A PROPOS DE LA CÉSARIENNE TRANSPÉRITONÉALE BASSE

Depuis 1906, date à laquelle Frank de Cologne proposait la technique nouvelle d’hystérotomie abdominale à laquelle il donnait le nom de césarienne supra-symphysaire, les idées des « césariens » ont évolué.

Les premières tentatives de MM. Brindeau, Jean- NiN et Doleris, n’avaient déterminé à Paris, qu’un enthousiasme très modéré, et il faut attendre le mois de mai 1921 pour que M. Brindeau entraîné par les résultats de M. Schickele de Strasbourg, mette la question sérieusement à l’étude.

En 1922, M. Brindeau après une série heureuse de 14 cas concluait que dans les cas purs, la césarienne classique était « supérieure à la césarienne basse » mais que, dans les cas impurs, il avait l’impression que''cette dernière « était moins grave que la classique ». Depuis cette époque, il a continué à étudier la césarienne sus-pubienne.

Nous-mêmes, depuis le début de l’année 1925, avons commencé .à utiliser largement la césarienne basse dans sa modalité transpéritonéale. Nous l’avons pratiquée, non seulement dans des cas où nous n’utilisions antérieurement que la césarienne classique, mais aussi dans quelques circonstances où nous aurions hésité à pratiquer cette dernière en raison de phénomènes d’infection ovulaire avérée ou probable.

Nous apportons les réflexions qui nous ont été suggérées par nos trente premières observations.

Toutes nos observations se rapportent à des cas de rétrécissement pelvien, entraînant entre le volume de la tête et la capacité du bassin une disproportion plus ou moiiiK aèoentnée.

Toutes ees QpératioîlP ont été pratiquées au cpurs du travail :

10 Dans 15 cas, dès les premières douleurs, sans qu’on ,ait jugé utile de tepter l’épreuve du travail.

Dans 6 de ces cas, il y avait eu rupture prematpree des membranes depuis un espace de temps variant de 2 à 21 heures.

2°. Dans 14 cas, la disproportion entre la tête et le bassin étant légère, l’épreuve du travail avait été tentée mais s’était montrée inefTicace. Ce n’est donc que tardivement que nous avons été conduits à pratiquer la césarienne basse :

7 fois parce qu’après plusieurs heures de bonnes contractions utérines, il n’y avait aucun progrès dans l’adaptation de la présentation au détroit supérieur du bassin.

6 fois parce que la dilatation étant complète et les membranes ayant été rompues artificiellement, l’engagement ne s’était même pas amorcé.

1 fois parce qu’au cours de l’épreuve du travail on avait assisté à une déflexion incomplète de la tête.

Dans 13 de ces cas, la température était normale au moment de l’intervention. Une seule fois il y avait une élévation de température, 38o5.

30 Dans un cas, enfin, nous avons pratiqué la césarienne fiasse d’urgence chez une femme amenée, à dilatation complète, ayant déjà subi en ville plusieurs applications de forceps au détroit supérieur et ayant 3804 de température.

La TECHNIQUE que nous avons adoptée est la suivante :

Après une laparotomie médiane allant du pubis à l’ombilic faite en position de Trendelenburg, on met en place la grande valve de Doyen. On protège soigneusement la cavité péritonéale par trois champs, dont l’un est insinué dans l’angle supérieur de la plaie abdominale et dont les deux autres sont insinués profondément sur les deux côtés, entre la paroi abdominale et l’utérus. Cette protection bien que théoriquement imparfaite, a été en fait suffisante dans tous nos cas.

La vessie saisie avec une pince en cceur est attirée au dehors. Le fond du cul-de-sac vésico-utérin devenu très apparent est incisé transversalement d’un ligament large à l’autre.

Le péritoine du segment inférieur est décollé vers le haut jusqu’à sa zone d’adhérence. La vessie est décollée de l’utérus aussi bas que possible, Ce décollement est rendu facile par la position inclinée de la malade, qui tend à éloigner la tête foetale du plan du détroit supérieur, ainsi que par les pressions légères qu’on exerce sur la tête pour accentuer cet éloignement.

