RÉACTIONS RÉACTIONS RÉACTIONS PHYCTÉNULAIRES FORTES BANALES TOTAL

Cuti positive . . . 16,6 21,6 25 63,3

/ avec intradermo réaction posi-

i tive (1 mingr.) . 8,2

(nili-réactions j intradermo réaction néga-

négalives j ^jye (1 centigramme sauf I pour 2 sujets éprouvés seule- 1 ment avec 1 mmgr.) . 28,5

Nos adolescentes, infirmières parisiennes, vivant à Paris, dans un service de médecine générale, où les tuberculeux ne manquaient pas, et qui avaient déjà passé une année en stage dans les hôpitaux, présentaient donc des réactions entièrement négatives pour plus du quart, sans atteindre le tiers d’entre elles. Ce tiers est franchement dépassé si l’on relève le Pirquet sans se préoccuper du Mantoux (36,7 %).

En se liasant sur ces statistiques et en les comparant avec des statistiques similaires établies surtout dans les Universités américaines et parmi les nurses et les soldats Scandinaves, nous en arrivions à penser que la contamination tuberculeuse ne devait logiquement se faire, en France, et même à Paris, qu’au moment de l’adolescence, dans le tiers ou le quart des cas.

IV. Comme dans la primo-infection de l’enfance, les modalités réactionnelles des individus néo-infectés sont des plus variables. La plupart des sujets n’ont d’autre test de leur infection que le virage de la cuti-réaction, de négative à positive. Quelques-uns entrent d’emblée dans la tubercu-

lose-maladie par un érythème noueux, par une pleurésie séro-fibrineuse, par une typho-bacillose, par des adénopathies cervicales ou médiastines, etc...

Nous avons même relevé un cas exceptionnel de complexe primaire conjonctivo-prétragien — chancre conjonctival, adénopathie similaire prétragienne — chez une jeune fille de 21 ans. Sous nos yeux, nous avons vu évoluer les lésions de tuberculose de première inoculation et nous avons pu les comparer aux lésions classiques depuis Parrot du complexe ganglio-pulmonaire des bébés.

Dans le domaine anatomo-clinique, nous venons même d’observer avec Chadourne et Bour un chancre typique d’inoculation sous-pleural à la base droite avec une adénopathie médiastine caséeuse massive chez un adulte de 45 ans mort de granulie. Cette observation pose le problème des néo-infections tuberculeuses des sujets âgés et des vieillards sur terrain redevenu vierge, ou par primo-infection extraordinairement retardée.

V. — Nous nous sommes ensuite demandé si le cadre nosologique de la primo-infection de l’adolescent ne devait pas déborder les descriptions du complexe primaire, de l’érythème noueux et de la pleurésie exsudative.

En observant un certain nombre de virages de la cutiréaction, nous avons vu avec Mlle Blanchy, se produire un exsudât pleural à la limite de ses symptômes radiologiques et à peine décelable par une ponction exploratrice n’amenant que quelques gouttes de liquide séro-fibrineux riche en lymphocytes.

Cette constatation nous permet de réduire le lot des tuberculoses, inapparentes au sens de Ch. Nicolle. La clinique du virage de la cuti-réaction comporte donc des micro-pleurésies exsudatives dont on connaissait seulement ultérieurement les séquelles, ces adhérences du cul-de-sac diaphragmatique bien connues des radiologistes.

VI. — Nous avons été plus loin. Par deux fois, ayant été témoins chez des adolescents, après virage de la cutiréaction, de révolution ulcéro-caséeuse maligne communément observée dans la tuberculose pulmonaire, nous avons posé le problème d’une primo-infection tardive, caracté-

risée au point de vue clinique par l’aspect habituel du « type adulte ».

Nous avions souligné cependant l’aspect un peu insolite de nos deux observations. Chez l’une de nos malades, la tuberculose pulmonaire s’était démasquée après un érythème noueux, l’autre avait fait une ostéo-arthrite médio-tarsienne et était mort comme un enfant de méningite tuberculeuse.

Dans un troisième cas, observé avec Brouet, l’allure infectieuse maligne de la tuberculose de primo-infection était saisissante. Un contact de dix jours seulement avec une tuberculeuse cavitaire était suivi d’un érythème noueux à poussées multiples au bout de 41 jours. Le deuxième mois, un infiltrât sous-claviculaire (55® jour) bientôt mué en une « caverne précoce » (74® jour) était le prélude d’une tuberculisation bilatérale qui emportait le malade, une jeune tille de 18 ans, en sept mois.

L’autopsie de ce sujet néo-infecté nous apportait une confirmation éclatante de notre thèse : nous trouvions dans l’angle trachéo-bronchique droit deux ganglions caséeux qui étaient restés invisibles à l’écran fluoroscopique comme sur le film. Ce témoignage anatomique venait montrer à nos yeux, ce que n’avaient pas compris Aschof dans sa description de la « phtisie pubertaire » qu’il s’agissait évidemment de contamination tardive, de primo-infection d’adolescent.

