LA CÉSARIENNE SUIVIE D’EXTÉRIORISATION TEMPORAIRE DE L’UTÉRUS

Depuis la première observation d’opération césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus, que nous avons présentée à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de Paris, dans sa séance de mars 1924, les cas se sont multipliés et il paraît possible maintenant, de préciser, dans une certaine mesure, les indications, la technique et les résultats immédiats et éloignés de cette nouvelle intervention.

Principe de l’intervention.

Dans le traitement des cas de dystocie, pour lesquels les interventions obstétricales par les voies naturelles ne permettent pas sûrement l’extraction de l’enfant vivant, la césarienne classique tient une place de premier plan, mais la conservation de l’utérus après l’hystérotomie exige que le vagin, l’utérus et l’oeuf ne soient pas infectés.

Dans les cas où cette infection est certaine, la césarienne conservatrice devient une opération dangereuse.

Dans les cas où cette infection est cliniquement probable, en particulier lorsque l’oeuf est ouvert depuis longtemps et lorsque la femme a été exposée à des contaminations septiques (touchers répétés,

manoeuvres intra-utérines... etc.), l’opération césarienne est une opération risquée, et on peut dire avec M. CouvELAiRE qu’ « en l’absence d’un contrôle bactériologique actuellement irréalisable, on joue le succès sur un coup de dé ».

Dans ces conditions, les techniques dont on dispose pour obtenir un enfant vivant sont de deux ordres :

1° Les techniques ayant pour objectif l’agrandissement momentané du bassin par pelvitomie, qui peuvent trouver leur indication lorsque la dilatation est déjà avancée, sinon complète, et lorsque l’obstacle à l’accouchement est constitué par un rétrécissement modéré du bassin osseux.

2° Les techniques ayant pour objectif l’extraction de l’enfant par voie abdominale, techniques utilisables quel que soit le degré de la dilatation, n’entraînant pas une prolongation de l’attente de la dilatation complète, laquelle aboutit trop souvent à la mort de l’enfant. Ces techniques sont : l’hystérectomie, la marsupialisation de l’utérus, les césariennes supra-symphysaires.

L’hystérectomie donne le maximum de sécurité, mais elle implique le sacrifice de l’utérus, mutilation toujours regrettable.

En 1854, PiLLORE avait proposé la suture utéro-pariétale dans le but d’isoler la cavité utérine de la grande cavité péritonéale et d’en assurer le large drainage. Cette technique qui donna un succès à Lestocquoy (1859) devait être reprise par Sellheim (1908).

Plus récemment quelques auteurs ont essayé d’extérioriser la cicatrice de l’utérus suturé, par fixation du péritoine utérin au péritoine pariétal tout autour de la cicatrice utérine. M. Vignes et moi, avons réalisé cette opération dans deux cas. Chaque fois nous avons eu le

sentiment que cette intervention réalise une hystéropexie atypique qui n’est peut être pas sans inconvénient pour l’avenir. D’autre part, si l’infection utérine continuait à évoluer, l’hystérectomie qui pourrait être indiquée ne se présenterait pas dans des conditions techniques favorables.

Les césariennes conservatrices supra-symphysaires sont manifestement moins dangereuses que les césariennes classiques au cas d’infection légère de la cavité utérine, mais qu’elles soient transpéritonéales ou soidisant extrapéritonéales, elles exposent dans les cas réellement septiques à la contamination du péritoine ou des espaces sous-péritonéaux pelviens.

On conçoit donc que les indications fondamentales qui doivent être remplies par une intervention idéale dirigée contre le type de dystocie que nous étudions, sont les suivantes :

1° Il faut extraire, quel que soit le degré de dilatation de l’orifice utérin, un enfant vivant, sans risquer de le traumatiser et de telle façon que la cavité péritonéale maternelle, de même que le tissu cellulaire souspéritonéal soient rigoureusement à l’abri de l’infection, d’une part lors de l’ouverture de l’œuf au cours de la césarienne, d’autre part ultérieurement, par propagation d’une infection de la plaie utérine suturée.

2° Il faut, en raison du fait que cette intervention est pratiquée dans des cas où l’infection est avérée ou probable, ne pas se trouver désarmé si l’infection continue à évoluer après l’évacuation de l’utérus.

C’est pour satisfaire à ces deux indications que nous proposons la technique suivante qui comprend deux temps opératoires :

1° Extériorisation de l’utérus et fermeture de l’abdomen avant que l’utérus ne soit ouvert.

