen de 0 gr. 70.

L’hypothèse de Mac-Carty et de Qosset. — Le tubage duodénal peut-il enfin éclairer l’hypothèse émise récemment par Mac-Carty et reprise par le P'' Gosset sur le rôle de la vésicule biliaire dans l’excrétion de' la cholestérine ? On sait que, sous le nom de vésicules strowbetrij, ces auteurs ont étudié faspect framboise de la muqueuse vésiculaire, dont les grains jaunâtres, développés dans le chorion au-dessous de l’épithélium, ne feraient, somme toute, que traduire un xanthélasma, c’est-à-dire un dépôt de substances lipoïdiques. Cette accumulation de cholestérine serait l’effet d’un trouble de l’excrétion vésiculaire, les voies biliaires ayant pour rôle d’extraire cette substance du sang et de l’éliminer du courant circulatoire vers l’intestin,

Nous ne pensons pas que le tubage duodénal puisse fournir d’argument ni pour ni contre cette séduisante hypothèse. Comme nous le verrons, la bile vésiculaire fournie par l’épreuve de Meltzer-Lyon ne paraît pas plus riche en cholestérine, eu égard aux pigments, que la bilecholédocienne. Le serait-elle, du reste, qu’il conviendrait d’établir que cette « dissociation cholestérinopigmentaire » résulte bien d’une secrétion et non de simples phénomènes de stagnation ayant accumulé dans le bas-fond vésiculaire un sédiment lipoïdique.

Application du tubage duodénal au diagnostic de la lithiase biliaire. Valeur de l’épreuve de Meltzer-Lyon

Nous venons de voir qu’il ne fallait pas s’attendre à trouver dans le duodénum des lithiasiques des quantités de cholestérine très nettement supérieures au taux physiologique. Quels sont donc les renseignements que l’on peut tirer du tubage duodénal et de l’épreuve de ' Meltzer-Lyon dans le diagnostic de la cholé lithiase?

L’épreuve de Meltzer-Lyon. — L’épreuve de Meltzer- Lyon a joui au cours de ces dernières années d’une vogue considérable. On connaît son principe : le tubage duodénal combiné à l’injection par la sonde d’une solution concentrée de sulfate de magnésie permet de recueillir trois échantillons de bile :

Une bile A, jaune clair, dite cholédociennc.

Une bile B, beaucoup plus foncée, dite vésiculaire.

Une bile C, jaune clair, dite hépatique.

Lorsque la bile B reste semblable aux biles A et G, c’est qu’elle n’est pas d’origine vésiculaire, et l’on déduit de ce fait qu’il existe une atrophie ou une exclusion de la vésicule biliaire.

La valeur de cette conclusion ne saurait évidemment reposer que sur une étude minutieuse de l’épreuve de Meltzer-Lyon dans les conditions physiologiques.

L’épreuve de Meltzer-Lyon n’est rigoureuse, à nos yeux, que lorsque la bile B, dite vésiculaire, est nettement encadrée par deux biles plus pâles; encore faut-il que la bile A, dite cliolédocienne, témoigne de son origine duodénale par une certaine richesse en pigments. Si l’on se contentait, comme point de comparaison,d’une bile A pauvre en bilirubine, recueillie par l’olive dans la traversée stomacale, il est bien certain qu’à tout coup l’on aurait une épreuve de Meltzer-Lyon positive. A défaut d’un contrôle radioscopique établissant que l’olive est en bonne position, nous ne considérons comme bile A, dite cliolédocienne, que les biles ayant une teneur en bilirubine de i p. 3000 ou 4000.

D’autre part, nous ne reconnaissons l’origine vésiculaire de la bile B que lorsque cette dernière est particulièrement riche en pigments ou en cholestérine. On ne doit pas oublier, en effet, qu’en l’absence de la vésicule et sans la moindre intervention d’un cholagogue, la teneur en pigments de la bile hépatique est susceptible de varier du simple au double. Nous avons pu nous en convaincre autrefois au cours d’expériences pratiquées sur des chiens porteurs de fistules cholédociennes. Le tubage duodénal nous a permis récemment de faire la

même constatation sur trois malades cholécystectomisés. Chez l’un d’entre eux, la teneur des pigments oscilla durant l’épreuve de Meltzer-Lyon de 1 p. 2000 à 1 p. 4000 ; chez un autre, nous enregistrons les trois chiffres suivants, en l’espace d’une heure : 1 p. 5000, 1 p. 3600, 1 p. 4000.