Ces décollements ne présentent aucune difficulté si on reste dans le bon plan de clivage. Ils n’entraînent en général aucune hémorragie sérieuse si le décollement est fait au doigt. Ils doivent être pratiqués avec douceur, car dans certains cas le péritoine est d’une grande friabilité.

Le segment inférieur est incisé longitudinalement sur la saillie de la tête foetale, et l’incision est prolongée vers

le haut jusqu’à la zone d’adhérence du péritoine, vers le bas le plus loin possible en protégeant la vessie.

Il paraît essentiel d’inciser le segment inférieur aussi exactement que possible sur la ligne médiane, car il existe souvent sur les côtés d’énormes plexus veineux, dont la section entraîne une hémorragie importante, susceptible d’ailleurs de s’arrêter toute seule après l’extraction de la tête fœtale.

Les lèvres de l’incision utérine sont saisies par des pinces en coeur qui permettent pendant toute l’extraction de l’enfant et pendant la délivrance d’extérioriser là brèche du segment inférieur et d’éviter le plus possible l’issue de sang ou de liquide amniotique dans la cavité abdominale.

L’extraction de l’enfant nous a, en général, semblé facile. Il suffit le plus souvent d’atteindre la bouche de l’enfant, de saisir le menton entre deux doigts, de l’amener dans la brèche du segment inférieur et d’accoucher la tête au travers de la plaie par petits mouvements de flexion et de déflexion. Une fois seulement, cette manoeuvre a échoué et nous avons été obligé de recourir à l’emploi du forceps qui nous a permis d’extraire la tête sans aucune difficulté et sans manœuvre de force. Nous n’avons fait aucune extraction par version.

La délivrance est, semble-t-il, plus facile que dans certains cas de césarienne classique du fait du voisinage du pôle inférieur de l’œuf qu’on n’éprouve aucune difficulté à décoller. Nous avons toujours pratiqué la délivrance artificielle, et nous n’avons jamais utilisé l’expression de l’utérus.

L’extraction de l’enfant et- la délivrance étant terminées, les deux pinces en cœur extériorisant toujours la plaie du segment inférieur, un champ est temporairement insinué dans la cavité utérine et sort par l’angle

inférieur de la plaie pour éviter l’issue du sang dans l’abdomen. On peut alors suturer le segment inférieur.

La suture de l’utérus est faite en deux plans successifs ;

Le premier est constitué par des points séparés au catgut no 1 qui prennent la totalité de l’épaisseur du segment inférieur. Il nous a semblé utile de faire les points séparés tous les cinq millimèrtres pour obtenir une hémostase et une étanchéité parfaite de la suture.

Le deuxième plan est èonstitué par un surjet au catgut n° 1 recouvrant exactement et enfouissant le plan précédent. Il est infiniment plus satisfaisant que le surjet d’enfouissement de la suture dans la césarienne classique portant sur le corps de l’utérus. Il affronte les deux tranches du fascia intervesico utérin en général nettes et faciles à suturer.

L’utérus étant fermé, on a avantage a changer de gants en particulier dans les cas suspects d’infection, Il y a lieu de parfaire l’hémostase de l’espace décollé qui peut être délicate si l’incision du segment inférieur n’a pas été exactement médiane.

La vessie est alors ramenée au devant de la suture utérine par un point en U au catgut, qui fixe la musculeuse vésicale à l’angle supérieur de la suture segmentaire, la recouvrant exactement.

Le péritoine vésical est fixé à la face antérieure du segment inférieur par un surjet transversal au catgut qu’on ne doit pas trop prolonger sur les côtés pour ne pas risquer de piquer les pédicules vasculaires latéraux.

Le lambeau péritonéal supérieur est rabattu sur le péritoine vésical par un second surjet transversal situé plus bas que le premier.

Ainsi la plaie utérine se trouve séparée de la cavité

abdominale par l’épaisseur de la vessie et par un double revêtement péritonéal « en paletot ».

