LE PROBLÈME DES ICTÈRES DISSOCIÉS

] —Recherche et évaluation quantitative des sels biliaires. Discussion technique

L’étude des sels biliaires se heurte eu pratique à de grosses difficultés d’ordre technique.

S’il est aisé, en efiet, d’isoler chimiquement et de peser les grandes quantités de sels biliaires éliminées par une fistule ou ramenées chez l’homme par le tubage duonénal, s’il est facile également, par différents procédés, de mettre en évidence des traces de ces substances lorsqu’elles sont en solution pure dans l’eau distillée, il n’en est plus de même, malheureusement, lorsqu’on s’adresse au sang ou aux urines. Dans ces milieux complexes, les sels biliaires ne figurent jamais qu’en proportion très faible, inaccessible à la méthode pondérable, et les techniques ne peuvent les déceler qu’en faisant appel à la réaction colorée de Pettenkofer ou à cette propriété curieuse qu’ont les sels biliaires d’abaisser la tension superficielle de leurs solvants.

Nos recherches ont porté sur les urines, sur le sérum sanguin et, en dernier lieu sur le liquide retiré par luhage duodénal.

A. — Les urines

La STALAGMOMÉTRiE. — Eu ce qui concerne les urines, nous nous sommes adressé surtout à la méthode stalagmométrique, proposée, il y a déjà plusieurs années, par Lyon-Caen. Cette méthode, basée sur les modifications que les sels biliaires impriment à la tension superficielle, partage avec la réation de Hay les inconvénients d’une méthode indirecte, mais nous avons montré qu’elle présentait sur le procédé à la fleur de soufre de sérieux avantages, comme plus fidèle et plus complète dans ses indications. La réaction de Hay ne fournit en effet qu’un repère dans l’échelle décroissante des tensions abaissées. Encore ce repère n’est-il pas d’une netteté absolue : la fleur de soufre reste en suspension pour des tensions supérieures à 900 ; elle tombe franchement pour des tensions très abaissées au-dessous de 800, mais, dans l’intervalle, la réaction reste douteuse': ses indications varient suivant l’opérateur, suivant la durée de l’expérience, suivant l’échantillon de fleur de soufre utilisé, tous inconvénients qui n’ont pas leur équivalent dans la méthode stalagmométrique.

Cette dernière consiste à mesurer le nombre de gouttes donné par le compte-gouttes normal pour L centimètre cube. On peut se servir à cet usage d’un simple compte-gouttes de Duclàux, dont la capacité est de 5 centimètres cubes, correspondant à 100 gouttes d’eau

distillée. On prendra la précaution de faire l’écoulement aune vitesse régulière (1 goutte environ par se- , conde) et de vérifier l’étalonnage de l’instrument, qui donne souvent avec l’eau distillée quelques gouttes, en plus ou en moins, des 100 gouttes, chiffre normal'.

Soient N, le nombre dégouttes fourni par la solution de sels biliaires. A, le nombre correspondant à l’eau distillée (100, si l’appareil est bien construit) ; si l’on prend conventionnellement 1000 comme tension superficielle de l’eau distillée, la tension superficielle Ta: de la solution de sels biliaires sera donnée par la formule :

D étant la densité de la solution envisagée.

L’abaissement de la tension superficielle ou dénivellation produite par les sels biliaires dépend de la concentration et de la présence dans la solution d’autres substances, en parliculier de NaCl, qui n’a pourtant, par lui-même, qu’un pouvoir dénivellant praliquement nul {dénivella7it indirect).

Les courbes ci-dessous donnent les valeurs que nous avons obtenues en mesurant la tension superficielle de solutions de glycocholate de soude dans l’eau distillée et dans de l’eau renfermant 2 4 %», 8 %<>, 13 %o de

chlorure de sodium.

Comme on le voit, l’effet dénivellant, très sensible pour les petites quantités de sels biliaires, devient ensuite beaucoup moins manifeste lorsqu’on augmente encore la concentralion, Une remarque analogue s’ap-

Tension superficielle de solutions de glycocholate de soude dans l’eau distillée.

