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L’inconstance de la fragilité globulaire devait nous conduire à rechercher au niveau des divers parenchymes la raison d’être de l’hyperhémolyse.

C’est vers l’étude de la fonction érythrolytique de la rate que nous nous sommes orienté tout d’abord.

Nous avons passé en revue dans notre thèse et dans différentes publications les arguments de tous ordres qu’on peut invoquer en faveur de cette fonction.

a) Les données de l’histologie

Les examens histologiques montrent d’une façon indiscutable qu’il s’effectue au niveau de la rate un travail de destruction globulaire. On trouve en effet dans le parenchyme splénique des globules rouges en voie d’altération, et des granulations offrant les réactions ferriques. Un certain nombre de ces granulations bleuissent franchement par le ferrocyanure de potassium et l’acide chlorhydrique et correspondent à du fer libre, hydrate d’oxyde de fer ou rubigine de Lapicque. D’autres, au contraire, présentent une teinte plus jaune et plus tardive et sont constitués, vraisemblablement, par du fer encore faiblement combiné.

Les globules rouges altérés de même que les granulations hémoglobiniques s’observent soit à Vétat libre, soit inclus à l’intérieur des macrophages. L’étude anatomique révèle ainsi l’existence d’un double processus hémoly-

tique, l’un extra-cellulaire, l’autre macrophagique ; mais il est difficile de se prononcer d’une façon précise sur la subordination mutuelle de chacun d’eux.

b) Comparaison du sang à l’entrée et à la sortie de la rate

La détermination du nombre des globules rouges à l’entrée et à la sortie de la rate ne semble pas capable de fournir d’argument pour ou contre l’existence d’une hémolyse intra-splénique. Nous avons montré en effet que les différences susceptibles d’exister entre le sang de l’artère et le sang de la veine splénique ne pouvaient être que très légères, vraisemblablement inférieures à 1/600, pour ce qui est du nombre des hématies. Or nos méthodes de numération sont loin de comporter un tel degré de précision, surtout dans le cas particulier des vaisseaux spléniques, où la récolte du sang ne va pas sans une certaine perturbation apportée au régime circulatoire.

La recherche de l’hémoglobine libre dans le plasma de la veine splénique se heurte également à des difficultés techniques, qui imposent nécessairement des réserves dans l’interprétation des résultats. En fait, nous n’avons pas réussi à mettre en évidence, d’une façon indiscutable, la présence d’hémoglobine libre, ni dans le sang de la vejne splénique, ni dans le sang recueilli directement par incision du tissu même de la rate.

c) Les données expérimentales fournies par la splénectomie

L’étude du sang, avant et après splénectomie, donne, en ce qui concerne le nombre des globules rouges et la quantité d’hémoglobine, des résultats contradictoires. Les modifications observées semblent, en effet, plutôt dépendre du traumatisme opératoire ou de perturbations accidentelles que de la splénectomie proprement dite.

, L’extirpation de la rate ne semble pas retarder l’évolution des pléthores artificielles obtenues par transfusion.

Elle ne paraît pas modifier sensiblement la résistance des hématies normales vis-à-vis des solutions hypotoniques.

Elle semble ralentir l’action de certains poisons hématiques tels que la toluilène-diamine ou la pirodine.

Elle fait diminuer d’une façon très notable la quantité de pigments biliaires secrétée régulièrement chaque jour.

d) Etude des extraits spléniques

En préparant un grand nombre d’extraits spléniqués de chiens, par broyage de la rate en présence d’eau chlorurée, nous avons pu vérifier que ces extraits spléniques possédaient des propriétés auto-héraolysantes manifestes.

Ces données, en accord avec les observations de

M. Nolf, et confirmées par M. 0. Weill, ont été contestées de difïérents côtés.

En raison de ces contradictions, nous avons été amené à préciser à différentes reprises tel ou tel détail de teclmique, montrant tour à tour la nécessité de pratiquer des dilutions de l’extrait et d’éprouver celui-ci visà-vis de quantités convenables de globules rouges.

On nous a objecté que le pouvoir hémolytique du suc de rate de chien était dû à des phénomènes de septicité ou encore de vieillissement et d’autolyse secondaire. Mais nous avons pu montrer que les extraits spléniques, fraîchement préparés, hémolYSSiieat nettement les globules rouges du chien correspondant alors qu’ils restaient sans effet sur des hématies humaines et sur des hématies de mouton, même vieilles de plus de 48 heures.

La présence d’une substance auto-hémolysante dans Le suc de rate du chien constitue donc pour nous un fait bien établi.

Quelle en est la portée dans le problème général de l’hémolyse ? Il semble difficile, à l’heure actuelle, de se prononcer sur ce point.

Nous avons vérifié que cette substance résistait au chauffage à 56° pendant trois quarts d’heure, mais qu’une température plus élevée, 80 à 100°, modifiait son pouvoir hémolysant.

Elle paraît douée au premier abord d’une certaine spécificité, mais cette spécificité n’est probablement qu’apparente, tenant à une sensibilité particulière des hématies du cfiieu,

D’autres organes que la rate possèdent, chez le chien, des propriétés auto-héniolysantes.