2° Réintégration de Futérus dans le bassin quand on est définitivement à l’abri de toute infection utérine, ou au contraire hystérectomie secondaire à la manière de PoRRO, si l’état local ou l’état général de la malade l’indiquent.

Indications

Les indications de la césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus peuvent se présenter dans les cas de dystocie d’origine pelvienne et par exception en dehors de toute cause de dystocie tenant au bassin.

Dans les cas de dystocie d'origine pelvienne, la césarienne conservatrice pratiquée dès le début du travail, reste évidemment l’intervention de choix et la césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus ne trouve que des indications d’exception. Elle apparaît alors comme un pis-aller qui permet d’agir utilement lorsqu’on a laissé passer l’heure de la césarienne conservatrice et lorsque les conditions cliniques ne sont pas favorables à la pratique d’une pelvitomie. Elle peut dans ces conditions permettre d’éviter un certain nombre d’hystérectomie ou de basiotripsies.

Dans les dystocies par tumeur, telles que fibrome ou kyste prævia, il semble que cette intervention puisse trouver quelquefois son indication.

Elle sera rarement indiquée dans les cas de fibrome, où l’hystérectomie reprend ses droits du fait du danger des suites de couches dans les utérus fibromateux infectés, et du peu de valeur de l’utérus dans ces cas.

Au cas de kyste prævia, lorsque les membranes sont rompues depuis longtemps, il est vraisemblable qu’on pourra avec avantage pratiquer l’ablation du kyste et l’extériorisation temporaire de l’utérus.

Dans les dystocies par présentation vicieuse de l’enfant, telle que siège incliné, présentation de l’épaule, présentation du front, on peut être amené à pratiquer cette intervention. Dans un cas nous avons pratiqué la césarienne avec extériorisation pour une présentation de l’épaule irréductible, avec rupture prématurée des membranes alors que la mise en place d’un ballon intra-utérin n’avait amené aucune dilatation du fait d’une sclérose du col.

Il ne semble, pas, qu’au cas d'hémorragie rétro-placentaire cette intervention trouve de fréquentes indications.

Les hémorragies rétro-placentaires en effet, qui conduisent à choisir la voie haute comme moyen de traitement, sont comme l’a montré M. Gouvelaire, celles qui s’accompagnent à'apoplexie utérine. Les lésions du muscle, lorsqu’elles sont importantes, commandent l’hystérectomie. D’autre part, l’état général qui est à l’origine de l’apoplexie utérine s’accommode probablement mieux de l’hystérectomie que de l’extériorisation de l’utérus.

Dans les hémorragies par insertion vicieuse du placenta où l’on est en droit de redouter les risques d’infection latente et où l’hystérectomie est moins dangereuse que la césarienne co'Uservatrice, on pourra peut-être grâce à l’extériorisation temporaire de l’utérus éviter quelques hystérectomies.

Dans les cas où Venfant est mort, on peut à priori être appelé à pratiquer la césarienne suivie d’extériorisation dans trois circonstances :

1° quand l’extraction de l’enfant par la voie basse est sinon impossible, du moins particulièrement dangereuse (rétraction utérine exagérée.)

2° quand on pense que toute manoeuvre par voie

basse est susceptible de provoquer une rupture utérine.

3° dans les cas de putréfaction fœtale, avec infection maternelle grave.

Nous ignorons quels seraient les résultats de notre technique dans de tels cas, mais nous pensons a priori que l’hystérectomie restera alors l’ultime ressource soit selon le mode de Porro, soit selon la technique de l’hystérectomie en bloc sur utérus non ouvert.

En résumé, la césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus, si tant est qu’elle doive occuper un jour une place dans les techniques de chirurgie obstétricale, apparaît comme une intervention d’exception qui tire ses indication du fait qu’on n’a pas fait en temps utile l’intervention de choix qui est la césarienne conservatrice avant la rupture des membranes. Son territoire ne saurait s’étendre qu’au préjudice de ceux de la césarienne mutilatrioe et des embryotomies.

Technique

L’intervention que nous proposons comprend deux temps opératoires distincts, séparés l’un de l’autre par un laps de temps de trente jours environ :

1° L’hystérotomie abdominale avec extériorisation de l’utérus.

2° la réintégration de l’utérus cicatrisé et en partie involué, dans le bassin.

Ces deux interventions se font sous anesthésie générale.

Premier temps.