Tension superficielle de solutions de glycocholate de soude dans l’eau distillée et dans de l’eau renfermant 2 “/q5, S^/jq,

de chlorure de sodium.

pliqueà l’action indirecte des doses croissantes de chlorure de sodium.

Il nous a paru intéressant de préciser par l’expérience dans quelle mesure la stalagmométrie était à même de fournir une indication sur la présence de sels biliaires dans les urines.

Dans ce but, nous avons pratiqué près de 300 déterminations stalagmométriques chez une centaine de malades, que l’on peut ranger en trois catégories :

1° Pour les tensions très abaissées, comprises entre 700 et 850, nous avons un total de 34 sujets, parmi lesquels figurent 31 hépatiques avérés (90 %) ;

2“ Aux tensions moyennes de 850 à 900 correspondent, dans notre statistique, 15 malades, dont 9 étaient atteints d’une lésion manifeste du foie (60 “;) ;

3° De 900 à 1000 se rangent 50 sujets, dont 16 seulement étaient suspects d’une tare hépatique (32 %).

En comparant ces résultats, nous voyons qu’un abaissement de la tension superlicielle des urines au voisinage de 850 constitue une très sérieuse présomption en faveur de la cholurie saline, puisque 90 % des malades, qui avaient une tension inférieure à ce chiffre, présentaient du côté du foie des manifestations incontestables.

Mais il ne s’agit là que d’une tension superficieUe de présomption et non de certitude, dont on doit, autant que possible, contrôler les Indications par la méthode chimique de Pettenkofer,

La réaction de Pettenkofer dans les urines. La réaction de Pettenkofer a depuis longtemps tenté les chimistes qui tour à tour ont essayé de l’adapter au milieu complexe des urines. La pluparl ont reconnu la nécessité de procéder au préalable à un isolement relatif des sels biliaires, pour les débarrasser, autant que possible, des substances gênantes, qui risquent de masquer complètement la réaction.

Nous avons utilisé dans ce but, l’ancien procédé de Hoppe-Seyler aux sels de plomb et celui plus récent de Meillère au noir-animal.

Ce dernier est particulièrement simple et rapide. 11 nous a semblé qu’il y avait intérêt à ne pas dépasser la proportion de 2 à 3 grammes de noir-animal pour 100 centimètres cubes d’urine.Cette quantité est en effet

suffisante pour fixer la totalité des substances dénivellantes et l’épuisement ultérieur par l’alcool s’en trouve facilité.

100 cent, cubes d’urine sont agités avec 2 à 3 grammes 'de noir-animal ("noir œnologique de préférence). Au bout de O à 10 minutes, on filtre sur Becker ; le dépôt est lavé à l'eau ammoniacale à 1 pour tO, puis à l’eau distillée : on sèche à l’étuve et l’on épuise le noir, péalablement pulvérisé, par oO centimètres cubes d’alcool à 93“ bouillant. On filtre à chaud ; le filtrat est évaporé dans une capsule au bain-marie et c’est sur le résidu qu’on procède à la réaction de Pettenkofer.

Dans ce but, le résidu est redissout, en s’aidant d’un agitateur, dans 3 centimètres cubes d’acide sulfuriquepréaM/e* ment dilué de son volume d’eau et refroidi ; on ajoute une goutte d’une solution aqueuse de fnrfurol à 1 %. Le mélange est

alors versé dans un tube à essai et porté au bain-marie à 65° pendants minutes.

La réaction ainsi obtenue n’ofïre pas la belle coloration pourpre que donnent les solutionspures de sels biliaires, mais une teinte brunâtre ou brun-rougeâtre, ce qui ne saurait surprendre, étant donné que les manipulations précédentes n’ont pu libérer complètement les sels biliaires des substances organiques qui leur sont associées dans les urines.

Fort heureusement Vexamen sperAroscopique intervient ici pour contrôler les résultats. Avec une quantité notable de sels biliaires, on observe dans le vert au niveau dex = 515 la bande d’absorption caractéristique, moins nette bien entendu qu’avec les solutions pures de sels biliaires, mais bien distincte cependant de l’ombre aux limites diffuses qui efface toujours la partie droite du spectre et qui se poursuit d’autant plus vers la gauche que l’isolement des sels a été moins parfait.