Par contre, l’action auto-hémolysante du suc de rate ne se vérifie pas d’une façon régulière dans la série animale ; on la retrouve à un léger degré chez le cobaye, mais elle semble faire défaut chez l’homme, le mouton, le porc et le lapin.

e.) Origine splénique de la fragilité globulaire

Dans des recherches ullérieures, en plaçant des globules rouges de chien au contact des substances héniolysantes que contient le suc de rate correspondant, nous avons reconnu que le parenchyme splénique pouvait sensibiliser les hématies, sans mettre nécessairement en liberté leur matière colorante. C’est là un fait qui jette une certaine lumière sur la pathogénie de l’hyperhémolyse et l’on conçoit que l’on puisse opposer cette sensibilisation indirecte des globules rouges, par la rate, à la .sensibilisation qu’effectuent directement dans le sang circulant les toxines parasitaires ou microbiennes au cours de certains ictères hémolytiques acquis.

Comme on le voit, c’est un sens très général qu’il convient d’accorder au terme d’hémolyse splénique. Non seulement la rate commande la destruction des globules fragiles suivant l’hypothèse que M. Chauffard avait développée en 1907, mais encore elle paraît susceptible de,présider à cette fragilisation,

La splénectomie

dans les processus d’iiyperhémolyso

Ces conclusions expérimentales ont eu pour corollaire des déductions thérapeutiques. Nous avons rapporté ta première observation d’ictère chronique splénomégalique, qui ait été traité en France, avec succès, par l’ablation de la rate.

Lorsque M. Hartmann opéra notre malade, en décembre 1912, nous ne connaissions que huit observations à l’actif de la splénectomie dans l’ictère chronique splénomégalique. C’étaient les faits rapportés par Banti, Umber, Vaquez et Giroux, Micheli, Klemperer, Roth, Antonelli et Bosc. Depuis lors, comme on peut en juger à la lecture de notre travail de 1914, le nombre de ces interventions s’est rapidement accru. Nous en avons réuni les cinquante premières. 11 semble que ce chiffre ait actuellement doublé, grâce aux recherches des auteurs américains. On èn trouvera la liste dans le travail que nous avons fait paraître en juillet 1918 (29).

Bien entendu, il convient d’être en garde contre l’engouement opératoire dans une affection dont le pronostic est le plus souvent bénin et que l’on a maintes fois définie en ces termes : « Il s’agit d’ictériques bien plus que de malades ». Deux indications opératoires doivent être, selon nous, mises en relief : c’est la marche progressive de la déglobulisation vers l'anémie pernicieuse, c’est ensuite la fréquence et l’intensité des crises douloureuses dans la région du foie,

Envisagés dans leur ensemble, les résultats ont été nettement favorables ; et sans parler, comme les auteurs italiens, de véritables résurrections, on doit reconnaître que d’une façon générale, la jaunisse et l’anémie s’améliorent progressivement à la suite de l’intervention. La mortalité post-opératoire est comprise entre 7 et 10 %.

Les résultats sont moins nets en ce qui concerne la fragilité globulaire qui se trouve cependant, dans bon nombre de cas, plus ou moins améliorée par la splénectomie. Chez notre opéré, quatre ans après l’intervention, la résistance des hématies était notablement accrue. Chez deux autres malades que nous avons observés depuis, la splénectomie fit disparaître à peu près complètement la jaunisse, mais n’influença que peu la fragilité globulaire.

Dans le même mémoire, nous avons rappelé les résultats que donne la splénectomie dans le syndrome de Banti. Ici, la mortalité est de 14 à 16 % et ce chiffre est d’autant plus élevé que nombre d’observations favorables, rapportées sous le nom de maladie de Banti, concernent en réalité des ictères chroniques splénomégaliques.

RECHERCHES SUR LA BILIGENIE PIGMENTAIRÉ

(N“^ 6 et 10)

L’observation des phénomènes de biligénie locale a fait contester, au cours de ces dernières années, l’intervention du foie dans la transformation dé l’hémoglobine en pigment biliaire. Le parenchyme hépatique ne serait plus dès lors qu’un simple filti'e, ayant pour fonction d’éliminer la bilirubine formée en dehors de lui.

En reprenant les expériences déjà anciennes de Tarçhanotï et en les complétant par l’analyse du sérum sanguin, nous avons abouti à des conclusions opposées, et vérifié par là même la conception classique.

Sur 14 chiens porteurs d’une fistule cholédocienne temporaire associée à la ligature du canal cystique, nous avons étudié le rythme de l’élimination biliaire, avant et après l’injection intraveineuse d’une solution isotonique d’hémoglobine.

Nos animaux étaient anesthésiés à la chloralose, cette substance n’exerçant point, ainsi que nous avons pu le vérifier, d’action sensible sur la biligénie.

L’hémoglobine injectée provenait de l’animal même en expérience. Après laquage du sang, on la ramenait au taux de 2 % en milieu isotonique. C’est cette solution qu’on réinjectait dans les veines à raison de 12 c. c. S par kilo d’animal.

-si¬

tes tableaux ci-dessous ont trait à deux de nos expériences.