Laparotomie. Extériorisation de Vutérus. Suture de la

paroi abdominale. Hystérotomie. Suture de Vutérus.

L’incision de la paroi abdominale et l’extériorisation de l’utérus doivent être pratiquées conformément aux règles habituelles de la césarienne abdominale. Après quoi, un premier aide soulève l’utérus qui est maintenu en antéflexion par un champ cravatant sa face postérieure. Le chirurgien et son aide suturent dès lors la paroi abdominale en un plan total aux fils métalliques. Au cours de la fermeture de la paroi il y a lieu d’agir rapidement car il n’est pas impossible que l’antéversion de l’utérus soit susceptible d’entraîner des troubles de la circulation fœto-placentaire ; en fermant la paroi, il y a lieu de tenir compte du fait que l’utérus après son évacuation se rétractera et qu’en conséquence les derniers fils doivent serrer l’utérus de très près.

Le pourtour de l’utérus étant parfaitement garni de champs, au besoin en utilisant un champs caoutchouté, on peut pratiquer l’hystérotomie avec la certitude absolue que malgré la rétraction de l’utérus la cavité abdominale est à l’abri du liquide amniotique infecté.

L’hystérotomie se pratique comme au cours de toute césarienne ; nous avons toujours pratiqué 1 incision sur la face antérieure du corps utérin, débordant légèrement sur le fond.

Après l’extraction de l’enfant et la délivrance, doiton suturer l’utérus ?

Nous avons toujours pratiqué la suture utérine suivant la technique habituelle.

Les suites immédiates de cette première intervention ne présentent aucune particularité et dépendent avant

tout de l’état d’infection antérieure de l’oeuf. On peut affirmer en tout cas que, cette infection mise à part, l’intervention n’entraîne par elle-même aucun choc opératoire important et que dans la règle elle est parfaitement tolérée.

Nous avons cependant observé, assez souvent, une particularité assez curieuse, à savoir la très grande rapidité du pouls dans les 2 ou 3 jours, qui suivent l’intervention ; tachycardie qui ne s’explique pas par la température et qui trouve peut-être sa cause, comme au cours des phlébites, dans une gêne de la circulation veineuse au niveau de l’utérus et des annexes extériorisées.

Dans les cas où on obtient une réunion par première intention de la suture utérine, on assiste dans les jours qui suivent l’intervention à une involution progressive de l’utérus. En général, dans les 3 ou 4 premiers jours, le volume.de l’utérus reste à peu près stationnaire, après quoi l’involution progresse rapidement.

Quel que soit le mode de pansement employé (bouillie lactique, sérum ou huile) on note à peu près toujours une réaction marquée du péritoine, réaction d’ailleurs assez tardive, se traduisant vers le 6® ou 8® jour, par la production de fauses membranes à la surface de l’utérus. Cette réaction du péritoine utérin, pour être marquée, n’en est pas moins éphémère, l’enduit qui recouvre l’utérus se décape facilement et le péritoine reprend un aspect normal bien qu’un peu granuleux en 5 à 6 jours environ.

. Les annexes restent normales pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l’intervention, plus tard il se manifeste fréquemment à leur niveau un Oédème plus ou moins marqué, qui donne au ligament

large un aspect boursouflé, aux trompes un aspect succulent et qui augmente légèrement le volume de l’ovaire.

Cet œdème des annexes n’est pas également marqué des deux côtés, il régresse progressivement et les trompes reprennent un aspect normal vers le 15e jour, elles paraissent encore cependant légèrement engluées mais de toute façon, ainsi qu’il est facile de le vérifier, leur canal reste perméable.

La cicatrisation de l’utérus se fait avec une remarquable facilité, et il semble qu’elle soit, dans des cas d’évolution aseptique terminée à la fin de la première semaine, date à laquelle il devient possible d’enlever les soies, car le surjet séro-séreux d’enfouissement en général semble-t-il, se désunit. Il est des cas où après l’ablation des soies la cicatrice cesse d’être visible et ne laisse aucune trace à la surface de l’utérus lors de sa réintégration dans le bassin.

Dans les cas, éii du fait de Vinfection ovulaire, il se produit une désunion de la suture utérine, on observe les faits suivants : L’infection de la suture se manifeste en général assez tardivement vers le 4® ou 5® jour par la désunion du surjet d’enfouissement au catgut et par l’apparition au niveau de chaque soie d’un petit puit cratériforme qui laisse sourdre du pus. Secondairement à cette suppuration locale, une des soies coupe et la cavité utérine s’ouvre ; la désunion se poursuit ensuite progressivement, restant parfois limitée à une partie de la cicatrice, s’étendant d’autres fois à toute la hauteur de la suture.