Tonie réaction de Pellenkofer doit être contrôlée par l’examen spectroscopique. Seule la. bande caractéristique spécifie une réaction authentique.

Pour nous faire une idée de la sensibilité de cette méthode, nous avons ajouté artificiellement, à des urines normales, des quantités croissantes de sels biliaires. Cette sensibilité n’est pas très grande et oscille autour de 0 gr. 10 de glycocbolate de soude par litre et elle est probablement moindre encore lorsqu’on s’adresse à des urines pathologiques. Au-dessous de ces chiffres, l’isolement dés sels biliaires reste trop imparfait pour qu’on

puisse, par dilutions progressives, faire apparaître la bande spectrale caractéristique. Il va sans dire qu’on ne retirerait aucun avantage en opérant sur des quantités plus considérables d’urine.

Le chiffre deO gr. 10 nous paraît donc constituer la limite de sensibilité d’une réaction authentique. Encore verrons-nous qu’il est assez rarement constaté à l’état pathologique.

B. — Le sérum sanguin

Plus encore que dans les urines, il est difficile de mettre en éyidence la présence de sels biliaires dans le sérum sanguin. Les indications de la stalagmométrie sont ici d’une interprétation trop incertaine, et l’on est forcé d’hvoir recours à la réaction de Pottenkofer.

Avec le Professeur Gilbert et Chabrol, nous avons proposé la technique suivante :

2 centimètres cubes de sérum sont précipités par 20 centimètres cubes d’alcoot à 95» ; le mélange est porté quelques •minutes à l’ébullition et filtré chaud ; le filtrat recueilli dans une capsule de porcelaine est évaporé au bain-marie et c’est sur le résidu qu’on opère directement la réaction de Pettenkofer, suivie de son contrôle spectroscopique.

Ce procédé ne réalise, bien entendu, qu’un isolement très imparfait des sels biliaires, mais il réduit les déperditions au minimum. Sa sensibilité est de l’ordre de 0 gr. 10 par litre, quantité qui n’est rencontrée, du reste, à l’état pathologique, que d’une façon exceptionnelle,

G. — Le liquide duodénal

Avec le liquide duodénal, nous nous retrouvons placés dans des conditions de recherches favorables,voisines de celles que réalisent les expériences physiologiques. Le liquide duodénal est, en effet, très riche en sels biliaires, et la méthode pondérale lui est directement applicable, au même titre qu’à la hile d’une fistule expérimentale.

Pour les mêmes raisons, la réaction de Pettenkofer est ici d’une grande netteté. On la met facilement en évidence après avoir dilué le liquide 100 fois et 200 fois, et grâce à ces dilutions successives, on p'ourrait jeter les bases d’une méthode de dosage par « réaction limite ».

Mais, en fait, l’abondance même des sels biliaires dans le liquide duodénal, leur pureté relative, ou du moins leur grande prédominance dans ce milieu, permettent de recourir d’une façon beaucoup plus simple à la méthode stalagmométrique qui offre, ici, de très sérieuses garanties.

Le liquide doit être dilué 10, 15, 20 fois ou davantage, de façon à donner au compte-gouttes de Duclaux, un chiffre voisin de 120 gouttes, correspondant environ à 1 gramme de glycocholate de soude par litre. Employé pur, en effet, le liquide duodénal donnerait un chiffre de l’ordre de 160 ou 180 gouttes aux 5 centimètres cubes. Pour ces valeurs, la courbe représentative des tensions superficielles est presque horizontale : de faibles écarts dans le nombre des gouttes correspondent, dans cette

zone à des diflérences très grandes dans la teneur en sels biliaires, d’où la nécessité d’une dilution convenable qui ramène la dénivellation dans la portion franchement ascendante de la courbe des tensions.

La dilution présente, en outre, un autre avantage : grâce à elle', se trouve annulée, d’une façon à peu près complète, l’influence des dénivellants parasites directs ou indirects qui peuvent se trouver mêlés aux sels biliaires dans le contenu duodénal.