L’épreuve de Meltzer-Lyon n’est positive, selon nous, que lorsque les éléments de la bile varient du simple au triple entre les biles A et C, d’une part, et la bile B, de l’autre. C’est ainsi que chez un sujet normal, nous avons vu la bilirubine quintupler, passant de 1 p. 1000 (bile A) à 1 p. 200 (bile B). Lorsqu’on voit s’écouler ' ces biles B presque noirâtres, nettement encadrées par deux biles plus claires, personne ne peut mettre en doute l’interprétation physiologique que Meltzer et Lyon ont donné de leur épreuve : le sulfate de magnésie a bien eu pour effet de provoquer l’évacuation vésiculaire.

Avec quelle fréquence observe-t-on des biles B aussi nettement cataloguées ? Elles sont loin d’être monnaie courante, même à l’état physiologique, et nous souscririons volontiers aux conclusions récentes de Winterstein (de Zurich), lorsque cet auteur écrit qu’après injection de sulfate de magnésie par la sonde duodénale, l’apparition de la bile vésitulaire brun-foncé a fait défaut dans 60 p. 100 des cas physiologiques.

L’épreuve de Meltzer-Lyon est donc trop inconstante chez le sujet normal pour qu’à l’état pathologique, on soit endroit d’accorder une grande valeur à un résultat négatif. A moins de répéter un très grand nombée de fois le sondage et l’épreuve du sulfate de magnésie,

il serait téméraire, croyons-nous, d’étayer un diagnostic gros de conséquences comme celui de la suppression fonctionnelle de la vésicule, sur le seul fait que le Meltzer-Lyon s’est trouvé négatif. Cette épreuve ne peut fournir qu’un signe de présomption et non de certitude.

La dissociation cholestérino-pigmentaire. — A défaut d’indication sur la perméabilité ou l’exclusion de la vésicule biliaire, l’épreuve de Meltzer-Lyon peut-elle fournir d’autres données intéressant le diagnostic de la lithiase ?

Pour un certain nombre d’auteurs, la bile B des lithiasiques différerait de la bile B normale par l’absence de la « dissociation cholestérino-pigmentaire » qui caractériserait cette dernière. Pour bon nombre d’auteurs, en effet, la bile B, dite vésiculaire, contiendrait à l’état normal une plus forte proportion de cholestérine que la bile A par rapport à la bilirubine, autrement dit, il existerait entre ta bile vésiculaire et les biles A et G une « dissociation cholestérino-pigmentaire ». Jusqu’à présent, nous n’avons pas eu l’occasion de faire pareille constatation. Chez le sujet normal, nous avons toujours vu les pigments ou la cholestérine progresser ou diminuer parallèlement dans les trois échantillons de bile et nous ne pensons pas que la comparaison des indices cholestérino-pigmentaires puisse contribuer, d’une façon quelconque, au diagnostic de la lithiase.

Recherche des signes d’infection. — C’est dans la recherche des signes d’inflammation, dans l’abondance de l’albumine, dans la présence de leucocytes polynu-

cléaires qu’il faut espérer trouver les meilleurs témoins, indirects il est vrai, d’une lithiase vésiculaire. Les globules blancs sont très rares, en effet, dans la vésicule normale dont la cytologie est faite de cellules épithéliales et pavimenteuses. L’association des hématies constituera également un bon signe. De même, l’exclusivité d’une espèce microbienne, et en particulier celle des streptocoques, dont on connaît le rôle primordial dans les manifestations infectieuses de la lithiase biliaire.

III — Application thérapeutique du tubage duudénal. Le drainage non eliirngical des voies biliaires

La sonde duodénale a été utilisée dans un but thérapeutique, et c’est avec un grand enthousiasme que Vincent Lyon a préconisé son emploi pour réaliser ce qu’il appelle « le drainage non chirurgical des voies biliaires. »

Ce drainage peut èlreintermillent ou continu. Dans les deux cas, on peut le compléter par l’épreuve de Me.ltzer- Lyon ou par l’injection de substances antiseptiques, de bacilles paralactiques ou même d’auto-vaccins vésiculaires, de façon à obtenir, non seulement l’évacuation, mais la désinfection des voies biliaires.

