C. Le problème dés ictèrés dissociés

Les considérations que nous venons de développer devaient tout naturellement nous conduire à examiner le problème des ictères dissociés.

Les ictères dissociés pigmentaires. — Nous n’avons pas en vue ici le cas particulier des ictères par hyperhémolyse, dans lesquels la destruction globulaire exagérée entraîne une suproduction de pigments, tandis que l’élaboration des sels biliaires reste normale. Le tubage duodénal nous a permis de vérifier la réalité de cette biligénie dissociée : chez une de nos malades atteinte d’ictère chronique splénomégalique avec fragilité globulaire, le liquide retiré par la sonde duodénale était extrêmement riche en pigments (1/260) pour une teneur en sels à peu de chose près normale : l’indice biliaire tombait, de ce fait, au voisinage de 6, au lieu de 40, chiffre normal. Nous rapprocherons de ces faits deux cas de cholémie familiale sans fragilité, dans lesquels l’indice p j g^^gj^ig également révélé à nous inférieur à la normale.

Au cours de ces dernières années, MM. Lemierre et Brûlé, Gouget et Lyon-Caen ont rapporté un certain nombre d’observations d’ictère catarrhal dans lesquelles la réaction de Hay était négative, alors que les urines étaient cependant riches en pigments. On sait que, dans une conception ingénieuse défendue par M. Brulé, les faits de ce genre relèveraient de certaines hépatites dans lesquelles la cellule du foie, inéga-

iement perméable, laisserait passer électivement leS sels dans l’intestin, tandis qu’elle retiendrait les pigments. Partisan des théories hématogènes, et transportant dans le domaine de la pathologie hépatique des notions classiques pour la pathologie rénale, M. Brulé admet des imperméabilités électives du foie aux sels biliaires et aux pigments, comme il existe des imperméabilités électives du rein aux chlorures ou à l’urée.

Nous avons avec Chabrol discuté à plusieurs reprises le bien fondé de cette assimilation et montré que l’appauvrissement de l’organisme en sels biliaires, conséquence de la loi de Schiff, suffisait pour expliquer la disparition de la, réaction de Hay dans les urines. Sans revenir sur le détail de notre argumentation, nous nous bornerons à faire remarquer ici que les examens du liquide duodénal ou des biles de drainage chirurgical ne plaident pas en faveur d’une rétention dissociée. Bien au contraire : alors que dans l’hypothèse d’une imperméabilité élective aux pigments, les sels devraient passer en abondance dans l’intestin (perméabilité conservée aux sels et perdue aux pigments), le tubage duodénal permet, en fait, de retirer au cours de l’ictère catarrhal de petites quantités d’une bile riche en pigments, mais relativement pauvre en sels biliaires, plus pauvre qu’une bile normale, si l’on prend pour base de comparaison la teneur en pigments ; et l’analyse des liquides de drainage fournit des constatations analogues.

La dissociation qui existait dans les urines au profit des pigments se retrouve dans le même sens et non en sens inverse dans le contenu duodénal, en aval, par

conséquent, comme en amont du foie. Qu’en conclure, sinon que l’ictère dissocié pigmentaire n’est pas un ictère par imperméabilité dissociée, mais un ictère par biligénie dissociée, la production des pigments restant ce qu’elle est à l’état normal, tandis que la production des sels s’est considérablement abaissée.

Lss ictères dissociés salins. — En regard des ictères dissociés pigmentaires, se placent \es ictères dissociés au profit des sels ou ictères dissociés salins. Au cours de certains états pathologiques, au cours des cirrhoses no: tamment, on peut voir les urines présenter une tension superficielle abaissée alors qu’elles ne renferment ni urobiline, ni pigments biliaires et que les sujets ne paraissent offrir, par ailleurs, aucun symptôme d’ictère. C’est à propos de ces malades qu’on a pu parler de rétention biliane latente, dissociée au profit des sels, le foie arrêtant électivement les sels, tout en laissant passer les pigments vers l’intestin.

A vrai dire, les faits sur lesquels s’appuie cette conception restent, cliniquement exceptionnels, et, par ailleurs, leur interprétation ne peut être admise sans discussion. , .

On ne saurait perdre, de vue, en effet, qu’il est impossible d’affirmer la présence de sels biliaires dans les urines sur.la,simple donnée d’une réaction de.Hay positive, Dlautre part, bien rares sont les faits dans lesquels cette réaction est positive, alors que les urines ne renferment pas d’urobdine. En ce qui concerne les cirrhoses du foie, noua n’avons jamais, pour notre part,