VIL — Dès nos premières recherches, nous avons insisté sur la transformation nécessaire de nos idées prophylactiques en matière de tuberculose. Il n’y avait lieu que de protéger les enfants si la tuberculose débutait toujours dans l’enfance. Si elle débute si souvent dans l’adolescence, les mêmes directives doivent être données pour les jeunes gens aussi bien que pour les enfants. La nécessité de contrôler par la cuti-réaction les jeunes gens encore sains s’est imposée à nos yeux. Car il paraît certain (Scheel) que ce sont les jeunes gens restés cuti négatifs qui présentent, lors de contacts infectants brutaux, des manifestations tuberculeuses plus fréquentes et plus graves que les jeunes gens déjà devenus à bas bruit cuti positifs. Ces données biologiques posent le problème de la prémunition parentérale des adolescents ne réagissant pas à la tuberculine.

TYPHO-BACILLOSE EXPÉRIMENTALE

Typho-bacidose provoquée chez un adulte par injection intraveineuse de doses massives de B.C.C. Réactions biologiques. Guérison (avec Yves Boquien et T. de Sanctis-Monaldi) . Société Médicale des Hôpitaux de Paris, 26 juin 1931, n° 23, pp. 1215-1221.

Typho-bocillose expérimentale du singe et de l’homme (avec T. DE Sancïis-Monaldi) . Annales de l’Institut Pasteur, août 1933, t. LI, pp. 184-201.

Depuis le jour où Landouzy décrivait la typho-bacillose humaine en partant d’une triple donnée clinique, une phase fébrile avec un tracé thermique simulant celui d’une dothiénentérie, une phase de rémission apyrétique et une phase plus ou moins tardive de localisation tuberculeuse grave, nombreux furent les travaux cliniques qui confirmèrent ceux du grand médecin français. L’absence de taches rosées lenticulaires et l’absence régulière du sérodiagnostic de Widal authentifiaient triomphalement sur le terrain clinique la description de Landouzy.

Sur le terrain pathogénique, l’interprétation de Landouzy, qui assimilait la typho-bacillose à la bacillose type Yersin du lapin inoculé avec le haviaire, se heurtait à des oppositions passionnées. Les expériences dè Calmeïte et Guérin sur les bovidés, celles de Gougerot sur le lapin ne permirent pas d’étouffer la voix des contradicteurs.

Huïinel montrait en effet que tout enfant atteint de fièvre d’invasion tuberculeuse présentait des signes d’adénopathie trachéo-bronchique et souvent des lésions pulmonaires concomitantes. Ces données cliniques devaient ultérieurement être confirmées par la radiologie, qui montrait les signes courants de la tuberculose « ganglio-pulmonaire » incipiens de l’enfant.

Que devenait dans ces conditions la conception purement septicémique de la typho-bacillose ?

Pour essayer de démêler les éléments de ce problème pathogénique, nous nous sommes décidés à entreprendre des expériences sur des singes, puisque les expériences sur les bovidés n’avaient pas entraîné la conviction. Nous pensions que cette espèce animale, plus proche de l’homme, donnerait expérimentalement une maladie se rapprochant nettement de la maladie humaine.

Nos expériences ont porté exclusivement sur des babouins frais débarqués de la brousse équatoriale de Pastoria (Kindia). La teneur du sérum sanguin de ces animaux en anticorps tuberculeux était rigoureusement négative avant l’expérience. Ils pouvaient ainsi être considérés comme vierges de toute contamination tuberculeuse.

Pour réaliser nos expériences, nous crûmes devoir employer le B.C.G., germe dépourvu de toute aptitude caséogène, mais dont le pouvoir antigène n’est pas défaillant. A la dose de deux centigrammes (0 gr. 02) par voie endoveineuse sur de jeunes babouins de 2 kilogrammes 500, nous pûmes réaliser schématiquement le tableau de la typlîo-bacillose.

Dans un premier temps, aucune modification de la température ne pouvait être décelé : cette période d’incubation apyrétique durait de deux à quatre jours.

A la période d’état, la température s’élevait aux alentours de 40° pendant deux à trois septénaires; cette hyperthermie de 2° environ ne troublait que modérément leur santé. Ils maigrissaient quelque peu, présentaient une mononucléose sanguine et l’on voj^ait en général du 14' au 20° jour les anticorps tuberculeux apparaître dans leur sérum (de 10 à 40 unités).

Après deux ou trois semaines, la température descend en lysis, et le singe entre en convalescence, reprend du poids et se réalimente normalement.

On arrive donc dans ces conditions expérimentales à reproduire fidèlement sur le singe la phase typhoïde de la maladie de Landouzy. Comme nous avions utilisé le B.C.G., les animaux après cette « bécégite » fébrile gué-

rirent entièrement et ne firent pas d’évolution maligne tuberculeuse. La typho-bacillose reproduite était une typhobacillose bénigne, identique à celle que nous avons décrite dans rérytbème noueux de riiomme.