Bien entendu, malgré toutes ces conditions favorables, la méthode stalagmométrique appliquée au liquide duodénal n’offre pas la rigueur absolue d’une détermination pondérale ; elle reste troublée, en particulier, par les variations dans la teneur respective en glycocholate et en taurocholate, mais, telle quelle, elle nous a paru très suffisante pour débrouiller les grandes lignes d’un problème sur lequel on ne possédait jusqu’à présent que peu de documents.

Il va sans dire que les indications fournies par l’analyse du liquide duodénal sont purement qualitatives, étant donnée l’impossibilité dans laquelle nous sommes de recueillir par la sonde d’Einhorn la totalité de la secrétion biliaire. Aussi avons-nous toujours comparé le chiffre des sels biliaires à celui des autres éléments du liquide duodénal : pigments ou cholestérine ; nous avons pu, de la sorte, établir certains rapports, tel le

rannort —— ou indice biliaire, dont les variations, pigments

nous allons le voir, ne sont pas sans intérêt, à l’état pathologique.

II. — Les sels biliaires à l’état pliysiulogique et à l’état pathologique Le problème des ictères dissociés

Nous avons étudié les sels biliaires, d’une pqrt àl état normal et d’autre part au cours de différents états pathologiques, en particulier, au cours des ictères et des cirrhoses du foie.

Voici les conclusions principales qui nous ont paru se dégager de nos recherches,

A. — Etat normal

A l’état normal, les sels biliaires ne peuvent être décelés que dans les voies biliaires et les parties hautes de l’intestin. Nous avons trouvé dans le liquide duodénal des chiffres oscillant autour de 18 grammes avec des

écarts, du reste assez grands. Le rapport . , ou

pigments

indice biliaire a sa valeur moyenne aux environs de 40, le rapport aux environs de 40 également.

En ce qui concerne le sérum sanguin, la technique que nous avons exposée ne nous a jamais donné chez l’homme normal que des résultats négatifs, ce qui signifie que, s’il existe une cholémie saline physiologique, elle reste, en tout cas, inférieure aux taux de 0 gr. 10 par litre.

Dans les urines normales, la réaction de Pettenkofer est également négative. La stalagmométrie révèle une tension superficielle comprise entre 900 et 1000. Ce que

tious avons dit plus haut de l’interprétation de ceS chiffres montre qu’il serait prématuré de conclure à l’existence d’une cholurie saline physiologique.

B. — Les ictères par rétention

Au cours des grands ictères par rétention, nous avons été surpris de ne pas trouver dans le sang et les urines les quantités importantes de sels biliaires auxquelles on était en droit de s’attendre du fait de l’obstruction complète des voles biliaires.

Nous avons examiné le sérum d’une quinzaine d’ictériques atteints re.spectivement de cancer du pancréas, de lithiase biliaire, d’ictère catarrhal, de spirochétose ictérigène. Pour la plupart d’entre eux, le taux de la cholémie saline ne dépassait guère la limite de sensibilité de notre méthode, c’est-à-dire 10 centigrammes par litre. Et cependant, chez les mêmes sujets, la cholémie pigmentaire était considérable puisqu’elle ' atteignait en moyenne 1 gramme de bilirubine p. 1000.

On pouvait expliquer ce désaccord en supposant que les sels biliaires, très diffusibles, s’éliminaient à la faveur d’un seuil rénal très bas, beaucoup plus bas que celui de la bilirubine, et devaient se retrouver en proportion élevée dans les urines.

Que nous apprennent à cet égard les urmes du grand ictère par rétention ?

A en juger par leur tension superficielle très abaissée, elles témoignent d’une cholurie saline incontestable. La réaction de Hay est franchement positive. La stalagmométrie donne les plus faibles chiffres de ten-

sion que l’on puisse enregistrer et qui peuvent descendre jusqu’au voisinage de 700.

Toutefois, il est aisé de démontrer que ces tensions très abaissées ne correspondent point à de très fortes proportions de sels biliaires, 1 gramme, tout au plus, si l’on se reporte aux courbes obtenues en partant d’une solution de glycocholate de soude dans l’eau chlorurée à 7 ou 8 p. 1000.