Cette méthode générale a été appliquée de différents côtés, à l’étranger surtout, sur une assez large échelle,

Notre champ d’observation est moins étendu.

Voici ce que nous avons noté :

Au cours de la lithiase biliaire, le drainage intermittent du cholédoque ne nous a donné, jusqu’à présent, que des échecs ; trois malades atteints d’ictère chronique avec rétention n’ont pu éviter, par cette méthode de traitement, l’intervention chirurgicale ; il en fut de même pour trois autres sujets porteurs d’un volumineux hydrocholécyste. Notons d’ailleurs que chez deux d’entre eux, le spasme du pylore s’opposa, à différentes reprises, au passage de l’olive duodénale.

Nous retrouvâmes cette même difficulté chez quatre malades atteints de cholécystite calculeuse. La recrudescence des douleurs à la suite du tubage nous invita à ne point recommencer de nouvelles tentatives.

Dans huit cas d’ictères du type catarrhal, dont l’évolution fut comprise entre vingt et quarante-cinq jours, le tubage, pratiqué quatre fois dès la première semaine, ne nous a point paru raccourcir la durée de la maladie.

Trois sujets, traités entre le vingtième et le vingt-cinquième jour de leur ictère, n’hésitèrent pas à conclure qu’ils devaient leur guérison à la sonde d’Einhorn, ils guérirent en effet dans la semaine qui suivit son application. Au trente-cinquième jour d’une jaunisse très intense, dont la persistance donnait quelques inquiétudes en raison de l’âge du malade, l’épreuve de Meltzer- Lyon fut franchement positive ; elle permit l’écoulement d une bile B noirâtre, cinq fois plus riche en pigments que la bile initiale et, d’autre part, elle marqua le début d’une amélioration, qui aboutit à une guérison complète de la jaunisse au quarante-cinquième jour de la maladie,

Reste le groupe des états cholémiques avec troubles g astr O ■intestinaux. Ici nous devons reconnaître que bon nombre des malades tirent un grand bénéfice du tubage duodénal et qu’ils éprouvent, dans les jours consécutifs, une sensation de bien-être et une satisfaction véritable.

Mais nous pensons que cette amélioration relève dans bien des cas d'un facteur essentiellement psychique.

Ces cholémiques, qui accusent des troubles gastrointestinaux, sont en effet presque toujours des nerveux, des observateurs déprimés et inquiets. Quoi d’étonnant qu’une méthode nouvelle, mettant sous leurs yeux la bile épaisse à laquelle ils attribuent tous leurs maux, n’amène une amélioration sensible et plus ou moins durable de leur état. Pour obtenir cet heureux résultat, point n’est nécessaire de supposer une désinfection du tractus biliaire, l’effet psychique de la sonde d’Einhorn a, le plus souvent, suffi.

D’ailleurs, en dehors des états cholémiques, bien d’autres troubles gastro-intestinaux sont susceptibles de bénéficier, eux aussi, de l’épreuve d’Einhorn ; elle est favorable à la pléiade des dyspeptiques et des constipés, chez lesquels on retrouve, plus ou moins dominante, la note du système nerveux, et lorsque le syndrome d’excitation stomacale fait songer à la possibilité d’un ulcus pyloroduodénal, lorsqu’on a quelques doutes sur la nature organique de la maladie, ici encore, comme pour la cholécystite lithiasique, le tuhage d’Einhorn a la valeur d’une exploration pierre de touche. Si l’olive franchit le pylore plusieurs fois de suite, dans un temps

normal, sans difftcuüés, sans provoquer de spasme et de réaction douloureuse, on a de sérieuses raisons pour penser qu’il ne s’agit ni d’un ulcus, ni d’une cholécystite avérée, et que l’on a plutôt affaire à une affection anorganique. Cette loi souffre évidemment des exceptions ; telle quelle cependant, lorsqu’on se place au point de vue pratique, elle représente l’une des conclusions les plus utiles que nous puissions tirer de notre expérience du tubage duodénal.

L’HYDRÉMIE au cours des ascites.