Un des faits qui caractérise l’évolution de cette infection de la suture utérine est la production de phénomènes de sphacèle plus ou moins étendus. Que ce sphacèle résulte de l’action de certains micro-orga-

nismes, ou qu’il représente un mode spécial de réaction du tissu utérin à l’infection, il est certain qu’on l’observe de façon à peu près constante dans ce cas. Il s’accompagne nécessairement d’une perte de substance en réalité très limitée qui en tout cas n’empêche'pas dans la suite une réunion parfaite par deuxième intention.

La suture utérine désunie bénéficie de pansements quotidiens à la bouillie lactique qui déterge la plaie avec une remarquable rapidité. Dès l’instant où cette plaie est devenue parfaitement propre, par disparition du sphacèle et des exsudats, il devient possible de pratiquer cette suture secondaire.Nous avons toujours décidé de pratiquer cette suture secondaire, en nous basant uniquement sur l’aspect clinique de la plaie et sans faire d’examen bactériologique.

La technique de cette suture secondaire ne présente aucune particularité. Il est facile de réunir, sans aucne anesthésie, les deux lèvres de la plaie, au cours d’un pansement, par trois ou quatre soies n’intéressant pas la muqueuse. Si cela paraît nécessaire en peut sans inconvénient exciser au bistouri la partie la plus sxiperficielle des deux tranches utérines désunies. Une semaine environ après cette réunion on peut enlever les soies et quelques jours après réintégrer l’utérus dans le bassin si son aspect général le permet.

Deuxième temps.

Réintégration de Vutérus dans le bassin.

La réintégration de l’utérus dans le bassin implique deux conditions préalables :

1° La cicatrisation parfaite de l’utérus et la disparition de tous les exsudats anormaux qui le recouvrent.

2° La cicatrisation parfaite de la paroi abdominale. Ces conditions seront d’autant plus rapidement réalisées que la cicatrisation de l’utérus aura été régulière et que la suture de la paroi abdominale aura été faite avec plus de soin.

On peut considérer qu’en moyenne, la réintégration de l’utérus dans le bassin devient possible de vingt à trente jours après son extériorisation, dans les cas d’évolution non septique tout au moins.

L’involution génitale est alors telle que l’utérus a un volume comparable à celui d’une petite orange. Sa surface est rose, légèrement saignante. La cicatrice d’hystérotomie apparaît quelquefois sous l’aspect d’une traînée blanchâtre, mais le plus souvent elle est devenue totalement invisible, au point qu’il est impossible de préciser sa situation sur l’utérus.

Les annexes ont repris un aspect à peu près normal, elles restent parfois légèrement œdématiées.

L’orifice tubaire, comme il est facile de s’en rendre compte, est parfaitement perméable et en particulier les franges du pavillon loin de s’invaginer à l’intérieur de l’ampoule tubaire, comme cela est fréquent au cours des phénomènes inflammatoires, s’étalent au dehors.

La rétraction du pédicule utéro-vaginal, du fait ds l’involution génitale, attire l’utérus vers le bassin en déprimant la paroi abdominale qui forme tout autour de l’utérus une sorte de gouttière circulaire plus ou moins profonde.

La réintégration se fait sous anesthésie générale. Après badigeonnage de la pea,u et de l’utérus à la teinture d’iode, l’abdomen est ouvert entre le pédicule utérovaginal et l’ombilic, la hauteur de l’incision dépendant du volume actuel de l’utérus.

. L’abdomen étant ouvert, il est facile de se rendre compte qu’il n’existe en général aucune adhérence entré les viscères abdominaux et la paroi, de même qu’entre ces mêmes viscères et le pédicule utéro-vaginal. Si par hasard, ces adhérences existaient il serait facile de les libérer. L’incision de la paroi est prolongée d’un coup de ciseaux jusqu’au col utérin. A partir de ce moment, il s’agit de libérer tout le pourtour du pédicule utérovaginal de ses adhérences au péritoine pariétal. Cela est très facile en arrière et en avant du col, où les adhérences s’effondrent facilement sous la pression du doigt.