Les champs étant enlevés, la paroi abdominale est fermée en 3 plans.

Parmi les techniques préconisées pour la suture de la paroi, il y a avantage à choisir la plus hémostatique, car la laparotomie étant très basse, il y a possibilité d’hématome de l’espace sus-pubien. Nous avons presque toujours utilisé à cet effet, outre la suture classique à trois plans, les bourdonnets médians ou latéraux soutenant des points d’appui intéressant toute l’épaisseur de la paroi.

On a reproché à la césarienne basse sa difficulté. Il est indiscutable que cette technique est d’exécution plus longue et plus complexe que celle de la césarienne classique, mais il ne faut pas exagérer des difficultés qui ne sont jamais insurmontables puisqu’il s’agit d’une opération parfaitement réglée.

Lorsqu’on opère très précocement au cours du travail, et à fortiori, semble-t-il, si on opérait avant le travail, le segment inférieur de l’utérus n’est pas parfaitement étalé sur la tête fœtale. Il devient alors difficile de décoller la vessie suffisamment bas pour que l’incision du segment inférieur ne déborde pas en haut la ligne de solide attache du péritoine. Dans ces conditions l’incision n’est plus exactement segmentaire, mais légèrement corporéale à sa partie supérieure. Cette particularité ne semble pas avoir un très grand inconvénient, à condition de remonter suffisamment la vessie pour recouvrir très exactement et très complètement, la totalité de la plaie utérine suturée.

Lorsqu’on opère très tard au cours du travail, il peut exister un œdème plus ou moins marqué du

segment inférieur. Cet œdème rend le péritoine particulièrement friable et l’incision du segment inférieur se prolonge facilement par des déchirures d’ailleurs peu étendues lors de l’extraction de la tête.

Nous avons eu recours dans 3 cas au drainage à la Mickulicz.

Une fois parce que les membranes étaient rompues depuis deux jours.

Une fois parce que la malade avait de la fièvre et des signes légers d’infection. T. 38°5-P. 100.

Une fois parce que la malade avait de la fièvre : T. 38°4 et que des tentatives de forceps au détroit supérieur avaient été faites en ville.

Dans le premier de ces cas, la mise en place d’un Mickulicz type n’a pas été possible. Nous avons remplacé le Mickulicz médian par deux drainages latéraux faits de drains et de mèches. Dans les deux autres cas le Mickulicz a été placé sans difficultés.

Les deux premiers cas ont eu des suites parfaitement satisfaisantes. La troisième malade est morte de schock opératoire dans l’heure qui a suivi l’intervention, en sorte qu’il nous a été impossible de juger chez elle de l’efficacité du drainage.

Nous avons utilisé au cours de nos interventions, différents types d’anesthésie.

22 fois nous avons eu recours à l’anesthésie générale : 15 fois à l’éther, 7 fois au chloroforme.

L’anesthésie à l’éther nous a semblé présenter l’inconvénient de favoriser la production d’hémorragies par insuffisance de rétraction utérine, puisque 8 fois nous avons été obligés de pratiquer des injections d’ergotine pour hémorragie notable ou même inquiétante. Nous n’avons observé d’hémorragie qu’une

seule fois dans les 7 cas où nous avons utilisé le chloroforme.

Nous avons eu recours à la rachianesthésie à la scurocaïne dans 8 cas ;

2 fois elle s’est montrée inefficace, 6 fois elle a été parfaite. Nous avons eu l’impression nette qu’elle entraîne en général comme l’a signalé M. Érindeau, une rétraction parfaite de l’utérus. Cet avantage n’est cependant pas constant, puisque, dans un cas, nous avons été obligé de recourir à l’ergotine.