D’autre part, les sels biliaires sont loin de représenter les seules substances qui abaissent la tension superficielle des urines ictériques, et pour s’en convaincre, il suffit de recourir à la réaction de Peüenkofer. Les techniques de Hoppe-Seyler et de Meillère, auxquelles nous avons déjà fait allusion, mettraient facilement en évidence les 50 et 100 centigrammes de sels biliaires que laisserait présumer la stalagmométrie. Il n’est point d’urine, si pigmentée soit-elle, qui ne permette de déceler ces quantités lorsqu’elles sont artificiellement ajoutées. Or, sur les urines d’un malade atteint d’ictère par rétention, ce n’est point sans difficulté que la réaction de Peüenkofer donne des résultats positifs. A notre connaissance, aucun auteur n’a publié jusqu’à présent les chiffres d’un dosage quantitatif, cependant, d’après les quelques analyses que personnellement nous avons pu pratiquer, ce n’est point par des grammes, mais plutôt par des décigrammes que l’on doit évaluer l’élimination quotidienne des sels biliaires dans les urines d’un grand ictère par rétention.

Cette élimination peut même cesser presque complètement chez des malades dont l’obstruction du cholédo-

que est cependant incontestable. Gouget avait déjà rapporté autrefois des faits de ce genre et nous pourrions citer également l’observation d’un de nos ictères néoplasiques, dont les urines noir-verdâtre ne donnaient plus la réaction de Hay, et montraient une tension superficielle au voisinage de 900.

La loi de Schiff. — Tous ces faits montrent qu’au cours des ictères chroniques par rétention; l’élimination des sels biliaires est loin de suivre pas à pas celle des pigments.

Les raisons en sont multiples.

Elles tiennent pour une part à ce que les sels biliaires sont susceptibles d’être retenus dans l’orga-^ nisme et d’y subir des phénomènes de destruction ou de transformation que leur parenté avec le noyau cholalique de la cholestérine nous laisse dans une certaine mesure entrevoir.

Elles tiennent surtout à ce que l’élaboration même des sels biliaires diminue beaucoup au cours de l’ictère chronique par rétention.

Cette diminution trouve du reste une explication assez satisfaisante dans le phénomène de Schiff ou circulation entéro-hépatique. Sur les 20 ou 30 grammes qui représentent la production journalière des sels biliaires, la plus grande partie parcourt, en effet, un véritable cycle fermé, du foie dans l’intestin et de l’intestin au foie. Qu’un barrage intervienne sur ce circuit et lasse dériver les sels vers le sang et les urines, l’organisme s’appauvrira rapidement de sa réserve circulante

Bénard 4

et la production journalière, réduite dès lors aux seuls apports nouveaux, diminuera dans des proportions considérables.

Nous avons pu vérifier directement cette réduction dans le métabolisme des sels biliaires chez deux opérés du P'' Hartmann. Au lendemain de l’intervention'qui avait levé l’obstacle d’un calcul du cholédoque, la bile recueillie par drainage ne renfermait, eu égard aux pigments, qu’une faible quantité de sels biliaires, correspondant à une élimination journalière de 4 à 5 gr. seulement. L’indice biliaire, c’est-à-dire le rapport

- . ■ ^ ^ -, tombait au voisinage de 6 ou 8, ou même

pigments

plus bas au lieu de 40 qui représente en moyenne sa valeur physiologique.

Le tubage duodénal nous a permis, à plusieurs reprises, de retrouver cet abaissement de l’indice biliaire. Si dans le cancer du pancréas, l’obslruction des voies biliaires paraît presque absolue, il est rare que la rétention soit complète dans l’ictère catarrhal. La sonde d’Einhorn ramène en effet presque toujours, dans ce dernier cas, une petite quantité de bile qui a réussi à passer dans l’intestin. Or, cette bile se révèle très pauvre en sels biliaires si l’on tient compte de sa teneur en pigments ; les indices que nous avons trouvé oscillent autour de 6 à 10, chiffres très bas si on les rapproche de ceux fournis par le tubage chez un sujet norr mat.