Sur les côtés, au contraire, le décollement des pédicules utéro-ovariens qui avant de remonter sur les côtés de l’utérus s’accolent au péritoine pariétal soulève quelques difficultés. Pour libérer les pédicules, dont la vascularisation veineuse est très riche il y a lieu d’user de prudence. Le doigt s’insinue entre le bord supérieur du pédicule et le péritoine pariétal là où les adhérences n’existent pas encore ; en ramenant le doigt prudemment vers la ligne médiane les adhérences se décollent en général facilement. Si on éprouvait dans ce décollement quelques difficultés, il vaudrait mieux disséquer le pédicule au bistouri que de risquer d’ouvrir des veines volumineuses car cette opération doit être absolument exsangue.

Dè3 l’instant où l’utérus est libéré de ses adhérences, l’élasticité du pédicule utéro-vaginal distendu l’attire dans le bassin, où il retrouve sa place normale. Il ne reste qu’à fermer la paroi en trois plans.

Ddit-on aprè3 la réintégration établir un drainage de l’abdomen ? Par mesure de prudence, nous avons drainé dans les premiers cas que nous avons eu à traiter. Au contraire, dans les derniers nous avons fermé l’abdomen sans drainage. Non seulement nous n’avons eu

aucun accident à regretter, mais les suites opératoires nous ont paru plus favorables qu’après drainage de l’abdomen.

Les suites opératoires de cette seconde intervention sont d’une grande simplicité et les malades peuvent se lever au bout de 15 jours environ.

Résultats

Les résultats immédiats de cette intervention sont pleinement satisfaisants. Quand les malades reprennent leur vie active elles ne souffrent nullement et l’utérus a récupéré son volume. Dans quelques cas, il semble qu’il se soit produit des adhérences du corps de l’utérus à la paroi, mais elles ne sont en tout cas pas plus marquées qu’après bien des césariennes conservatrices ordinaires. L’allaitement ne semble pas influencé.

Les résultats éloignés de cette intervention sont connus.

L’avenir fonctionnel de ces malades ne soulève aucune réserve ; celles que nous avons revues sont réglées normalement et n’accusent aucune douleur.

L’avenir obstétrical de ces femmes est évidemment réservé car il est possible que cette intervention entraîne dans certains cas une stérilité secondaire.

Il est au moins certain, que cette stérilité n’est pas fatale puisqu’actuellement trois de nos malades enceintes à nouveau ont conduit leur gestation à terme sans incident. Une d’elles a accouché spontanément, les deux autres ont subi une opération césarienne conservatrice au cours de laquelle l’ancienne suture utérine a paru être de bonne qualité.

TRAITEMENT DU CANCER DU COL DE L'UTÉRUS PENDANT LA GESTATION ET LA PARTURITION PAR L’ASSOCIA¬ TION DE LA CURIETHÉRAPIE ET DE LA CHIRURGIE

Les observations de curiethérapie de cancer du col utérin au cours de la gestation sont encore rares. Il n en existe guère depuis l’observation initiale de Vital Aza (1917), qu’une dizaine de cas dans la littérature dont l’étude critique permet cependant, dans une certaine mesure, de fixer, au moins provisoirement, les règles générales de ce traitement.

Si on excepte, en effet, les cas d’ailleurs exceptionnels où le cancer est diagnostiqué au début de la gestation avant toute propagation étendue et où on peut espérer qu’une exérèse chirurgicale est susceptible de guérir définitivement la malade, il semble que dans la grande majorité des cas qui se présentent à notre observation, la meilleure méthode de traitement du cancer du col utérin au cours de la gravidité consiste actuellement dans l’association de la curiethérapie et de la chirurgie obstétricale. Les principes appliqués par M. Couvelaire peuvent être résumés de la façon suivante :

I. Au COURS DE LA GESTATION, le traitement curiethérapique ne saurait être établi que par voie vaginale. Encore cette application de radium vaginal nécessite-telle certaines précautions. Alors qu’en dehors de la gestation il est avantageux de pratiquer des applica-

-no¬

tions de radium intra-cervicales, au cours de la gestation au contraire, il y a lieu de ne pratiquer que des « applications en surface » en raison du danger d’interruption artificielle de la gestation qui peut résulter de la présence du radium intra-cervical. (Observation de MM. Gathala et Mérat.)

Le fait que la biopsie du col utérin, n’entraîne en général pas l’interruption de la gestation fait penser par contre qu’il y aurait moins d’inconvénients à traiter la tumeur par implantation directe de tubes radifères (Observation de MM. Metzger et Lequeux).