L’anesthésie locale, a été employée deux fois, à la vérité sans indications spéciales et uniquement dans un but expérimental. Il s’agissait dans ces deux cas de femmes intelligentes et peu pusillanimes qui ont parfaitement supporté l’intervention. Seuls les temps d’extraction de l’enfant et la délivrance ont nécessité l’administration de quelques bouffées de chloroforme jusqu’à obnubilation, mais sans atteindre l’anesthésie complète puisque les malades continuaient à entendre sans souffrir. La technique suivie est des plus simples : Nous avons pratiqué l’anesthésie localisée de la paroi abdominale avec la solution de Reclus et suivant sa méthode. Nous n’avons pratiqué aucune anesthésie dans la profondeur, si ce n’est une infiltration du culde-sac vésico-utérin facilitant les décollements.

La césarienne basse est donc une opération qu’on peut faire à l’anesthésie localisée, comme la césarienne classique d’ailleurs. Gela présente un avantage dans les cas d’insuffisance cardio-pulmonaire ou hépatorénale.

Les suites opératoires doivent être envisagées en fonction des conditions dans lesquelles se trouvait la malade au moment de l’intervention. Nous avons a

cet effet divisé nos trente observations en trois groupes :

Groupe. — 13 cas cliniquement exempts d’infection.

Ces cas considérés comme purs se rapportent à des malades chez lesquelles au moment de l’intervention l’oeuf était intact et le travail relativement peu avancé.

Dans ces conditions :

9 fois les suites immédiates furent parfaites. Les courbes de température ne montrent qu’une réaction thermique légère dans les 48 heures qui suivent l’intervention, après quoi l’apyrexie est complète.

4 fois il y eut des suites fébriles avec oscillations thermiques entre 38° et 39° pendant une huitaine de jours.

2° Groupe. — 15 cas pouvant être considérés comme « suspects » du fait de touchers répétés avec membranes rompues, mais , sans qu’il y ait eu de signes cliniques d’infection.

Dans ces conditions :

12 fois l’apyrexie fut parfaite après la réaction habituelle des'2 premiers jours.

2 fois il y eut des suites fébriles pendant 15 à 20 jours.

Une fois il y eut une phlébite double suivie d’embolie pulmonaire et de guérision.

3° Groupe. ■— 2 cas se rapportent certainement a des femmes infectées.

Dans le premier d’entre eux, les membranes étaient rompues depuis 24 heures, la malade avait été touchée 6 fois, la température était de 38°5, et le pouls battait à 100. On pratique une césarienne basse avec drainage à la Mickulicz et les suites furent parfaites. La température atteignit 38° 2 le 2° jour, après quoi l’apyrexie fut complète.

Dans le second cas, il s’agissait d’une malade albu-

minurique, ayant subi en ville deux applications inefficaces de forceps au détroit supérieur. Les membranes étaient rompues depuis vingt heures, la température était de 38°4.Les battements du cœur de l’enfant éta,ient parfaits, on pratique une césarienne basse suivie de drainage à la Mickulicz. Malheureusement cette malade mourut dans l’heure qui suivit l’intervention sans hémorragie notable. L’enfant présentait un enfoncement frontal et mourut 48 heures après la naissance.

En résumé, sur nos 30 cas, la morbidité importante se résume à une phlébite double et la mortalité à 1 cas pour lequel il serait injustifié de rattacher la mort au type d’opération adopté. Toute autre intervention aurait probablement eu le même résultat.

Tous les enfants, sauf celui qui présentait un enfoncement frontal, sont nés vivants et en bon état.

Dans l’ensemble, l’impression qui s’est dégagée de ces suites opératoires est que la césarienne basse n’entraîne en général qu’un minimum de shock opératoire, que les réactions péritonéales avec météorisme et difficulté d’émission des gaz assez fréquentes après les césariennes classiques sont ici l’exception.

Les résultats précédents nous étant apparus comme des plus encourageants, nous avons continué à expérimenter la césarienne transpéritonéale basse dans le service de M. le Rudaux à la Maternité.