trouvé de cholurie saline sans qu’il y ait, en même temps, urobilinurie. Mais, celle-ci viendrait-elle à manquer qu’il faudrait établir encore qu’à défaut d’urobiline, les urines ne renferment pas d’autres pigments dérivés de la bilirubine. Car, lorsque nous recherchons la fluorescence au chlorure de zinc ou les réactions de Gmelin et de Grimbert, nous n’entrevoyons que quelques anneaux d’une longue chaîne de pigments, dont une grande part échappe encore à nos moyens d’investigation. Les urines des cirrhotiques sont, en effet, hyperchromiques et donnent presque toujours la réaction dite de Gübler. D’autre part, on sait depuis tes travaux de Gilbert et de Herscher que le sérum des mêmes malades contient en règle un chiffre élevé de bilirubine ; et, soit dit en passant, mieux (jue la cholurie saline, cette cholémie pigmentaire nous révèle ces « rétentions biliaires latentes >i que dissocient, seulement en apparence dans tes urines, l’inégalité des seuils d’élimination rénale et l’inégale sensibilité des méthodes dont nous disposons.

A ne juger que sur ces apparences, on risquerait de développer ce paradoxe que l’ictère des cirrhoses est dissocié au profit des sels lorsqu’on analyse les urines, et dissocié au profit des pigments lorsqu’on examine le sérum sanguin. Mais, il y a plus ; le tubage duodénal montre-t-il qu’en pareil cas, les sels biliaires sont effectivement retenus par le foie et ne parviennent qu’en quantité insuffisante dans l’intestin ?

Il n'en est rien : chez la plupart de nos cirrhotiques, et malf^ré l’existence d’un subictère, la bile duodénale

renfermait des proportions relativement élevées de glyco-taurocholate. L’indice biliaire, assez voisin de la normale, était en tous cas supérieur à celui qu’on observe dans l’ictère catarrhal, écartant par là même l’hypothèse d’une imperméabilité élective du foie vis-àvis des sels, autrement dit d’une rétention dissociée.

Nous nous croyons donc en droit de conclure, touchant la question des ictères dissociés, qu’il n’existe pas d’argument établissant d’une façon péremptoire la réalité d’une imperméabilité élective du foie vis-à-vis des pigments ou vis-à vis des sels.

L’ictère dissocié au profit des sels, tel -qu’on l’a signalé dans les cirrhoses, paraît correspondre à une rétention biliaire très légère, mais portant aussi bien sur les pigments que sur les sels. L’examen du sérum qui révèle une hypercholémie pigmentaire en fait foi. Les sels biliaires, très diffusibles, franchissent facilement le seuil d’élimination rénale, tandis que les pigments sont retenus en amont du rein ou ne passent dans les urines que sous une forme peu accessible à nos moyens d’investigation.

En .tant que symptôme de rétention biliaire latente, la réaction de Hay ne saurait être préférée à la recherche de l’urobilinurie ou de la cholémie pigmentaire.

L’ictère dissocié pigmentaire correspond à une réalité clinique, si l’on entend par là que les urines de certains ictériques peuvent renfermer des pigments biliaires alors que la réaction de Hay est négative. Mais, là encore, on ne saurait voir dans cette dissociation clinique.

-sc¬

ia preuve d'une imperméabilité élective de la cellule du foie laissant passer les sels et retenant les pigments. L’ictère dissocié pigmentaire ne résulte pas d’une rétention hépatique dissociée, mais d’une biligénic dissociée.

Cette biligénie dissociée est de toute évidence au cours des processus hémolytiques, dans lesquels une destruction exagérée de globules rouges entraîne une superproduction de pigments biliaires sans modifier sensiblement le métabolisme des sels tbiligénie dissociée par hyperproduction pigmentaire).

Une biligénie dissociée se trouve réalisée également, par un mécanisme tout différent, celui d’une hypoproduction choMiqtie, dans les ictères par rétention. Qu’il s’agisse d’hépatite ou d’obstruction des grosses voies biliaires, la rupture du cycle entéro-hépatique entraîne, comme nous l’avons vu, un appauvrissement rapide de l’organisme en sels biliaires. A cet appauvrissement, conséquence de la loi de Schifï, s’ajoutent du reste, des phénomènes de rétention tissulaire, ainsi que de transformation ou de destruction des sels biliaires retenus dans les tissus. Tous ces fadeurs, qui n’ont pas leur équivalent dans le domaine des pigments biliaires, nous expliquent comment la réaction de Hay peut disparaître des urines alors que ces mêmes urines continuent à renfermer de notables quantités de bilirubine.

En aucun cas, le schéma ; réaction de Gmelin positive, RÉACTioN de Hay négative, ne saurait être considéré comme un critérium permettant de localiser d’une façon certaine à la cellule hépatique le trouble qui conditionne un ictère par rétention,

Ces données n’ont pas qu’un intérêt purement pattiogénique, elles soulèvent, comme nous le voyons, un important problème de séméiologie hépatique et montrent combien il serait imprudent, sur la simple foi d’une réaction de Hay négative dans les urines, de rejeter catégoriquement l’hypothèse d’une obstruction ou d’une compression des grosses voies biliaires à l’origine d’un ictère par rétention.