Rappelons ici que nous avons pu reproduire occasionnellement sur l’homme ces expériences faites sur les babouins. Nous avons vu que chez l’homme l’injection intraveineuse de B.C.G. à une dose analogue à celle qui est utilisée pour la prémunition du nouveau-né, provoque une fièvre continue identique à celle du singe. La période d’incubation apyrétique est seulement plus longue — trois semaines — et la période fébrile du même type — quatre semaines. Les symptômes cliniques sont réduits au minimum, on relève seulement une ébauche de syndrome hépato-rénal, de la mononucléose sanguine, une faible splénomégalie, de rh3rposérinémie.

Les réactions biologiques se modifient du tout au tout. Les réactions tuberculiniques qui étaient négatives (même au centigramme en intradermo) devenaient brutalement

positives le 27' jour(l). Les anticorps apparaissaient au 19" jour et la réaction à la résorcine montrait une élévation de l’indice photométrique parallèle à la température. Par la suite, la température revenait à la normale, le sujet reprenait son poids antérieur, reprenait son travail à la sortie de l’hôpital et était revu six mois après en pleine santé.

Par la suite, nous pûmes étudier sur nos animaùx précieusement conservés à la singerie, leur comportement visà-vis d’une deuxième et même d’une troisième inoculation intraveineuse de B.G.G.

Même avec une dose quatre fois moindre (0 gr. 005) les singes firent de la fièvre, mais une fièvre d’un type nouveau, immédiate, sans incubation, de brève durée de quatre à cinq jours, et à rechute du 9" au 12" jour, pendant cinq à six jours. Cette allergie thermique put être repro-

(1) On sait que les singes ne réagissent pas à la tuberculine. Nos résultats ont été de ce fait entièrement négatifs dans cette espèce.

duite, une deuxième fois, un an après la première inoculation avec la dose de 0 gr. 02 de B.C.G.

La preuve était faite que la typho-bacillose expérimentale ne pouvait être reproduite que sur des animaux neufs. Comme chez l’homme, c’est un test de primo-infection.

Du point de vue pathogénique, nous avons souligné que nos expériences permettaient d’éclairer la fièvre de tuberculisation humaine. Elles ne doivent pas faire oublier que presque toujours, en clinique humaine, la typho-bacillose s’accompagne de lésions .ganglio-pulmonaires visibles à la radiographie, mais Councoux n’a-t-il pas signalé des exceptions à cette règle ?

Un problème similaire a été posé depuis longtemps pour la syphilis de l’adulte. Que n’a-t-on pas écrit sur la syphilis sans chancre, sur la syphilis décapitée ? A l’heure actuelle, les faits nombreux et probants de syphilis par transfusion sanguine ont montré la réalité de la syphilis décapitée.

C’est dans le même esprit qu’il faut interpréter nos expériences avec le B.C.G. Elles montrent que le syndrome de la typho-bacillose peut être constitué sans le complexe primaire, chancre et ganglion. On peut déterminer sur le singe une typho-bacillose sans chancre d’inoculation, une tuberculose k décapitée .

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE

La mort subite au cours de la pleurésie séro-fibrineuse. Le rôle des micro-infarctus bulbaires (avec M. Bariéty et H. Brocard). Presse Médicale, 26 juin 1935, pp. 1019-1022 (2 figures).

Pleurésies et micropleurésies séro-fibrineuses ou cours du virage de lo réaction tuberculinique (avec M"' Blanchy et P. Nico). (En préparation).

1. — La mort subite a toujours hanté les médecins qui assistent les malades atteints de pleurésie séro-fibrineuse. Que de discussions pathogéniques imprécises, que d’inter-

Pleurésie séro-fibrineuse. — Thrombus blanc dans un vaisseau bulbaire. Cellules nerveuses intactes (1/420).

prétations sans preuves, que de postulats imaginaires ! Depuis Dieulafoy, qui accusait surtout le volume de l’épanchement, aucun travail n’avait cherché à préciser les données du problème de la mort subite dans la pleurésie.

Avec Baiiiéty et Brocard, nous avons pu, grâce à l’étude minutieuse du système nerveux central, d’un cas de mort subite, en pleine période d’état, arriver à des conclusions pathogéniques qui emportent la conviction.

Sur des coupes en série du bulbe, nous avons observé deux types de lésion : les unes de thrombus blanc dans des petits vaisseaux intrabulbaires, constitués par des amas de polynucléaires et de mononucléaires; les autres, d’inflltrats

Pleurésie. — Hémorragie au voisinage d’un petit vaisseau bulbaire. Dilacération légèie du parenchyme par l’hémorragie. (1/420).

hémorragiques périvasculaires, résultante évidente des lésions tlirombosantes. Ces micro-infarctus bulbaires nous ont paru, du fait qu’ils siégeaient au voisinage du noyau du pneumogastrique, être la cause prochaine de la mort.