Sur 28 nouveaux cas, la morbidité importante se résume à deux suppurations de parois dont l’une avec fistule utéro-pariétale. Aucune de ces malades n’ont présenté de phlébite. La mortalité est représentée par

un cas particulièrement démonstratif, puisqu’il s’agissait d’une femme ne présentant aucun signe clinique d^infection et qui a succombé malgré tout à une péritonite diffuse paf désunion secondaire de la suture utérine infectée. Ce cas malheureux démontre que la césarienne transpéritonéale basse faite dans les cas simplement suspects ne donne pas toujours une sécurité absolue.

Les conclusions qui se dégagent de cette étude sont les suivantes :

1° Au point de vue technique, la césarienne transpéritonéale basse est moins facile, mais plus satisfaisante que la césarienne transpéritonéale haute classique, parce qu’on a l’impression que la suture faite sur une portion peu contractile de l’utérus est plus parfaite et ne sera pas soumise pendant le travail de cicatrisation aux puissantes contractions que subit toute suture de la paroi musculaire corporéale.

2°Les suites immédiates de cette opération paraissent plus satisfaisantes que celles de la césarienne classique au point de vue des réactions péritonéales. Il est probable qu’elle met mieux que la césarienne haute à l’abri des fistules utéro-pariétales ou de l’iléus post-opératoire par adhérences.

3° Elle est peut être moins dangereuse que la césarienne transpéritonéale haute dans les cas où le contenu de l’œuf n’est pas absolument stérile. Mais il est probabable que dans le cas où le contenu de l’œuf est infecté, l’évolution des suites opératoires sera toujours fonction de la qualité et de la virulence des germes.

LES HÉMORRAGIES TARDIVES DES SUITES DE COUCHES. INDICATIONS DE LEUR TRAITEMENT PAR L’HYSTÉRECTOMIE D’EMBLÉE

Le traitement des métrorragies au cours des suites de couches, après accouchement à terme ou près du terme, reposait jusqu’à ces dernières années sur une notion très simple : l’hémorragie étant conditionnée par la rétention d’un fragment plus ou moins important de placenta, il était nécessaire et suffisant d’en pratiquer l’ablation par curage ou curettage.

Ce schéma étiologique et thérapeutique aussi simple qu’optimiste ne nous paraît pas devoir être accepté sans réserves. Il ne tient pas compte de faits dont le Professeur Gouvelaire a déjà, à plusieurs reprises, souligné l’importance.

1° Les métrorragies au cours des suites de couches ne sont pas toujours conditionnées par une rétention placentaire.

Sur 20 cas observés à la Clinique Baudelocque en série continue, il n’en est que 11 où existait une rétention placentaire. Dans 9 cas, la cavité utérine était absolument vide.

2° La gravité des métrorragies au cours des suites de couches, qu’il y ait ou non rétention placentaire partielle, dépend moins de l’abondance de la perte de sang que de l’infection utérine concomittante.

Cette infection utérine est souvent restée latente ou discrète jusqu ’à l’apparition de la première hémorragie. C’est ainsi que d’après nos observations de la Clinique Baudelocque :

Sur 9 cas d’hémorragie tardive sans rétention placentaire,' 8 ont trait à des femmes chez lesquelles la température était restée normale (4 cas) ou très légèrement au-dessus de la normale (3 cas).

Sur 11 cas d’hémorragie tardive avec rétention placentaire, 7 ont trait à des femmes chez lesquelles la température était restée normale (4 cas) ou très légèrement au-dessus de la normale (3 cas).

Avec l’hémorragie, apparaissent en règle générale des signes d’infection à allure plus ou moins grave, les réactions violentes pouvant s’apaiser rapidement comme s’éteint un feu de paille ou au contraire, persister et s’aggraver avec reprise des hémorragies. L’état général est alors fortement atteint. L’anémie, hors de proportion avec la quantité de sang perdu, est souvent impressionnante. Il s’agit alors d’une forme métrorra-’ gique de Vinfeetion puerpérale,

3° Toute manœuvre intra-utérine, curage ou curettage, est susceptible de déclencher chez les accouchées présentant ces syndromes septico-hémorragiques une diffusion de l’infection dont on ne peut prévoir les conséquences. La simple exploration intra-utérine, l’ablation digitale d’un cotylédon décollé, sont habituellement suivies d’une forte élévation de la température et de frissons. Et lorsque l’utérus a été violenté par un curage s’acharnant à enlever un colytédon adhérent ou par un curettage aveugle et incomplet, oette réaction, loin d’être, passagère, n’est habituellement que le prélude d’une infection générale à marche rapide.