Mais la technique la plus sûre consiste à appliquer le radium dans le vagin au contact du col.

Les doses à prescrire doivent être, établies d’après l’étude histologique de la tumeur. La détermination de son index d’activité caryocinétique servira de guide.

Les premiers auteurs qui ont, dans ces conditions, pratiqué la curiethérapie vaginale au cours de la gestation ont craint la possibilité d’accidents ou de malformations chez le fœtus dont le développement pouvait être vicié par les radiations. Noyer vient de montrer que contrairement à ce qui peut se passer au cas' de • Rœntgenthérapie précoce et prolongée, la curiethérapie vaginale ne semble pas présenter ces inconvénients.

La curiethérapie vaginale du cancer du col utérin qu’elle soit pratiquée antérieurement à la gestation (Obs. de SiREDEY et Gagey ; obs. de Vignes et Cornil), ou au cours de la gestation (Obs. de Vital Aza ;obs. de H. Hartmann, Gouvelaire et M™-® Fabre ; obs. de •Lequeux) a une conséquence obstétricale importante, à savoir l’état de sclérose du col, vérifié histologiquement'par Vignes et Gornil et qui est susceptible d’entraîner au moment du travail une dystocie cervicale

grave, commandant dès le début du travail la section ■césarienne.

II. Au COURS DU TRAVAIL, quel que soit l’état du col cancéreux, et quelle qu’ait été l’influence du traitement curiethérapique pratiqué antérieurement par voie vaginale, il paraît capital de ne laisser en aucun cas, ces femmes accoucher par les voies naturelles.

De deux choses l’une, en effet. Ou bien le col est cicatrisé et cliniquement guéri, son indilatabilité constitue alors un danger sérieux. Ou bien la tumeur cervicale est encore en activité et dans ce cas, outre le danger d’essaimage des cellules cancéreuses à la suite du traumatisme obstétrical, danger dont d’ailleurs l’existence, bien que vraisemblable, n’est pas démontrée, la friabilité du col cancéreux expose à des ruptures extensives à point de départ cervical et à des hémorragies dont il est inutile de souligner la gravité.

De toutes façons, les anomalies de la dilatation entraînent la prolongation du travail qui compliqué de rupture prématurée ou précoce des membranes aboutit à la mort du fœtus et à l’infection putride.

Pour toutes ces raisons, il apparaît comme essentiel de pratiquer une césarienne abdominale soit dès le début du travail, soit dès la rupture des membranes lorsqu’elle est prématurée.

Le fœtus étant extrait, il reste à savoir ce que l’on doit faire de l’utérus ?

Hors les cas de guérison anatomique du néo du col au cours de la gestation ou antérieurement à elle, cas dans lesquels on peut conserver l’utérus (cas de Siredey et Gagey, pour lequel M. Couvelaire a fait pratiquer une césarienne conservatrice), il semble qu’il faille toujours compléter la césarienne par une hystérecto-

— garnie, en raison du danger d’infection puerpérale que la persistance de la tumeur infectée fait courir à la malade.

Les différents types d’hystérectomie secondaire ne semblent pas avoir à cet égard, une égale valeur.

Les hystérectomies totales simples ou élargies, bien que de réalisation souvent plus facile qu’en dehors de la gravidité, sont des opérations sérieuses entraînant Une mortalité opératoire importante.

L’hystérectomie supra-vaginale, n’a évidemment pas pour but l’exérèse de la tumeur cancéreuse, mais elle met tout au moins à l’abri des dangers immédiats d’infection, sans s’accompagner de phénomènes importants de schok, et permet de traiter la tumeur par le radium.

Pour ces raisons, M. Couvelaire lui accorde la préférence et déjà a appliqué cette méthode à la femme qui lui avait été confiée par M. le Professeur Hartmann.

C’est dans le but de traiter le col néoplasique, après l’hystérectomie supra-vaginale, que nous avons eu l’idée, comme cela a été fait en dehors de la gestation (A. Schwartz, Proust, de Nabias), d’appliquer du radium par voie abdominale en suivant la technique de DE Nabias.

III. Dans les suites de couches. — Il reste possible d’appliquer le radium par voie vaginale. Il n’y a plus évidemment de contre-indication aux applications intracervicales. Il ne semble pas qu’il y ait à redouter le sphacèle intestinal comme dans les cas où on traite par le radium les récidives dans la cicatrice vaginale après hystérectomie totale.