Tels sont les faits dont on ^oit tonif compte, lorsqu’on se trouve en face d’une métrorragie apparaissant au cours des suites de couches.

Les principes qui règlent actuellement notre thérapeutique s’inspirent de l’étude de nos observations de la Clinique Baudelocque. Ces observations peuvent être classées en trois groupes :

I. — Aucune exploration gu intervention intra-utérine n’ont été pratiquées, soit qu’un cotylédon décollé ait été simplement extrait du vagin ou du col, — soit que, en l’absence de cotylédon trouvé dans le vagin ou le col, les réactions cliniques tant au point de vue anémie qu’au point de vue infection aient paru peu importantes ou se croient rapidement apaisées :

5 cas 0 mort.

IL —^ Un curage ou curettage utérin a été pratiqué :

10 cas 6 morts.

Sur ces 10 cas.

7 ont trait à des hémorragies avec rétention placentaire. Ils ont donné : 3 guérisons dont une avec double phlébite des membres inférieurs ; — 4 morts par septicémie dont une malgré une hystérectomie vaginale pratiquée in extremis.

3 ont trait à des hémorragies sans rétention placentaire. Ils ont donné : 1 guérison ; —- 2 morts l’une par nouvelle hémorragie, l’autre par septicémie malgré une hystérectomie secondaire.

III. — Hystérectomie d’emblée, en raison de la gravité de l’état général, de la répétition des hémorragies ou de la constatation d’un cotylédon adhérent dans la cavité utérine.

5 cas 1 mort .

Sur ces 5 cas, 2 ont trait à des hémorragies sans rétention placentaire : 1 mort ; — et 3 avec rétention placentaire, 0 mort.

De cette expérience nous pensons pouvoir tirer les règles de conduite suivantes :

En présence d’une hémorragie tardive des suites de couches, après accouchement à terme ou près du terme, l’exploration intra-utérine ne sera pratiquée qu’avec le maximum de ménagements, et seulement lorsque le col est très facilement perméable.

Si on trouve dans le vagin ou dans le col un cotylédon placentaire décollé et expulsé de la cavité corporéale, il faudra se borner à l’enlever et se garder de pénétrer inutilement dans l’utérus.

Si l’exploration intra-utérine ayant été jugée utile et facilement réalisable, le doigt explorateur trouve un cotylédon décollé, il sera très simple de le cueillir. A cette manoeuvre devra se borner l’intervention intrautérine.

Si le doigt explorateur reconnaît l’existence d’une saillie pouvant correspondre à un cotylédon adhérent, il faut se garder de vouloir curer, écouvillonner ou curetter l’utérus, sous peine de voir s’aggraver rapidement une situation déjà sérieuse par elle-même. Il faut

opter délibérément pour une hystérectomie d’emblée sans curettage préalable.

S’il n’y a rien dans la cavité utérine, le plus sage est de laisser la malade en observation, et si la poussée fébrile qui suit l’exploration ne s’apaise pas dans les quarante-huit heures, ou si une nouvelle hémorragie se produit, le mieux est de pratiquer une hystérectomie d’emblée.

L’hystérectomie par voie abdominale avec contrôle des pédicules veineux, nous paraît, en règle générale, la technique la meilleure, la réalisation technique de l’hystérectomie vaginale après l’accouchement à terme n’étant pas toujours très aisée.

Tels sont les principes généraux qui dirigent actuellement notre conduite. Ils peuvent se résumer en une formule très simple :

Suivant les circonstances cliniques, nous optons entre le traitement médical en nous abstenant de tout curage ou curettage , — ou Vhystérectomie d'emblée sans curettage préalable.